李海龍 王瑤

摘要：政府向公立醫(yī)院支付醫(yī)療保險基金的方式改革后，公立醫(yī)院面臨了諸多挑戰(zhàn)。通過分析變革支付方式對公立醫(yī)院經(jīng)營管理產(chǎn)生的深遠影響，提出一套適合大多數(shù)公立醫(yī)院適用的成本精細化管理框架，闡述從數(shù)據(jù)采集、處理到成本分析、施控的精細化管理路徑。建議成本精細化管理要以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，核算過程要精密嚴謹，開展成本分析和管控要立足業(yè)務(wù)，為公立醫(yī)院成本精細化管理實踐探索提供參考。

關(guān)鍵詞：支付方式；公立醫(yī)院；精細化管理

0 引言

現(xiàn)代醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展一直是21世紀以來公立醫(yī)院的時代命題，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》對作為我國醫(yī)療服務(wù)體系主要組成部分的公立醫(yī)院做出了新的指示。公立醫(yī)院要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，要以人民健康為中心，強調(diào)公益性屬性，公立醫(yī)院從發(fā)展方式、運行模式及資源配置上都要擯棄傳統(tǒng)的管理理念，從規(guī)模擴張、粗放管理、注重物資要素逐漸向提質(zhì)增效、精細化管理和更加注重人才技術(shù)要素進行過渡。DRG支付方式改革是國家從外部政策著手，給公立醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型打的一針催化劑，以帶給公立醫(yī)院生存和持續(xù)發(fā)展的壓力倒逼醫(yī)院管理層重視成本精細化管理。

1 支付方式改革的核心機制

DRG（Diagnonis Related Groups）支付方式也稱按疾病診斷相關(guān)分組付費，其實這種支付方式從財務(wù)管理角度來看，就是一種標準付費模式，即醫(yī)?；饘ν籇RG組且組內(nèi)指標在相同標準的病例進行無差別付費，從成本管理上看可以采用一種標準成本的管理模式。在公立醫(yī)院沿用多年的傳統(tǒng)項目付費模式下，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入是隨醫(yī)療業(yè)務(wù)成本進行變動的，兩者之間存在較為明顯的線性關(guān)系。醫(yī)院在傳統(tǒng)支付方式下，成本管理理念往往是開源節(jié)流，見圖1。DRG支付方式下，因為醫(yī)保基金付費金額在事前已經(jīng)按既定標準撥付，所以醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的變動不會直接導致醫(yī)療收入增減，成本管理理念就會轉(zhuǎn)向量入為出，見圖2。DRG作為一種醫(yī)保付費管理工具，其很好地利用了同一組病例的同質(zhì)性、可比性特征，以此建立一種“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制［1］。政府希望通過這種機制來激勵醫(yī)院自發(fā)性調(diào)整診療結(jié)構(gòu)，抑制費用過快增長，最終起到提質(zhì)增效的作用。

2 公立醫(yī)院成本管理核心問題

我國有不少公立醫(yī)院在成本管理上存在很多弊端，尤其以地市級醫(yī)院和非三甲醫(yī)院為主，這些醫(yī)院管理層更容易忽視成本管理工作的重要性，且成本管理工作起步較晚，管理質(zhì)量較差。公立醫(yī)院成本管理問題大體集中在兩個維度，一是管理意識，二是技術(shù)難題。管理意識上的欠缺主要表現(xiàn)在缺失核心戰(zhàn)略和重視核算而輕視管理這兩方面。目前大多數(shù)公立醫(yī)院成本管理工作并未充分發(fā)揮其決策職能，醫(yī)院管理層對成本管理工作的重視程度不足。從成本核算數(shù)據(jù)本身來看，不能很好地滿足管理者的信息需求。成本核算工作冗雜，涉及部門眾多，對核算系統(tǒng)要求高，在開展較復雜成本核算工作時容易出現(xiàn)技術(shù)上的難題［2］。技術(shù)難題并非只是單純地體現(xiàn)在信息系統(tǒng)上的短板，除此之外還有一個技術(shù)難題是成本管理實際應用難度高，很多醫(yī)院有了較為精確的數(shù)據(jù)卻缺少能夠有效用于管理工作的途徑［3］。

3 成本精細化管理對醫(yī)院發(fā)展意義

3.1 提高醫(yī)院經(jīng)濟社會雙效益

成本管理的目的是為了降低不必要支出。所謂精細化管理，就是更好地識別哪些費用上還有可降低的程度，可降低程度的大小。成本管理越精準細致，越能提升單位內(nèi)部管理水平和運營效率，優(yōu)化資源配置，降低資源耗費。這一方面從經(jīng)濟管理上提高了醫(yī)院的整體效益水平，從社會民生上來講也降低了人們的看病負擔［4］。

3.2 用于醫(yī)療定價和績效評價

成本管理工作除了最核心的成本控制功效外，發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價和公立醫(yī)院績效評價中的作用也是在國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中明確提到的。在DRG支付方式下，各級醫(yī)保部門為了更好地制定各DRG組支付標準，平衡各醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保資金分配，需要各醫(yī)療機構(gòu)反饋高精確度、參考性強的成本費用數(shù)據(jù)；對于醫(yī)院的內(nèi)部管理，績效評價機制是最實在的成本控制措施，對于醫(yī)院工作人員而言績效是影響其切身利益的關(guān)鍵指標也是其最重視的指標，對于績效的考核評價必須依托于精準的各類數(shù)據(jù)，不然任何考核機制最終都難以推行下去，這些都離不開成本精細化管理。

4 成本精細化管理設(shè)計

4.1 總體設(shè)計思路

DRG支付模式下公立醫(yī)院的成本管理實質(zhì)上是以問題為導向，管理思路可以總結(jié)為精確核算、制定標準、查找問題、控制費用。

4.2 成本精細化管理目標

成本精細化管理的最終目標宏觀上來講是控支增效，落到微觀層面就是降低各DRG組成本費用，擴大DRG付費金額與成本費用之間的正向差額。

4.3 成本精細化管理框架

根據(jù)公立醫(yī)院成本精細化管理目標，在管理框架的搭建上要基于以下4個層面：精準細嚴的成本核算、業(yè)財融合的成本分析、協(xié)同聯(lián)動的成本管控、高質(zhì)量的成本信息化建設(shè)。首先，最基礎(chǔ)也是最重要的是成本核算工作，按照《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的要求，成本核算種類要齊全，要包括科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、DRG成本核算，成本核算要滿足相關(guān)性、真實性、適應性、及時性、可比性、重要性原則，通俗來講就是核算流程要嚴謹，核算結(jié)果要盡可能準確，能夠最大程度給內(nèi)外部管理提供參考。其次，成本管理工作中另一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)成本分析在精細化管理下有更高的要求，主要體現(xiàn)在業(yè)財融合上，分析成本費用不能單看成本費用，要全面地關(guān)注物流、資金流、信息流、管理流、內(nèi)控流，用財務(wù)的視角去剖析業(yè)務(wù)流程中的方方面面，尋找可以控制的支出以及分析產(chǎn)生不合理支出的深層原因［5］。所謂管控其實是一個從管到控的過程，管理的目標最終要落實到控制上來才能看到實打?qū)嵉男Ч?，因為公立醫(yī)院的成本費用是醫(yī)院所發(fā)生的所有資源耗費，包括了人力資源耗費、知識產(chǎn)權(quán)等無形資產(chǎn)耗費、房屋及建筑物、醫(yī)療設(shè)備、材料、產(chǎn)品等有形資產(chǎn)耗費以及其他類別的耗費，在管控上必須涉及多部門聯(lián)合管理，發(fā)揮協(xié)同效用，才能有效控制各個費用支出點。最后，信息化建設(shè)不斷向高質(zhì)量推進是保障數(shù)據(jù)及時、準確、精細化的必要條件，離開高水平的信息化系統(tǒng)，精細化管理只能是空中樓閣［6］。

4.4 成本精細化管理制度

所有管理活動都離不開有效的制度，成本精細化管理對管理活動本身有了更高的要求，要想規(guī)范這種管理活動按照既定模式去開展，需要配套更細致的管理制度。公立醫(yī)院在開展成本工作時要有一個統(tǒng)一思想和目標，需要有一個根據(jù)戰(zhàn)略制定成本管控計劃的組織，一般大型公立醫(yī)院設(shè)有成本管理委員會，規(guī)模偏小的醫(yī)院需要設(shè)有類似組織比如成本核算領(lǐng)導小組，組織的第一負責人為醫(yī)院負責人，第二負責人為總會計師或分管財務(wù)的副院長。在成本管理委員會下需要有開展成本管理的部門。大多數(shù)公立醫(yī)院基本上將財務(wù)部門作為成本管理部門，并在財務(wù)部門下設(shè)成本核算崗。但在成本精細化管理要求下，可以在成本管理委員下設(shè)成本管理辦公室，成本管理辦公室不能僅單設(shè)成本核算崗，應設(shè)置成本管理、成本核算、成本分析等多崗位，這些崗位要從最基礎(chǔ)的成本數(shù)據(jù)收集、整理、導入、核對到核算分析及評價反饋等多方面開展成本管理工作。成本精細化管理下的組織架構(gòu)層級更多，涉及部門更廣，見圖3。

如圖3所示，醫(yī)院負責人和分管工作的院領(lǐng)導需要制定醫(yī)院長期戰(zhàn)略，所有成本管理工作要圍繞長期戰(zhàn)略開展。醫(yī)院成本管理委員會是成本精細化管理的決策機構(gòu)，委員會要負責制定成本核算原則、核算對象、核算方法，確定各類成本報表類型、報表內(nèi)容、編制時間，要指導成本分析目的、分析內(nèi)容、分析方法，牽頭各科室開展成本控制，同樣要指導控制目的、控制方法。各職能科室負責人和部分臨床科室負責人作為成本管理委員，需要根據(jù)成本管理委員會的要求切實做好成本管控工作。成本管理辦公室是精細化管理工作的執(zhí)行機構(gòu)，只要職責在于開展成本數(shù)據(jù)核算、成本報表編制、成本分析、成本績效評價等實務(wù)工作。

5 成本精細化管理實施路徑

5.1 實施總體路徑

成本精細化管理實施路徑跟傳統(tǒng)模式下成本管理路徑一致都是從成本數(shù)據(jù)本身出發(fā)，最終落實到成本控制的一個過程，見圖4。主要區(qū)別體現(xiàn)在數(shù)據(jù)采集精確度，對數(shù)據(jù)處理要求，數(shù)據(jù)分析的多層次，實施控制的角度。實施路徑是一個從數(shù)據(jù)出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題，剖析問題，精準施策的全流程。

5.2 準確采集核算數(shù)據(jù)

醫(yī)院在開展成本核算工作時需要收集大量的財務(wù)和非財務(wù)數(shù)據(jù)，財務(wù)數(shù)據(jù)主要來源于財務(wù)報表和各明細賬，非財務(wù)數(shù)據(jù)是根據(jù)成本核算對象來源于各類業(yè)務(wù)活動。例如在進行科室全成本核算時，需要收集面積、部門人員數(shù)、床日數(shù)等數(shù)據(jù)；在進行項目成本核算時需要收集作業(yè)耗時占比、人員職稱、人工作業(yè)、專業(yè)設(shè)備項目等數(shù)據(jù)。醫(yī)院在實現(xiàn)成本精細化核算時，需要搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，規(guī)范各數(shù)據(jù)字典，要建立各類數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系。做到在醫(yī)院數(shù)據(jù)龐雜的情況下，依舊可以高效準確地進行數(shù)據(jù)采集。

5.3 識別處理特殊數(shù)據(jù)

醫(yī)院在進行成本核算時并非所有成本數(shù)據(jù)都可以直接計算計入成本核算對象，有很大一部分間接成本是由醫(yī)院根據(jù)具體的業(yè)務(wù)特點，選擇合理的分配標準來分攤計入各個成本核算對象。大多數(shù)公立醫(yī)院間接成本數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，間接成本數(shù)據(jù)的準確性取決于分攤方式的科學性與分攤數(shù)據(jù)的客觀性。所以醫(yī)院要實現(xiàn)成本精細化管理，要對間接成本的核算進行優(yōu)化。間接成本分攤的基礎(chǔ)原則是遵循因果關(guān)系和受益原則，醫(yī)院在成本核算時設(shè)計分攤方式時一般將各類資源耗費直接按照工作量占比、耗用資源占比、收入占比分攤至各成本核算對象。成本精細化管理下，需要在分攤前識別和處理一些特殊數(shù)據(jù)，這些特殊數(shù)據(jù)主要是其本身不具有一致性，如果直接用參數(shù)無差別分攤會大大降低成本的精確度。例如電費，醫(yī)院每月有一個總的電費數(shù)據(jù)，但并非每個科室都有獨立電表，需要將電費在進行科室成本分攤之前進行處理，確保其正確歸集到相應科室；又例如護理單元服務(wù)量，對于醫(yī)輔分開的醫(yī)療機構(gòu)，可能存在一個護理單元服務(wù)多個醫(yī)療單元的情況，則該護理單元的部分數(shù)據(jù)需要先處理再分攤。

5.4 健全成本分析體系

成本核算只是成本管理的數(shù)據(jù)支撐，在成本精細化管理下成本核算的精確度顯著提高，但最終的落腳點一定是成本分析，成本分析的大體原則是為醫(yī)療服務(wù)，讓業(yè)務(wù)“說話”，需要建立較為完善的成本分析體系，這個體系要涵蓋成本結(jié)構(gòu)、資源配置和醫(yī)療行為3個重要元素。

5.4.1 院級整體分析

公立醫(yī)院成本分析體系的建立應該自上而下、從宏觀層面到微觀層面。首要的是院級整體分析，在這個分析層面主要是對醫(yī)院整體經(jīng)濟運行情況進行分析。在建立院級整體分析框架時，要考慮3個重要組成部分：覆蓋范圍、經(jīng)濟效益、技術(shù)和效率。覆蓋范圍要以規(guī)模指標來體現(xiàn)，例如病例數(shù)、入組率、病組數(shù)；經(jīng)濟效益上要同時關(guān)注整體水平和平均水平，整體水平以醫(yī)保支付標準總額、總成本、總實際結(jié)余等指標來反映，平均水平以例均支付標準、例均成本、例均實際結(jié)余等指標來反映；技術(shù)和效率的指標主要為平均住院日、病例組合指數(shù)（CMI）、時間消耗指數(shù)。

5.4.2 科室效益分析

成本分析的目的是服務(wù)于臨床科室，指導臨床科室進行運營管理，科室效益分析是分析體系中極為重要的部分。目前大多數(shù)公立醫(yī)院科室成本分析局限于經(jīng)濟指標分析，關(guān)注點幾乎全部落在科室的成本結(jié)余情況上，在成本精細化管理的要求下這顯然是不能滿足的?？剖倚б娣治隹梢詮?個視角來剖析：規(guī)模效益、經(jīng)濟效益、技術(shù)效益，指標可以選取病例數(shù)、病例數(shù)占比、醫(yī)療收入、成本結(jié)余、CMI等指標。

5.4.3 重點病組分析

如果說公立醫(yī)院的資源配置主要是將有限的資源在各個業(yè)務(wù)科室之間進行分配，那么如何評判哪些科室是應該獲得較多資源傾斜的重點科室是一個值得研究的問題。重點科室的識別主要取決于科室的醫(yī)療行為，從業(yè)務(wù)指標來看就是識別重點病組。是否是重點病組要從兩個維度來評判，一是病組規(guī)模，二是經(jīng)濟效益。識別出重點病組后，要關(guān)注體現(xiàn)病組勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目成本，分析藥品、衛(wèi)生材料成本，關(guān)注是否合理使用藥品和衛(wèi)生材料。

5.5 成本精準施控

成本管理的意義最終都離不開一個“控”字，成本精細化管理就需要管理人員精準實施控制措施。進行有效控制前首先要識別成本管控點，基于較準確的成本數(shù)據(jù)，根據(jù)成本異常結(jié)構(gòu)與主要差異項目來識別成本管控點。通過部門聯(lián)動和臨床調(diào)研，對藥品、材料、檢查、化驗、治療、護理、床位、手術(shù)、麻醉成本分別提出管控建議和實施控制措施，成本控制上要兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者費用負擔和醫(yī)院經(jīng)營效益，控制醫(yī)院的成本為最優(yōu)成本而非最低成本。

6 結(jié)語

支付方式改革是目前為止解決醫(yī)?；鹪鲩L過快的良策，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療機構(gòu)的主要組成部分，在應對這種改革時，一是要接受和支持支付方式改革；二是要加強成本控制，提高醫(yī)院資源利用效率。成本精細化管理是一種應對支付方式改革的有效做法。作為醫(yī)院成本管理工作者，在推行精細化管理時切記做到以患者為中心，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提；做到嚴謹務(wù)實，成本核算精密嚴細，成本分析與管控立足業(yè)務(wù)。

參考文獻

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收稿日期：2023-07-10

作者簡介：

李海龍，男，1995年生，碩士研究生，會計師、注冊會計師，主要研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理、內(nèi)部控制。

王瑤，女，1993年生，碩士研究生，會計師、稅務(wù)師、注冊會計師，主要研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理、預算管理。