孟曉紅，李國正

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473061）

外科護理是高職護理專業(yè)的核心課程，是基礎醫(yī)學理論和臨床護理有機結(jié)合的橋梁。外科護理章節(jié)內(nèi)容較多，涉及臨床內(nèi)容較多，而傳統(tǒng)課堂教學多以講授為主，存在學生課前不預習、缺乏主動思考環(huán)節(jié)，課堂上被動聽講，主動獲得感不足，實訓課時缺乏臨床場景，面對模型進行機械而枯燥的操作，致使學生出現(xiàn)動手能力、臨床思維能力及理論聯(lián)系實際能力相對薄弱的問題[1]。因此有必要提高學生的學習主動性及課堂效果，進一步培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實踐能力。以臨床病例為基礎教學法（CBL）是以案例為線索、學生為主體，兼顧臨床操作能力培養(yǎng)和基礎理論知識學習的一種教學模式[2]。CDIO 教育理念由麻省理工學院和瑞典皇家工學院等4 所大學研究提出的，該理論的核心是培養(yǎng)學生的綜合能力[3]。該模式從構思（Conceive）、設計（Design）、實施（Implement）和運作（Operate）4 個環(huán)節(jié)設計教學過程，以體現(xiàn)“做中學”原則和“基于項目的教育和學習”的特點[4]。本研究結(jié)合CDIO 教育理念及CBL 模式設計高職外科護理案例式項目教學法，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取我校護理專業(yè)2018 級兩個班106 名?？粕鸀閷φ战M，其中男13 人、女93 人；年齡18～21 歲，平均年齡（19.70±2.03）歲。2019 級兩個班110 名?？粕鸀橛^察組，其中男14 人、女96 人；年齡19～23 歲，平均年齡（20.10±1.92）歲。兩組學生均為普通護理專業(yè)二年級專科生，在年齡、性別分布、大學一年級綜合成績等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

護理專業(yè)?？粕诙昙壣蠈W期開展外科護理教學，本學期共56 學時，含理論40 學時，實訓16 學時。對照組采用常規(guī)教學模式：按章節(jié)順序授課，理論課上講授新課、歸納總結(jié)、課堂反饋、布置作業(yè)、練習鞏固，直至上完全部理論課時；實訓課上教師先進行現(xiàn)場示教，然后學生分組練習，教師巡回指導，針對優(yōu)缺點歸納總結(jié)，最后隨堂考核。

觀察組采用基于CDIO 教育理念的CBL 模式教學，具體如下。

1.2.1 任務構思（Conceive） 由醫(yī)院臨床護理教師與學校教師共同設計課程項目，選取章節(jié)內(nèi)容所包含的臨床案例，制作成相關章節(jié)的案例資源包。相關章節(jié)授課之前，先將該章節(jié)的臨床案例及資源包通過學習平臺發(fā)給學生。學生以小組為單位根據(jù)案例要求進行預習、小組討論，完成案例任務構思。本階段以臨床真實案例為引領，增加案例的挑戰(zhàn)性和真實性，以生活中的常見現(xiàn)象切入，增加代入感，激發(fā)學生的學習興趣。案例資源包的呈現(xiàn)方式多元化，以提高學生的多感官、多方位參與度。問題的設計能呈現(xiàn)項目化及臨床工作過程，注重知識點之間的聯(lián)系，能夠引導學生構思解決問題的初步方案。

1.2.2 設計CBL 學習環(huán)境（Design） 學生根據(jù)任務構思，進行資料的需求分析，收集任務相關資料，完成任務設計方案。如理論課堂有“闌尾炎如何確診？哪些疾病的臨床表現(xiàn)會影響該疾病的確診？”等3～4 個問題。實訓課堂有“急性闌尾炎怎樣護理？”等2～3 個問題。設計方案中應包括案例中問題的呈現(xiàn)內(nèi)容、表現(xiàn)形式，成員分工，是否符合臨床等，然后進行課下演練，驗證方案的可行性。教師進行由淺入深的啟發(fā)式教學設計，合理安排教學時長，結(jié)合信息化網(wǎng)絡教學資源，適當進行教學做一體化教學，降低課程的學習難度，激發(fā)學生的學習動機。如“闌尾炎病人的護理”課前有臨床案例的導入，課中有重難點的動畫視頻、虛擬仿真項目，課后臨床場景的真實模擬，教學設計新穎，方式靈活多樣，可吸引學生注意力。

1.2.3 實施CBL 教學（Implement） 以“闌尾炎病人的護理”為例，具體步驟如下：（1）導入病例，交互教學。上理論課時教師在多媒體上引入該節(jié)病例，學生根據(jù)各組之前的構思及設計進行小組匯報，小組匯報考查學生如何引入并展現(xiàn)該病的護理評估、護理診斷、護理計劃及護理實施。學生會采用自制幻燈片，多人分工講解的方式進行，有的學生還會插入視頻，拓展資源，引入發(fā)生在自己身邊的真實故事等。各種方式展示本組學生對問題的理解、構思設計的過程和優(yōu)點，展現(xiàn)出了學生豐富的創(chuàng)造力。學生匯報完之后教師進行點評并針對有分歧的問題進行頭腦風暴，大家各抒己見，氣氛熱烈；教師再針對本節(jié)課的重難點如麥氏點的位置、麥氏點的觸診方法等引入視頻動畫、虛擬仿真等網(wǎng)絡平臺資源進行層層剖析，以加深學生印象。

（2）模擬病例，情景教學。上實訓課時學生明確各自的分工，小組協(xié)作，分別扮演角色，根據(jù)病例創(chuàng)設情景，尤其注意重點的操作及護理環(huán)節(jié)，進行反復討論并模擬真實情景。如急性闌尾炎的急救護理，學生分別扮演病人、路人、家屬、醫(yī)護人員等。有的學生受到案例資源包的啟發(fā)還會將案例生活化，設計一些小的生活片段和病情變化以進一步豐富劇情，學生的參與度極高，其理論聯(lián)系實際能力和評判性思維能力得到鍛煉。教師根據(jù)學生預習及展示，采用啟發(fā)式教學，引導學生提出案例的共性問題和不同案例的個性問題，幫助學生理清思路，進一步組合知識點并完善實施方案。拓展學習中增加不同的場景，如妊娠期闌尾炎、闌尾炎合并傳染性疾病等以考查學生的臨床綜合能力。

1.2.4 運行教與學過程（Operate） 學生在教師的引導下按照課程教學模式，展示各階段的項目完成情況，總結(jié)并分享小組經(jīng)驗，規(guī)范化進行課前、課中、課后學習。教師及時督促、點評、檢查學生的學習效果，對于理論知識較為薄弱的學生采取課后重點輔導的方式加以補充；實訓技能較弱的學生，則由實訓“小導師”進行一對一幫扶。教師對教學過程進行評價反饋，不斷完善教學模式。

1.3 評價方式

（1）理論及實訓成績：理論成績包含期中成績（20%）和期末成績（80%），試題均從試題庫隨機組卷產(chǎn)生，主要為A1 和A2型試題。觀察組實訓成績包含單項操作成績（70%）和情景模擬成績（30%），對照組實訓成績?yōu)閱雾棽僮鞒煽儯?00%）。

（2）自主學習能力：采用中文版護理專業(yè)大學生自主學習能力測評量表[5]（Cronbach′s α=0.822 3），該量表包含自我管理能力、合作學習能力、信息素質(zhì)3 個維度，共28 個條目，總分值30～140 分。

（3）評判性思維能力：采用彭美慈等[6]翻譯修訂的中文版評判性思維能力測量表（CTDI-CV），該量表包括求知欲、尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、開放思想、認知成熟度7個維度，共計70 個條目，采用Likert 6 級評分法，從非常不贊同到非常贊同分別賦值1～6 分，總分值70～420 分。CTDI-CV 的α 值為0.90，特質(zhì)的α 值為0.54～0.77，具有良好的內(nèi)部一致性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 對收集的數(shù)據(jù)進行整理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論與實訓成績比較（見表1）

表1 兩組理論與實訓成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of the two groups of theory and practical training results（±s，score）

表1 兩組理論與實訓成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of the two groups of theory and practical training results（±s，score）

n觀察組對照組組別 理論成績86.23±6.17 80.84±6.03 6.488 0.001 110 106 t P實訓成績85.55±6.46 81.77±5.94 4.473 0.001

2.2 兩組護理專業(yè)大學生自主學習能力測評量表得分比較（見表2）

表2 兩組護理專業(yè)大學生自主學習能力測評量表得分比較（±s）Table 2 Comparison of the scores of the evaluation scale of independent learning ability of two nursing groups（±s）

表2 兩組護理專業(yè)大學生自主學習能力測評量表得分比較（±s）Table 2 Comparison of the scores of the evaluation scale of independent learning ability of two nursing groups（±s）

n 自我管理能力信息素質(zhì)觀察組對照組組別 總分101.70±6.34 91.12±5.13 4.526 0.001 110 106 t P 35.43±3.27 32.22±3.15 2.464 0.025學習合作能力28.93±3.63 25.15±3.48 2.173 0.040 39.67±3.62 33.24±3.45 3.132 0.007

2.3 兩組評判性思維能力測量表得分比較（見表3）

表3 兩組評判性思維能力測量表得分比較（±s）Table 3 Comparison of the two groups of judging thinking ability measurement scores（±s）

表3 兩組評判性思維能力測量表得分比較（±s）Table 3 Comparison of the two groups of judging thinking ability measurement scores（±s）

對照組（n=110）t P求知欲尋找真相分析能力系統(tǒng)化能力自信心開放思想認知成熟度總分觀察組（n=106）43.15±8.50 43.29±10.12 40.64±6.43 34.52±6.52 40.46±8.19 39.31±5.33 33.88±5.73 275.25±48.01 37.81±9.04 39.02±9.27 36.44±5.18 30.84±4.96 34.96±6.25 38.24±4.98 31.33±5.95 248.42±42.14 4.468 3.231 5.263 4.566 5.558 1.526 3.213 4.321 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.128 0.002 0.001

3 討論

3.1 基于CDIO 教育理念的CBL 模式可以提高教學效果

傳統(tǒng)教學多為知識的單向傳遞，學生在重復學習中容易產(chǎn)生倦怠感，獲得知識的滿足感不高[7]。同時單純的護理實踐操作使學生缺乏對臨床場景的有效認知，主動探索能力得不到鍛煉，課堂效率不高，習得的知識與技能不能有效代表學生的綜合能力。結(jié)合CDIO 教育理念的CBL 教學模式，將外科臨床案例以類似于故事的形式描述給學生，吸引學生的注意力，引導學生在完成項目任務的過程中逐漸摸清知識脈絡，通過主動探求知識增加成就感[8]，對知識技能的掌握也更加牢固。本研究中觀察組的理論及實訓成績均高于對照組（P＜0.05），這與CDIO教育理念將涉及的臨床案例通過構思—設計—實現(xiàn)—運作4個步驟實現(xiàn)教與學的過程[9]，提高學生的參與度，使學生對臨床有更直觀的認識，同時達到知識與能力的有效結(jié)合有關。CDIO教育理念從基于項目的教學及學習任務的構思到CBL 教學實施與運作，有針對性地進行任務分解和突破，使教與學的實施更符合學生的身心發(fā)展特點，能最大限度激發(fā)學生的興趣，使學生能“做中學、學中做”。同時本研究中將一部分學習內(nèi)容轉(zhuǎn)移到課下，充裕的課堂時間可以進行小組討論、情景模擬、交互教學等以鞏固知識點，鍛煉學生的臨床思維能力，因此課堂內(nèi)容飽滿，形式更加豐富，課堂教學效率明顯提高，教師與學生的課堂互動增加，學習氣氛活躍，學生的學習積極性更高，學習成績得到有效提升。

3.2 基于CDIO 教育理念的CBL 模式可以提高學生的自主學習能力

表2 顯示，觀察組的自主學習能力測量表各維度得分均高于對照組（P＜0.05），這與CDIO 教育理念下的CBL 教學通過遞進式的案例任務設計及合作學習有關。根據(jù)CDIO 教育理念的4 個教學環(huán)節(jié)，將教學案例以任務的形式下發(fā)給學生，團隊成員從接到任務開始對任務進行構思設計，這就需要成員之間相互配合，認真討論，理清思路，分析需求，同時主動搜集完成任務所需要的資料，團隊成員集思廣益合作完成任務[10]，學習靈感得到激發(fā)，強化了學生的學習合作能力。研究表明學習興趣、學習動機及能夠借助網(wǎng)絡資源學習是自主學習能力的正向影響因素[11]。本研究中學生在搜集資料的過程中需要查閱書籍及網(wǎng)絡資源等，既完成了課前預習又學會了對信息的合理利用，信息素質(zhì)得到提升。遞進式案例任務推進過程中，為了完成交互教學及情景模擬階段的任務，學生需要不斷準備、反復演練，進行多元化設計，這一過程便是對自我管理能力的不斷強化，利于學生主動駕馭自己的學習過程[12]，形成積極向上的學習習慣。在CDIO 教育理念下的CBL 教學環(huán)節(jié)實施過程中，學生以完成教師下發(fā)的案例任務為主線，通過案例資源包對學習內(nèi)容有了初步的認識，完成案例任務構思，收集任務相關資料，完成任務設計方案，進行情景模擬、交互學習、完成任務，總結(jié)反饋并最終形成任務運行的有效方案。學生在完成任務的過程中，將學習的理論知識與技能進行融合，自主學習能力得到有效提升，習得的知識也會有效轉(zhuǎn)化為學生的能力。

3.3 基于CDIO 教育理念的CBL 模式可以提高學生的評判性思維能力

外科臨床涉及的疾病復雜多變，學生對臨床護理環(huán)境的認知不足，不能有效判斷病人的個性及共性問題。而臨床環(huán)境復雜多變，很多疾病變化較快，在出現(xiàn)問題時，學生必須根據(jù)實際情況快速做出判斷，在短時間內(nèi)采取有效的措施[13]，因此在教學過程中必須針對課程特點進行評判性思維能力的訓練，以提升學生的臨床應對能力。本研究中觀察組的評判性思維能力測量表中求知欲、尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心及認知成熟度6 個維度的得分均高于對照組（P＜0.05），這與學生在開始項目任務后能迅速進行分工協(xié)作，分析整合病例資料，構思并設計任務實施要素，收集相關資料，制訂并反復演練實施方案，將整體護理理念融入對案例的設計及實施中，靈活溝通并及時應變，最終達到規(guī)范運作，辯證思維能力得到鍛煉有關。通過CDIO 教育理念下的CBL 教學融入評判性思維能力培養(yǎng)的設計，通過案例引導學生在探究式學習過程中不斷反思，溝通協(xié)作，在反復演練每一種可能性的過程中處理復雜或突發(fā)的臨床實際狀況，有效提高了學生應對能力，構架起教學與臨床思維銜接的橋梁[14]。在構思和設計的過程中，學生要完成基本任務就會學習案例資源包中的相關內(nèi)容，進一步了解該知識點時會點擊老師推薦的知識拓展鏈接，或到圖書館查閱相關資料，其求知欲被激發(fā)，尋找真相的能力也得到鍛煉。遇到問題時會進行團隊分工和討論，接受來自同伴的啟迪和集體的智慧，在潛移默化中分析問題能力得到有效提升。在課堂展示環(huán)節(jié)，團隊成員分工合作，通過案例將理論和實踐相聯(lián)系，使其學習的知識更加系統(tǒng)。以任務為導向并進行多次的課堂展示，得到來自同學和老師的知識補充、肯定和夸贊，學生會更加自信，考慮問題會更加全面，對知識和技能的綜合應用更為自如[15]，認知成熟度進一步提高。本研究中兩組學生開放思想維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與受課堂時間限制，進行的開放式觀點交流較少有關。進一步教學中可采用微信[16]、學術沙龍等途徑，增加討論的方式及次數(shù)，增強包容性，使學生對不同的意見采取寬容的態(tài)度，以防范個人的偏見。

3.4 存在的問題及展望

基于CDIO 教育理念的CBL 教學借助構思、設計、實施、運行4 個方面設計并實施臨床案例教學，能有效提高學生的自主學習能力、評判性思維能力和教學效果。CDIO 教育理念重在教學設計及各環(huán)節(jié)的銜接和準備，這對教師提出了更高的要求，因此教師必須充分論證課程設計及實施方案，增加教學過程的趣味性，同時注重對學生學習過程的監(jiān)督和引導。本研究實施過程中只進行了單項結(jié)果測評，缺乏過程性評價，在后續(xù)的研究中需進一步增加并完善研究的評價及激勵機制。