蔣佩龍 周艷杰 雒仁璽 黃兵 劉巖 慶曉東 郁耀平 何建國

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見的疼痛疾病，給患者精神帶來極大痛苦。三叉神經(jīng)痛初起時(shí)多選擇藥物保守治療，隨著病情進(jìn)展，多需手術(shù)干預(yù)治療，包括三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)及三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。微血管減壓術(shù)針對(duì)病因治療，治愈率較高，復(fù)發(fā)率較低，但該術(shù)式對(duì)患者基礎(chǔ)條件要求高，且手術(shù)過程復(fù)雜，并發(fā)癥可能較為嚴(yán)重。因此，部分患者可選擇相對(duì)微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)或三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療。既往三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)多采用經(jīng)卵圓孔行三叉神經(jīng)顱內(nèi)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)，而較少采用三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù)。近年來，采用CT 引導(dǎo)下穿刺眶上孔、圓孔或卵圓孔行三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者取得良好效果。本研究探討CT 引導(dǎo)下三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018 年1 月至2020 年5 月在寧波市康復(fù)醫(yī)院疼痛科和寧波市鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)外科治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者65 例，其中寧波市康復(fù)醫(yī)院疼痛科22 例患者（觀察組）采用CT 引導(dǎo)下三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療，寧波市鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)外科43 例患者（對(duì)照組）采用經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療，兩組患者性別、年齡、部位、病程及術(shù)前視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病部位位于三叉神經(jīng)分支，表現(xiàn)為陣發(fā)性、刀割樣、電擊樣疼痛，經(jīng)輕微刺激可誘發(fā)，藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或MRI 檢查確診的顱內(nèi)占位、多發(fā)性硬化等疾病所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；因顏面部外傷或帶狀皰疹所致的三叉神經(jīng)痛；嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能異常、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致不能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)寧波市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 CT 引導(dǎo)下三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù) 觀察組患者仰臥于CT 操作臺(tái)上，肩下墊枕，頭后仰20°，患側(cè)面部放置自制金屬定位柵，CT 掃描后設(shè)計(jì)好穿刺路徑，確定穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)局部麻醉后用射頻套針（河南駝人醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：AN-N）于CT 引導(dǎo)下穿刺至患者患側(cè)眶上孔、圓孔或卵圓孔，拔出針芯，沿套管插入配套電極。調(diào)整針尖位置至測(cè)試電極尖端周圍組織的電阻在250～550 Ω，再經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)電剌激測(cè)試確認(rèn)射頻尖位置無誤后，靜脈給予芬太尼及丙泊酚鎮(zhèn)痛、麻醉，將射頻溫度設(shè)定為90 ℃，持續(xù)熱凝120 s。術(shù)畢，拔除穿刺套針，穿刺點(diǎn)壓迫3～5 min。

1.2.2 經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù) 對(duì)照組患者仰臥位，全身麻醉后面部消毒鋪巾，采用Hartel 三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺前入路法，進(jìn)針點(diǎn)選擇患者口角外2 cm，上0.5 cm。穿刺方向?yàn)橥瑐?cè)瞳孔及顳頜關(guān)節(jié)。在C 型臂X 線機(jī)輔助下用穿刺針抵達(dá)卵圓孔，通過卵圓孔將一次性球囊導(dǎo)管（深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：QK-08S50）導(dǎo)入麥克氏腔，緩慢向球囊內(nèi)注入對(duì)比劑（碘海醇注射液，通用電氣藥業(yè)上海有限公司，批號(hào)：16007598）充盈球囊，同時(shí)檢查球囊位置及形態(tài)，如不滿意，則調(diào)整球囊位置至出現(xiàn)理想的梨形。球囊容量0.4～0.8 ml，壓迫時(shí)長(zhǎng)5～8 min。撤除導(dǎo)管后壓迫穿刺點(diǎn)3～5 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者術(shù)后療效、住院天數(shù)及治療費(fèi)用。療效評(píng)估采用巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所（Barrow Neurologic Institute，BNI）疼痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)為沒有疼痛，不需服藥；Ⅱ級(jí)為偶爾疼痛，不需服藥；Ⅲ級(jí)為服藥后疼痛可以控制；Ⅳ級(jí)為服藥后疼痛有一定緩解；Ⅴ級(jí)為服藥后疼痛無任何緩解[1]。Ⅰ級(jí)為治愈，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為無效?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。（2）觀察兩組患者術(shù)后當(dāng)天咬肌乏力、面部麻木、口角皰疹、舌體麻木、耳后疼痛等并發(fā)癥情況，并對(duì)兩組患者實(shí)施1 年隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為重新出現(xiàn)與術(shù)前具有相同特點(diǎn)的疼痛，且BNI 疼痛分級(jí)較手術(shù)后當(dāng)天上升。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后療效、住院天數(shù)及治療費(fèi)用比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天BNI 疼痛分級(jí)、術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 年治療有效率及住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后當(dāng)天BNI 疼痛分級(jí)均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.050、13.255，均P＜0.05）。觀察組的治療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后療效、住院天數(shù)及治療費(fèi)用比較

2.2 兩組患者術(shù)后當(dāng)天并發(fā)癥及隨訪1 年復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者咬肌乏力、面部麻木、口角皰疹、舌體麻木、耳后疼痛及隨訪1 年復(fù)發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后當(dāng)天并發(fā)癥及隨訪1 年復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制至今仍不十分明確，目前認(rèn)為三叉神經(jīng)腦池段遭受血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要原因[2]。因而，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)被公認(rèn)是手術(shù)治療原發(fā)性三叉痛的首選方法，但有很多患者因懼怕開顱手術(shù)或因年齡、身體條件不適合開顱手術(shù)轉(zhuǎn)而尋求其他微創(chuàng)方法。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)和經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)對(duì)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均有良好效果[3-6]。

三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)和經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)均通過破壞痛覺傳導(dǎo)通路的方法使患者疼痛得到減輕甚至治愈，但兩者具體原理又各有不同。三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的原理是利用高溫使三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的Aδ 纖維和C 纖維產(chǎn)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的Aα 和Aβ 纖維能耐受較高溫度，所以痛覺被破壞但觸覺可以得到保留[7]。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)則是通過壓力選擇性損傷三叉神經(jīng)半月節(jié)中的有髓神經(jīng)纖維,保留支配角膜反射的無髓神經(jīng)纖維，不會(huì)造成角膜感覺喪失，避免了術(shù)后角膜炎的發(fā)生[8]。

既往三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)多采用經(jīng)卵圓孔穿刺，行半月節(jié)射頻熱凝。由于半月節(jié)內(nèi)神經(jīng)纖維縱橫交錯(cuò)，穿刺針尖不易定位具體責(zé)任分支，需在電刺激下反復(fù)穿刺定位，容易造成各種并發(fā)癥，影響術(shù)后療效。此外，射頻溫度也是影響三叉神經(jīng)痛術(shù)后療效的重要因素之一，一般認(rèn)為65～75 ℃為常用溫度，溫度過高，會(huì)燙傷傳導(dǎo)觸覺得神經(jīng)引起角膜反射減弱，角膜潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，而溫度過低，雖可減少一定并發(fā)癥，但復(fù)發(fā)率又隨之增高[9-10]，所以進(jìn)行半月節(jié)射頻往往需要達(dá)到一個(gè)熱凝部位和溫度的平衡點(diǎn)，但這種平衡點(diǎn)有時(shí)候并不容易尋找。

本研究中，三叉神經(jīng)射頻熱凝并非采用傳統(tǒng)的顱內(nèi)半月節(jié)射頻，而是在CT引導(dǎo)下穿刺眶上孔、圓孔及卵圓孔，根據(jù)疼痛部位對(duì)三叉神經(jīng)周圍某一或多支進(jìn)行精準(zhǔn)射頻。穿刺角度、深度均可在圖像上測(cè)量，從而避免盲目穿刺損傷周邊重要神經(jīng)、血管。因射頻針不進(jìn)入顱內(nèi)，一般不會(huì)有顱內(nèi)感染、腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)Bharti等[11]報(bào)道，短期內(nèi)三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的鎮(zhèn)痛效果與半月節(jié)射頻熱凝術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后當(dāng)天BNI 疼痛分級(jí)較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后當(dāng)天治療有效率分別為95.5%和97.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[12-13]。隨訪1 年后，觀察組有效率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者考慮可能原因有兩個(gè)：一是射頻熱凝術(shù)時(shí)針尖端毀損范圍不能完全覆蓋相應(yīng)的神經(jīng)纖維，而球囊壓迫則是完整填充麥?zhǔn)夏遥瑢?duì)神經(jīng)壓迫比較充分；二是CT 引導(dǎo)下三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù)可能主要作用于外周神經(jīng)干，而經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)則作用于半月節(jié)神經(jīng)元，隨著時(shí)間推移，周圍神經(jīng)的修復(fù)速度要快于中樞端。針對(duì)以上兩項(xiàng)不足，有學(xué)者采用雙針法和彎針法進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)[14-15]，另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)提高射頻溫度可以提高長(zhǎng)期有效率[16]。兩組患者住院時(shí)間均較短，約5 d 左右。觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，主要還是因?yàn)樯漕l熱凝術(shù)所需材料費(fèi)用低于球囊導(dǎo)管費(fèi)用。

兩組患者術(shù)后當(dāng)天并發(fā)癥較為相似，均以面部麻木最為常見。其余如膠肌乏力、口角皰疹、舌體麻木、耳后疼痛等，發(fā)生率均較低，且癥狀輕微，均無需特殊處理，隨時(shí)間推移均可自行緩解或恢復(fù)。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效確切，能減輕患者疼痛癥狀，減少并發(fā)癥。