摘 要：探討降鈣素原（PCT），血小板計(jì)數(shù)（PLT），白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）對(duì)早期血流感染是否存在預(yù)測(cè)價(jià)值。通過(guò)回顧性病歷分析2017年7月—2019年7月甘肅省人民醫(yī)院ICU169例行血培養(yǎng)患者的資料，比較血培養(yǎng)陽(yáng)性組和陰性組，以及血培養(yǎng)陽(yáng)性亞組間血清PCT、PLT計(jì)數(shù)，WBC計(jì)數(shù)水平的差異，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)和比較上述指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。PCT水平血培養(yǎng)陽(yáng)性組明顯高于陰性組，革蘭氏陰性組（G-組）明顯高于革蘭氏陽(yáng)性組（G+組），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），PLT水平血培養(yǎng)陽(yáng)性組明顯低于陰性組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但G+組和G-組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WBC在血培養(yǎng)陽(yáng)性組和陰性組水平均升高，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCT、PLT和WBC預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性的受試者工作特征（ROC）曲線下面積分別為0.779（Plt;0.05）、0.60（Plt;0.05）和0.24（Plt;0.05）。其中PCT預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性臨界值為0.065 ng/L，敏感度為74.3％，特異度為86.3％；PLT預(yù)測(cè)的臨界值為108.5×109/L，敏感度為72.6％，特異度為44.6%；WBC預(yù)測(cè)的臨界值為4.65×104/L，敏感度為100％，特異度為0；PCT和PLT計(jì)數(shù)在患者血流感染早期預(yù)判方面有價(jià)值。

關(guān)鍵詞：降鈣素原；血小板計(jì)數(shù)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)；血流感染

中圖分類(lèi)號(hào)：R183.9

基金項(xiàng)目：2019年度甘肅省人民醫(yī)院院內(nèi)科研基金項(xiàng)目“血小板計(jì)數(shù)、降鈣素原檢測(cè)聯(lián)合血培養(yǎng)對(duì)早期血流感染診斷價(jià)值的研究”（2019-319）。

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是指從存在全身感染征象患者的靜脈血中培養(yǎng)出致病微生物（細(xì)菌、真菌及病毒等），會(huì)危及到生命的全身性感染疾病[1]?；颊咭坏┭鞲腥景l(fā)生，住院時(shí)間和住院費(fèi)用則顯著增加，死亡率同樣顯著升高[2]。在ICU病房，相比醫(yī)院其他科室，各種侵襲性操作多，患者危重，且大多免疫功能低下，混合感染復(fù)雜，血流感染的發(fā)生率比其他科室更高[3]，可見(jiàn)血流感染是ICU患者死亡的重要原因之一。血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)，不過(guò)有培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低等弊病。因此臨床亟需一些可以早期、快捷、敏感的診斷標(biāo)志物預(yù)測(cè)血流感染，從而指導(dǎo)臨床，提高救治率。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)血流感染的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)主要集中在白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，但預(yù)測(cè)結(jié)果相關(guān)報(bào)道差異較大。文章通過(guò)病歷資料回顧性研究探討在ICU病房降鈣素原、血小板計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否對(duì)早期血流感染有預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析方法。收集2017年9月—2019年9月甘肅省人民醫(yī)院ICU可疑血流感染并進(jìn)行血培養(yǎng)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱（體溫≥38.0 ℃）；（2）在發(fā)熱24 h內(nèi)完成血培養(yǎng)送檢和PCT、血常規(guī)檢測(cè)；（3）血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告的病原菌僅有1種或沒(méi)有；（4）每位患者資料記錄1次，患者入院后多次行血培養(yǎng)陽(yáng)性且病原菌為1種，采用第一次血培養(yǎng)時(shí)PCT、血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有血液病、腫瘤或風(fēng)濕免疫性疾病等基礎(chǔ)病的患者；（2）血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告的病原菌存在多種；（3）患者在入院48 h內(nèi)突發(fā)死亡，死亡原因不能用感染原因解釋的患者。本研究共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者169例，男性97例，女性72例，年齡 3～84歲，平均年齡（58.18±15.55）歲。其中95例血培養(yǎng)陰性患者為對(duì)照組，74例血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性為觀察組，觀察組中包含革蘭氏陰性菌61例，革蘭氏陽(yáng)性菌13例。

1.2 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和儀器設(shè)備

患者數(shù)據(jù)均調(diào)用患者在發(fā)熱24 h內(nèi)完成血培養(yǎng)結(jié)果和PCT、血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果。血培養(yǎng)采取雙瓶送檢，血培養(yǎng)應(yīng)用BACTECTMFX血培養(yǎng)儀（法國(guó)生物梅里埃公司）檢測(cè)；PCT指標(biāo)采用COBASe411全自動(dòng)免疫熒光分析儀進(jìn)行檢測(cè)；PLT指標(biāo)采用SYSMEX XN2000自動(dòng)血液分析儀（SysmeX，Japan）檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組均數(shù)采用單因素方差分析，以Plt;0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作曲線（ROC），分析各指標(biāo)的鑒別診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 觀察組不同病原菌亞組和對(duì)照組指標(biāo)比較

通過(guò)對(duì)各指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，PCT水平觀察組明顯高于對(duì)照組，G-組明顯高于G+組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），PLT水平對(duì)照組明顯低于觀察組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但G+組和G-組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WBC在對(duì)照組和觀察組水平均升高，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 PCT、PLT和WBC對(duì)血流感染BSI的診斷價(jià)值

繪制受試者工作特征（ROC）曲線得出PCT、PLT和 WBC對(duì)血流感染診斷AUC、cutoff值、敏感性和特異性。PCT、PLT和 WBC預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性的ROC曲線下面積分別為0.779（Plt;0.001）、0.60（Plt;0.001）和0.24（Plt;0.05）見(jiàn)圖1。其中PCT預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性臨界值為0.065 ng／L，敏感度為74.3％，特異度為86.3％；PLT預(yù)測(cè)的臨界值為108.5×109/L，敏感度為72.6％，特異度為44.6%；WBC預(yù)測(cè)的臨界值為4.65×104/L，敏感度為100％，特異度為0，見(jiàn)表2。

3 討論

血流感染是臨床危急重癥，一旦確診，死亡率高，治療成本高。血流感染常見(jiàn)于高齡、使用免疫抑制劑治療或者合并腎病、糖尿病等多種慢性基礎(chǔ)疾病需要長(zhǎng)期住院的患者以及入院治療期間曾多次接受有創(chuàng)操作的患者[4]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道血流感染的致死率可高達(dá)20%～30%，在所有年齡層中超過(guò)65歲的老年人的死亡率更高，可超過(guò)50%[5-6] 。血培養(yǎng)是血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院2012年全院送檢血培養(yǎng)標(biāo)本4 831份，血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本僅為424份，占比8．8％[7]。雖然醫(yī)療技術(shù)在進(jìn)步，但因老齡化患者和使用免疫抑制治療的患者不斷增多，血流感染的一些癥狀越來(lái)越不典型。如果臨床中單純依靠臨床癥狀和血培養(yǎng)結(jié)果，不借助其他指標(biāo)，提前預(yù)判和干預(yù)，會(huì)失去最佳治療時(shí)機(jī)。往往在血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)之前，患者通常出現(xiàn)一系列高致死率的臨床表現(xiàn)，如膿毒癥休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，以及多器官功能衰竭[8]，若能早期預(yù)測(cè)，提前干預(yù)治療將能大幅改善患者預(yù)后。因此，從20世紀(jì)開(kāi)始許多臨床一線工作者希望借助一些血流感染的炎癥標(biāo)志物來(lái)早期預(yù)測(cè)血流感染，目前大量文獻(xiàn)報(bào)道和理論探討的指標(biāo)主要集中在傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、Ｃ反應(yīng)蛋白（CPR）[9]，以及近幾年熱點(diǎn)的降鈣素原（PCT）、白介素６（IL-６）等。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，降鈣素原PCT及血小板計(jì)數(shù)PLT具備早期預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性的能力，PCT效果優(yōu)于PLT，其中PCT預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性臨界值為0.065 ng/L，敏感度為74.3％，特異度為86.3％；PLT預(yù)測(cè)的臨界值為108.5×109/L，敏感度為72.6％，特異度為44.6%；WBC則不能早期預(yù)測(cè)血流感染。這與王耀輝等[10]、溫曉崢和蘇惠婷[11]臨床試驗(yàn)研究結(jié)果一致。PCT是降鈣素的前肽，無(wú)激素活性，不受體內(nèi)激素水平影響，半衰期為25～30 h，PCT在健康人血清中不能被檢測(cè)到，但當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，PCT被迅速釋放至血液中，致血清 PCT 水平明顯升高[12]。PCT是敏感的感染標(biāo)志物，其不受病毒感染和非感染性炎癥反應(yīng)的影響[13]。本研究顯示，通過(guò)PCT水平檢測(cè)，G-菌的預(yù)測(cè)明顯高于G+菌。這與國(guó)內(nèi)外的一些報(bào)道結(jié)果一致[14-15]，表明PCT是目前臨床常用且參考意義較大的，可在一定程度上辨別G+或G-菌感染的重要細(xì)菌感染生物標(biāo)志物。這可能與革蘭陰性菌感染可明顯增加腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等促炎癥因子的釋放，最終導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)放大有關(guān)[16]。血小板具有識(shí)別微生物，分泌相關(guān)免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)[17]，與細(xì)菌相互作用從而殺滅細(xì)菌的作用。細(xì)菌感染發(fā)生時(shí)，血小板表面的相關(guān)受體如補(bǔ)體受體、糖蛋白等通過(guò)與細(xì)菌表面蛋白以及纖維蛋白原、纖連蛋白等直接結(jié)合或間接結(jié)合的方式參與，激活血小板釋放炎癥因子，參與宿主抗菌防御及炎癥的發(fā)展和擴(kuò)散[18]。血流感染時(shí)血小板計(jì)數(shù)下降，可能與血流感染時(shí)血小板被激活，參與黏附到受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞上；另外細(xì)菌毒素抑制骨髓造血功能使血小板生成減少有關(guān)[19]。Vandijck和Cohen[20]的研究中發(fā)現(xiàn)血小板減少可預(yù)測(cè)血流感染，且血小板減少的程度與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)。徐立娜等[21]研究結(jié)果表明血小板水平可預(yù)測(cè)血流感染，但在G-組和G+組血流感染患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。研究表明約90％以上的血流感染是由細(xì)菌所致[22]，因此采用PCT和血小板計(jì)數(shù)作為血流感染的診斷依據(jù)更符合臨床實(shí)際?；颊叱霈F(xiàn)任何部位的感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均表現(xiàn)為升高，很多非感染原因也可以造成白細(xì)胞升高，例如應(yīng)激反應(yīng)或使用激素類(lèi)藥物等。由此可見(jiàn)影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的因素很多，甚至在一些免疫抑制的患者中，早期感染時(shí)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)表現(xiàn)為降低，因此影響其敏感度和特異度。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明WBC預(yù)測(cè)的臨界值為4.65×104/L，敏感度為100％，特異度為0，可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)志感染敏感性很強(qiáng)，特異度很差，故不能作為血流感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究存在一些不足之處，作為回顧性研究，存在信息缺失。另外患者全部來(lái)自ICU，相對(duì)樣本量少。ICU患者普遍年齡偏大、癥狀偏重，在轉(zhuǎn)入ICU之前，患者大多存在抗生素暴露史，可能會(huì)影響血培養(yǎng)結(jié)果，最終導(dǎo)致樣本量或陽(yáng)性結(jié)果減少。樣本中未查到有真菌或病毒導(dǎo)致的血流感染記錄，還有檢測(cè)指標(biāo)過(guò)少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定偏倚。未來(lái)期待大樣本前瞻性研究來(lái)檢測(cè)上述指標(biāo)的可靠性。

綜上所述，降鈣素原和血小板計(jì)數(shù)有助于血流感染的早期臨床預(yù)測(cè)，二者的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并且降鈣素原可在一定程度上辨別G+或G-菌感染。

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