劉文璇，丁慶美，王 建，楊艷麗，王 琦，閆英琪，張曉麗*

（1.濱州醫(yī)學院護理學院，山東 煙臺 264199；2.煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264003；3.山東中醫(yī)藥高等?？茖W校，山東 煙臺 264199）

工作場所暴力指工作人員在工作場所遭受辱罵、威脅或襲擊等，對其安全、幸福和健康造成明確或潛在危害的行為[1]。目前惡性傷醫(yī)事件仍是公共衛(wèi)生事業(yè)中的巨大隱患。據(jù)統(tǒng)計，67.04%的護士遭受過工作場所暴力[2]，其中兒科醫(yī)務人員所占比例高達83.80%[3]。護士，特別是兒科護士，作為與患者聯(lián)系最密切、承受巨大工作壓力的特殊群體，在醫(yī)療不良事件、護患沖突、領導行為、家屬訴求等反芻誘因作用下，存在著巨大的心理壓力和消極情緒[4]。反芻性沉思是指個體遭受創(chuàng)傷性事件后的一種認知過程，包含侵入性和目的性反芻性沉思兩個維度[5]，前者是指被動關注暴力事件，反復回想和思考所經(jīng)歷的不愉快事件，后者是指當事人積極尋求解決辦法，為不愉快事件尋找一種合理解釋。2012 年，中國學者董超群[6]將“Rumination”譯為“反芻性沉思”，這不僅能夠體現(xiàn)反復性思維的特點，還能夠將個體對創(chuàng)傷性事件深入思考的態(tài)度進行反映。自該概念被提出，關于反芻性沉思的研究大部分局限于遭遇重大創(chuàng)傷后患者的思維應對，對于護士的相關研究甚少。因此，本研究通過對山東省多家綜合醫(yī)院的兒科護士進行調查，分析工作場所暴力在兒科護士群體的發(fā)生現(xiàn)狀及反芻性沉思水平，明確與其發(fā)生相關的影響因素，為護理管理者針對護理人員的認知行為實施有效干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年2 月選取山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院、濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院等10 家三級甲等醫(yī)院691 名兒科護士作為研究對象。納入標準：（1）所屬科室為兒科科室，并從事兒科護理工作1 年以上；（2）知情同意。排除標準：（1）已不在臨床工作；（2）在兒科但不從事一線護理工作的配藥人員等其他護理工作者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具（1）基本資料調查問卷。包括性別、年齡、婚姻狀況、從事兒科工作年限等。

（2）醫(yī)院工作場所暴力問卷。采用楊筱多2008 年改編的醫(yī)院WPV 調查問卷修訂版[7]，問卷分為4 部分，共30 個條目。第一部分包括4 個條目，旨在統(tǒng)計各類型醫(yī)院工作場所暴力的發(fā)生率，包含語言攻擊、威脅、軀體攻擊、性騷擾4 個類型；第二部分包括10 個條目，旨在收集對所遭遇暴力事件的細節(jié)描述，如事件發(fā)生的時間、地點、施暴者特征等；第三部分包括9 個條目，旨在了解醫(yī)務工作者對醫(yī)院暴力事件的認知態(tài)度和應對方式；第四部分包括7 個條目，旨在了解醫(yī)院對暴力事件的預防及處理措施。各類型暴力事件只要遭受1 次則認為該護士為醫(yī)院工作場所暴力受害者，若沒有遭受過，則問卷中第二部分不需填寫。

（3）簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷（Chinese Event-Related Rumination Inventory，C-ERRI）是由鞏樹梅[8]等漢化修訂，用于調查遭受工作場所暴力的兒科護士反芻性沉思水平及認知狀況。問卷共2 個維度20 個條目，侵入性反芻性沉思10個條目，目的性反芻性沉思10 個條目?？偭勘砗头志S度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.92、0.93 和0.87。量表使用Likert 4級評分法，得分由“從不”到“經(jīng)?！庇?～3 分，總分60 分，得分與水平呈正相關關系。侵入性反芻性沉思維度得分越高，說明個體受到侵入思維的影響，對遭遇事件反復回憶，陷入心理誤區(qū)，導致自身持續(xù)痛苦；目的性反芻性沉思維度得分越高，說明個體受到目的思維的影響，積極找尋解決問題的方法及進行心理調適，利于個人成長。

1.2.2 調查方法 向調查對象解釋清楚問卷調查目的的情況下，本著自愿的原則，在其簽署知情同意書后發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷691 份，回收問卷691 份，剔除無效問卷77 份，有效問卷614 份，問卷有效率為88.86%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 24 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)、率表示，兩組比較采用t 檢驗，使用多重線性回歸進行分析，所有檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兒科護士遭受各類型暴力的發(fā)生率

614 名兒科護士中，遭受語言攻擊的暴力類型發(fā)生率最高（53.42%），其中121 名（19.71%）兒科護士遭受過3 次以上語言攻擊；遭受過威脅的有179 人（29.15%）；遭受過軀體攻擊的有58 人（9.45%）；遭受過性騷擾的有14 人（2.28%），見表1。

表1 兒科護士遭受各類型暴力的發(fā)生率（n=614）Table 1 Incidence of various types of violence against pediatric nurses（n=614）

2.2 遭受各類型工作場所暴力兒科護士的反芻性沉思水平

2.2.1 是否遭受語言攻擊的兒科護士反芻性沉思情況 遭受過語言攻擊的兒科護士反芻性沉思問卷總分及各維度得分均明顯高于未遭受者（P＜0.01），見表2。

表2 兒科護士是否遭受語言攻擊的反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 2 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were attacked by language（±s）

表2 兒科護士是否遭受語言攻擊的反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 2 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were attacked by language（±s）

t P反芻性沉思總分侵入性反芻性沉思目的性反芻性沉思無（n=286）16.90±15.56 8.00±8.06 8.90±8.20有（n=328）21.20±14.52 10.33±7.65 10.87±7.67-3.545-3.676-3.079 0.000 0.000 0.002

2.2.2 是否遭受威脅的兒科護士反芻性沉思情況 遭受過威脅的兒科護士反芻性沉思問卷總分及各維度得分均明顯高于未遭受者（P＜0.01），見表3。

表3 兒科護士是否遭受威脅的反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 3 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses are threatened（±s）

表3 兒科護士是否遭受威脅的反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 3 Comparison of the scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses are threatened（±s）

t P反芻性沉思總分侵入性反芻性沉思目的性反芻性沉思無（n=435）17.38±14.91 8.27±7.73 9.10±7.91有（n=179）23.63±14.87 11.61±7.90 12.02±7.77-4.724-4.827-4.168 0.000 0.000 0.000

2.2.3 是否遭受軀體攻擊的兒科護士反芻性沉思情況 遭受過軀體攻擊的兒科護士反芻性沉思問卷總分及各維度得分均明顯高于未遭受者（P＜0.01），見表4。

表4 兒科護士是否遭受軀體攻擊的反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 4 Comparison of rumination rumination questionnaire scores of pediatric nurses suffering from physical aggression（±s）

表4 兒科護士是否遭受軀體攻擊的反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 4 Comparison of rumination rumination questionnaire scores of pediatric nurses suffering from physical aggression（±s）

t P反芻性沉思總分侵入性反芻性沉思目的性反芻性沉思無（n=556）18.57±15.18 8.91±7.92 9.66±8.00有（n=58）25.24±13.56 12.48±7.18 12.76±7.22-3.216-3.297-2.832 0.000 0.000 0.005

2.2.4 是否遭受性騷擾的兒科護士反芻性沉思情況 遭受過性騷擾的兒科護士反芻性沉思問卷總分及各維度得分均明顯高于未遭受者（P＜0.01），見表5。

表5 兒科護士是否遭受性騷擾反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 5 Comparison of scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were sexually harassed（±s）

表5 兒科護士是否遭受性騷擾反芻性沉思問卷得分比較（±s）Table 5 Comparison of scores of rumination questionnaire on whether pediatric nurses were sexually harassed（±s）

有（n=14）32.50±15.85 16.64±7.37 15.86±8.60無（n=600）18.89±15.01 9.07±7.86 9.81±7.92 t P反芻性沉思總分侵入性反芻性沉思目的性反芻性沉思-3.350-3.568-2.818 0.001 0.000 0.005

2.3 兒科護士一般資料的單因素分析

兒科護士侵入性反芻性沉思得分在性別、年齡、職稱、平均每天接觸患者時間、性格、自感健康狀況上的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兒科護士目的性反芻性沉思得分在政治面貌、職稱、平均每天接觸患者時間、性格、家人關心程度上的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兒科護士反芻性沉思水平的單因素分析（±s，分）Table 6 Single factor analysis of rumination level of pediatric nurses（±s，score)

表6 兒科護士反芻性沉思水平的單因素分析（±s，分）Table 6 Single factor analysis of rumination level of pediatric nurses（±s，score)

侵入性反芻性沉思項目人數(shù)（n）目的性反芻性沉思得分10.00±0.00 9.24±7.95 8.90±8.61 9.42±7.41 10.20±7.40 8.33±6.31 7.99±7.69 9.57±7.95 12.33±8.23 9.10±8.42 9.26±7.87 8.42±8.31 9.21±8.47 9.57±7.18 10.28±8.09 0.00±0.00 8.54±6.80 9.43±8.11 6.75±6.34 9.46±8.59 8.92±6.88 10.00±8.82 9.05±6.40 8.75±8.46 9.49±8.29 8.55±8.14 9.53±7.65 10.90±7.72 15.50±7.78 7.37±8.31 9.06±7.52 10.68±8.01 11.33±6.52 7.65±8.48 8.94±7.33 10.57±8.15 11.23±7.37 7.72±8.46 7.51±6.48 10.73±8.24 10.25±8.32 14.72±7.68 t/F P t/F P性別男女4 7.1460.008 1.282 2.3710.069得分12.25±4.50 9.94±7.99 9.97±8.58 9.71±7.50 11.83±7.60 7.50±6.19 9.26±8.30 10.11±7.86 12.44±8.57 10.36±8.92 9.91±7.88 10.15±8.82 9.67±8.29 9.95±7.11 12.50±9.88 4.00±0.00 10.19±8.11 9.97±7.98 8.08±7.33 9.67±8.25 10.21±7.43 12.21±10.66 8.98±6.64 9.64±8.19 10.45±8.37 9.61±8.33 10.14±7.73 10.56±7.39 15.00±7.07 9.40±8.69 9.80±7.58 10.48±8.01 11.33±8.25 9.60±8.57 9.53±7.67 10.70±8.03 10.73±7.29 9.15±8.89 8.93±7.32 11.00±7.98 9.81±8.02 13.33±7.53 0.258年齡（歲）3.4940.015婚姻狀況0.0940.910 0.9620.383政治面貌0.543 3.0870.027 20～30＞30～40＞40～50＞50～60未婚已婚離異中共黨員群眾護士護師主管護師副主任護師及以上中專大專本科研究生及以上＞75%30%～75%＜30%內向外向內向和外向混合型非常關心比較關心一般不太關心非常關心比較關心一般不太關心非常關心比較關心一般不太關心很健康較健康一般較差很差610 260 302 46 6 141 464 9 59 555 110 236 250 18 1 81 520 12 344 256 14 143 118 353 291 249 72 2 134 273 198 9 141 259 184 30 102 199 223 72 18 0.461 4.4570.035職稱6.0620.000最后學歷2.0030.112 0.5970.617平均每天接觸患者時間性格7.6190.001 4.6380.010 7.3350.001 4.3030.014家人關心程度1.2220.305 2.6690.047同事關心程度1.2860.278 2.0200.110領導關心程度1.8200.142 1.2310.298自感健康狀況3.7070.005 1.8750.113

2.4 多重線性回歸分析

分別以侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思為因變量，將單因素分析中與因變量有統(tǒng)計學意義的最具典型的4 個自變量，即語言攻擊、威脅、軀體攻擊、性騷擾納入回歸方程中分析。結果顯示，語言攻擊和性騷擾是侵入性反芻性沉思的影響因素（P＜0.05），模型R2=0.060，F(xiàn)=7.768，P＜0.01；在目的性反芻性沉思得分方程中，性騷擾是目的性反芻性沉思得分的影響因素（P＜0.05），目的性反芻性沉思回歸模型的R2=0.039，R2=4.923，P＜0.01，見表7。

表7 兒科護士反芻性沉思問卷得分的線性回歸分析Table 7 Linear regression analysis of rumination questionnaire scores of pediatric nurses

3 討論

3.1 醫(yī)院工作場所暴力在兒科護士群體發(fā)生率高

本研究結果顯示，山東省10 家三甲醫(yī)院614 名兒科護士中，有53.42%的兒科護士遭受過語言攻擊，29.15%的遭受過威脅，9.45%的遭受過軀體攻擊，2.28%的遭受過性騷擾，與潘繼紅[9]對廣東省52 所醫(yī)院兒科護士的調查結果大致相同。工作場所暴力在兒科護士中發(fā)生率高，可能與兒童疾病的發(fā)病特點、獨生子女的家庭性質、家屬知識缺乏、家屬對診療效果及速度期望值過高等因素有關[10]。

3.2 遭受不同類型暴力的兒科護士反芻性沉思水平不高

調查結果顯示，兒科護士反芻性沉思水平各維度得分相對持平，遭受過性騷擾的護士的反芻性沉思問卷總分及各維度得分均顯著高于其他暴力類型的相應得分；與袁芬芬等[11]的研究結果相比，本研究結果的兒科護士遭受各類型暴力的侵入性反芻性沉思得分均高于前者，除遭遇性騷擾的目的性反芻性沉思得分低于前者外，其余類型暴力的目的性反芻性沉思均高于前者，但反芻性沉思的總體水平不高。分析原因，一方面，兒科護士在遭受工作場所暴力后侵入性反芻性沉思水平偏低，說明兒科護士在遇到暴力事件后認知處于相對積極的狀態(tài)，有利于其健康心理狀態(tài)的恢復；另一方面，兒科護士在遭受工作場所暴力后目的性反芻性沉思水平不高，說明兒科護士在遭受暴力事件后針對問題本身的積極思考不足，嚴重者還會影響到日常生活及工作安全。林曉等[12]研究表明頻繁遭受語言攻擊的護士，自我調適能力和身心主觀能動性都會下降，與此同時，事件發(fā)生后護士產(chǎn)生的不良情緒又會降低其理性分析的能力，進而陷入惡性循環(huán)。此外，當語言攻擊的發(fā)生次數(shù)超過一定上限，護士從心理上習慣此種事態(tài)，甚至認為語言攻擊是兒科工作中不可避免的部分，不再進行積極思考以應對語言暴力。因此，提高兒科護士目的性反芻性沉思水平是管理者重點關注的領域，管理者應著重關注遭受工作場所暴力的兒科護士的心理狀態(tài)，對其在事件發(fā)生后進行有目的的積極的心理暗示和引導，提供個性化干預措施，幫助其盡快恢復積極心理狀態(tài)，減少暴力事件對其產(chǎn)生的負面影響。同時，管理者還應對未遭受工作場所暴力的護士進行提前干預，以期在事件發(fā)生后能夠快速反應，正確應對事件產(chǎn)生的不良影響，使兒科護士能夠通過有效心理調適以及正確途徑發(fā)泄后盡快消除暴力事件對其產(chǎn)生的不良影響，更好地投入工作和生活中。

3.3 遭受工作場所暴力事件的兒科護士反芻性沉思水平受年齡、政治面貌、職稱、平均每天接觸患者時間、性格、自感健康狀況等因素影響

3.3.1 年齡 研究顯示，＞40～50 歲年齡段兒科護士反芻性沉思水平最高，＞50～60 歲年齡段兒科護士反芻性沉思水平最低。除＞50～60 歲年齡段護士目的性反芻性沉思水平低于侵入性反芻性沉思水平外，其余年齡組的目的性反芻性沉思水平均高于侵入性反芻性沉思水平。其原因是＞50～60 歲的兒科護士工作年限較長，對于工作場所暴力的態(tài)度及解決辦法相較于其他年齡段的護士更加成熟，并且由于工作年限長、臨床經(jīng)驗豐富以及工作重復性的飽和，使其在面對一些事情的時候表現(xiàn)的情緒并不易辨，因此其侵入性反芻性沉思水平以及目的性反芻性沉思水平均處于較低水平。大部分兒科護士的目的性反芻性沉思水平均高于侵入性反芻性沉思水平，說明當代兒科護士在對工作場所暴力事件的理解及處理能力較強，并且有目的地引導自己從暴力事件中走出來。另外，護理管理者更應該給予＞40～50 歲年齡段兒科護士更高的關注，該年齡段承擔著個人臨床工作、照顧子女和老人等任務，工作負荷重、壓力大，對于事物的看法容易產(chǎn)生極端態(tài)度，因此管理者應該給予其溝通、表達機會，安排心理調適講座等，引導其降低侵入性反芻性沉思水平，提高目的性反芻性沉思水平，達到身體和心理的健康狀態(tài)。

3.3.2 政治面貌 研究發(fā)現(xiàn)中共黨員的目的性反芻性沉思水平明顯高于群眾，說明黨性覺悟有利于個人更好更快地引導自己從暴力事件中脫離。因此，護理管理者應該提供更多的黨員與群眾溝通交流的機會，也可以在分組合作時調整黨員與群眾的配比，使得人員分配都處于最優(yōu)狀態(tài)，不僅有利于團隊發(fā)展，更有利于個人成長。

3.3.3 職稱 研究結果表明各職稱人員目的性反芻性沉思水平明顯高于侵入性反芻性沉思水平，說明現(xiàn)代護士對工作調適有更積極的辦法。此外，職稱越高的護士反芻性沉思水平越高，副主任護師及以上職稱的護士目的性反芻性沉思水平處于最高水平，說明在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，職稱高的兒科護士因為更熟悉兒科的工作性質與環(huán)境，因而能積極思考解決問題的方式。護理管理者可以定期舉辦心理講座、案例分享等活動，鼓勵職稱高的兒科護士分享自己的應對方法，給職稱低的護士以鼓勵和啟迪。

3.3.4 平均每天接觸患者時間 研究結果顯示，兒科護士平均每天接觸患者時間與其遭受工作場所暴力后的目的性反芻性沉思呈負相關關系，接觸患者時間越少，其反芻性沉思水平越高，且目的性反芻性沉思水平上升更加明顯。因此，護理管理者可以實行彈性排班制等排班方式，在可控范圍內減少護士日均護理患者的時間，在降低暴力事件發(fā)生率的同時提高護士的幸福感，從而使護士在應對暴力事件時能夠更快地從創(chuàng)傷事件中脫離并對事件有更合理的認知。

3.3.5 性格 研究結果表明內向型性格的兒科護士目的性反芻性水平最低，內向型性格的護士心理調適能力較弱，在日常工作中內外向混合型的最高。護理管理者應該給予其更多關注，鼓勵其更多地傾訴和表達自己的情緒，擁有更好的工作體驗和心理狀態(tài)。組織開展多種的科室內外活動，注意觀察兒科護士的性格，并對其進行個性化引導和鼓勵。

3.3.6 自感健康狀況 研究發(fā)現(xiàn)自感健康狀況越差，其侵入性反芻性沉思水平越高，這說明兒科護士的健康認知與其心理認知呈顯著正相關關系。護理管理者在關注兒科護士心理認知狀態(tài)的同時不可忽視其生理狀態(tài)，醫(yī)院也應更多地為護士群體提供健康體檢的機會以及保健的有利條件，以期提高兒科護士的身心健康水平，更好地應對工作中的問題。

綜上所述，提高兒科護士目的性反芻性沉思水平是管理者重點關注的領域，護理管理者在識別其反芻性沉思類型的同時，對護士進行個體化的認知心理干預，引導其構建暴力事件的意義，如自我暗示、轉移注意力等方式促進其身心狀態(tài)的恢復[13]。管理者應關注遭受工作場所暴力的兒科護士的心理狀態(tài)，對其在事件發(fā)生后進行有目的的積極的心理暗示和引導，提供個性化干預措施，幫助其盡快恢復積極心理狀態(tài)，減少暴力事件對其產(chǎn)生的負面影響。與此同時，不可忽視兒科護士的生理健康。此外，管理者還應對未遭受工作場所暴力的護士進行提前干預，以期在事件發(fā)生后能夠快速反應，正確應對事件產(chǎn)生的不良影響，使兒科護士通過有效心理調適以及正確途徑發(fā)泄后盡快消除暴力事件對其產(chǎn)生的不良影響，更好地投入工作和生活中。

4 結論

山東省綜合醫(yī)院遭受過工作場所暴力的兒科護士比例高，其中以遭受語言攻擊的暴力類型最為顯著。雖然遭受過工作場所暴力的兒科護士目的性反芻性沉思水平略高于侵入性反芻性沉思水平，但兩者的得分均處于較低水平。因此，管理者應針對工作場所暴力的潛在危險因素提出針對性保護措施并實施；針對事件和護士本身提出個性化干預措施并進行有效的認知心理干預，以期提高兒科護士的目的性反芻性沉思水平，降低其侵入性反芻性沉思水平，促進兒科護士心理健康發(fā)展。