王子焱，郭志華

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

中國心血管健康與疾病報告2020概要指出[1]，心血管疾病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.91%，城市為43.56%。精神心理障礙也會顯著增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率。研究顯示20%～40%的慢性心力衰竭患者患有抑郁癥[2]，31%～45%的冠狀動脈疾病患者抑郁癥狀顯著[3]，抑郁癥等精神疾病已然成為心臟病的重要危險因素之一。在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式不斷發(fā)展的今天，我國心血管領(lǐng)域?qū)π难芗膊∨c心理情緒之間的關(guān)系日益重視，并從預防與治療角度創(chuàng)立了“雙心醫(yī)學”[4]，以研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題[5]。國際心身醫(yī)學會曾宣告：“世界心身醫(yī)學應(yīng)向中醫(yī)學尋找智慧”[6]，且現(xiàn)有研究證明中醫(yī)藥治療雙心疾病療效確切[7-9]。筆者試從中醫(yī)情志學說及現(xiàn)有研究成果探討雙心疾病的臨床診療。

1 中醫(yī)情志學說來源

中醫(yī)學認為情志是七情與五志的統(tǒng)稱。七情為人類情感的概括，五志為七情與臟腑五行歸類對應(yīng)。中醫(yī)情志學說最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將臟腑與情志關(guān)聯(lián)為中醫(yī)情志學說的建立打下了基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》提出五臟化氣而生喜怒悲憂恐[10]?！端貑枴ば魑鍤馄芬嗵岢鑫迮K藏神魂魄意志[10]。至南宋時期，陳無擇在《三因極一病證方論·三因論》中明確了“七情”概念[11]，確定其為重要致病因素，隨后中醫(yī)情志學說在歷史發(fā)展中逐漸完善。情志活動以臟腑氣化為基礎(chǔ)，五臟感受天行四時之氣則化為五氣，構(gòu)成人之情志。在生理情況下，適度的情志活動是人體氣機調(diào)節(jié)的重要方式。病理情況下，七情太過或不及，臟腑氣機失調(diào)則百病由生。

2 中醫(yī)情志學說對“雙心疾病”的認識

心為君主之官，為五臟六腑之大主，主神與血脈，此即“血脈之心”與“神明之心”，名為“雙心”?！额惤?jīng)·藏象類》有言：“而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)”[12]，即心主導精神情志活動。五志過極，首傷心神，繼而波及他臟，如《靈樞·邪氣藏腑病形》云：“愁憂恐懼則傷心”[13]。同時，心之本臟受累，亦可導致情志失調(diào)。《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！盵13]心之氣血陰陽平衡，情志和調(diào)，神守其位。若氣血陰陽虧虛，血脈不暢，邪擾心神，心失所養(yǎng)，則為心悸；寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等有形實邪，阻滯心脈，胸陽不展，則為胸痹；寒、痰、瘀等邪痹阻心脈，氣虛陽衰、血瘀水停，則為心衰；陽盛陰衰，陽不如于陰，心腎不交則為不寐。凡心為疾患，有形實邪困阻心脈，血脈不暢、心失所養(yǎng)，或久病勞倦耗傷，則導致精神散亂、情志不和、乏味煩躁易怒、抑郁不舒、夜寐不安、神疲懶言等精神障礙。

綜上所述，雙心疾病屬于中醫(yī)學心系疾病與中醫(yī)學的“郁證”“臟躁”“百合病”等疾病的結(jié)合。雙心疾病病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。病性總屬本虛標實，虛為氣血陰陽不足，心神失養(yǎng)；實為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁。初起多實，病情日久則易發(fā)展為虛實夾雜或虛證。其總體病機可概括為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、心脾兩虛和心腎不交。素體情志不遂、肝失疏泄，可見抑郁不歡、情緒低落，或伴有胸脅脹滿疼痛。肝郁化火日久，則表現(xiàn)為煩躁、易怒。肝失疏泄、氣機不暢、血行受阻而成瘀血，或水液代謝失調(diào)、內(nèi)生痰濁、瘀血痰濁痹阻心脈，不通則痛，故發(fā)為胸痹、心痛。心病日久，母病及子，或久病情志不調(diào)，抑郁憂思傷脾，脾失健運，后天不健而氣血乏源，最終心脾兩虛，營血無以養(yǎng)心神而發(fā)為失眠多夢。同時，思則氣結(jié)，中土運化水濕不利，痰濁內(nèi)生，困于中焦則胸悶、納呆；痰氣郁結(jié)，蒙蔽心竅，則表現(xiàn)為表情淡漠、神志呆鈍、哭笑無常等；痰瘀結(jié)于咽喉則發(fā)為咽中如有炙臠等。肺在志為憂，過度悲傷或憂慮，首先傷肺。肺失宣降，則表現(xiàn)為數(shù)欠伸或善太息；郁久化熱，化燥傷及肺之氣陰，則發(fā)為臟躁、百合病等。病情日久，必然傷及腎精，腎陰虧虛，陽不入于陰，心腎不交，則可見情緒不寧、心煩失眠、五心煩熱、多夢遺精等。

現(xiàn)代研究[14-16]表明，雙心疾病的發(fā)生與下丘腦－垂體－腎上腺軸被抑制，血液皮質(zhì)醇和兒茶酚胺增高，同型半胱氨酸增高，炎癥因子增多，心臟交感神經(jīng)過度興奮和(或)副交感神經(jīng)活性降低，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT水平降低等因素有關(guān)。

3 基于情志學說對“雙心疾病”的論治

3.1 雙心同治，重視疏肝 肝心屬母子關(guān)系，心主血脈而藏神。肝主疏泄而藏血，助心行血而周身血運順暢，因而精神、情志得養(yǎng)，此即“血道由肝”[17]。同時手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)同經(jīng)胸脅而交于心中，肝心兩臟在生理功能及經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上關(guān)系密切。氣機調(diào)暢則形神和調(diào)，氣機逆亂則百病由生。肝失疏泄，情志失調(diào)，七情內(nèi)傷，致臟腑氣機紊亂，血行受擾，然“七情內(nèi)傷”首先傷及心神?！鹅`樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！盵13]

《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》強調(diào)：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟”[18]，故治療上以“木郁達之”為調(diào)肝之法，治療雙心疾病當從疏肝解郁、調(diào)暢氣機、調(diào)理氣血入手。臨床選方多以柴胡疏肝散、逍遙散、經(jīng)方柴胡劑為基礎(chǔ)進行加減化裁。姚祖培在柴胡疏肝散組方基礎(chǔ)上創(chuàng)擬雙心湯以治療冠心病合并心理障礙，臨床療效確切[19]。沈虹等[20]發(fā)現(xiàn)調(diào)心方能夠調(diào)節(jié)冠心病伴焦慮患者的焦慮癥狀，改善睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)軀體和精神心理狀態(tài)。

3.2 調(diào)和營衛(wèi)，顧護心體 衛(wèi)氣行于脈外，抵御外邪、溫煦四肢、鼓舞氣化；營氣行于脈中，“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，滋養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸?！峨y經(jīng)集注·卷之二》云：“心者，營衛(wèi)之本。”[21]心主血脈，心氣推動心血運行于周身，濡養(yǎng)臟腑器官、四肢百骸。水谷之精微化生成為心之營陰，營養(yǎng)全身、充盛經(jīng)脈、化生血液，如《靈樞·邪客》所載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”[10]。心營充沛，則心之功能正常，人之生命活動得以進行。心神主導營衛(wèi)，隨血脈環(huán)流于周身，此即“營衛(wèi)者，血之所充也”。營衛(wèi)巡行而滋養(yǎng)心神，神機協(xié)調(diào)五臟氣化，生克制化有度，形與神俱，則達飲食有節(jié)、起居有常、精神內(nèi)守的生命狀態(tài)。感受外邪、久病不愈、情志過激，均會損傷心之氣營。營衛(wèi)失調(diào)，臟腑氣化失司，則出現(xiàn)神志不安、精神萎靡不振、納差、夜寐不安等形神共病癥狀。久病傷脾腎，先后天之本被傷，傷及精血，心體失養(yǎng)更甚，表現(xiàn)為心悸、自汗、喘息不得臥等。總之，營衛(wèi)為心神之本，心神調(diào)控臟腑營衛(wèi)，反之，精神情志也能影響營衛(wèi)。氣營被傷，臟腑氣化失司，衛(wèi)氣運行逆亂，營氣滯塞不通，導致肝失疏瀉而發(fā)為各類情志表現(xiàn)，如緊張、焦慮、抑郁等，正如《靈樞·口問》所言：“憂思則心系急”[13]。

治療上，當堅持“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，調(diào)和營衛(wèi)即為調(diào)和心之氣營，心之氣營調(diào)和。營可正常化生血液，氣可正常推動血脈運行。血中神復健，血中神即心藏之神。心神恢復，則心病可復矣。常用方劑為炙甘草湯、生脈散、桂枝湯類方等。王穎[22]發(fā)現(xiàn)炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯改善慢性心衰合并抑郁癥患者中醫(yī)癥狀體征，提高生活質(zhì)量，緩解抑郁狀態(tài)。國醫(yī)大師薛伯壽臨證時善用桂甘龍牡湯調(diào)三焦、和營衛(wèi)，以治療雙心疾病[23]。

3.3 通補兼施，并調(diào)兼證 《臨證指南醫(yī)案·郁》曰：“郁則氣滯，氣滯久則化熱。”[24]雙心疾病患者心血管疾病與精神心理障礙并存，病程日久，氣血津液虧耗，易出現(xiàn)種種兼證。故雙心疾病臨床多以虛實夾雜證為主，臨床診療當通補兼施，并調(diào)兼證。

患者抑郁日久，氣郁而化熱，火熱灼津成痰。加之患者心血管宿疾，血絡(luò)不通，痰熱阻滯心脈，痰瘀更甚，表現(xiàn)為時發(fā)胸悶痛、面紅目赤、心煩易怒、頭暈耳鳴，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，此即肝郁化火、痰火擾心。疏肝理氣之品多辛溫偏燥，易助火傷陰，當合以苦寒或甘寒之藥，清瀉肝火，理氣解郁。臨床常用丹梔逍遙散、黃連溫膽湯，對痰熱較重者，可加天竺黃、竹瀝等。龍順等[25]發(fā)現(xiàn)心臟神經(jīng)官能癥肝氣郁結(jié)證患者使用丹梔逍遙散加減聯(lián)合倍他樂克干預，臨床療效顯著且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

憂慮過度、氣機郁滯、肝郁犯脾，中焦運化水濕不利，痰濕上蒙心神，或脾胃氣虛，后天生化不足，心神失養(yǎng)，臨床可出現(xiàn)失眠、健忘、抑郁寡歡等癥，可予逍遙散化裁；若以脾胃虛弱，氣血化生乏源為主，則予歸脾湯以補益氣血；若心脾氣血兩虛，心陰受損，心神不寧為主，表現(xiàn)為心悸怔忡，虛煩失眠，可予天王補心丹以滋陰補血、養(yǎng)心安神；若憂慮較甚，五志化火，耗傷心陰，加之脾胃氣血不足，可致神志失常、無故悲傷哭泣等癥，則予甘麥大棗湯調(diào)補氣血、養(yǎng)心安神。王帥等[26]以“木壅土郁”立論，認為脾土壅滯是本病發(fā)病的關(guān)鍵，土壅與木郁往往互為因果，水谷精微不布，濁陰不降，留于脈內(nèi)肌膚，化瘀成痰，終成“膏濁”之態(tài)，治療方面以大柴胡湯化裁，自擬通脈降濁方，療效良好。

久病多瘀，雙心疾病患者本有心血管系統(tǒng)疾病，血絡(luò)不暢而為瘀，且情志不暢，肝氣不疏，多見氣滯血瘀者，予血府逐瘀湯加減；如血瘀較甚，可酌情加丹參、三棱、莪術(shù)等；然病程纏綿、久病入絡(luò)者，可酌加蟲類藥增強通絡(luò)之效，如地龍、全蝎等。王穎等[27]使用血府逐瘀湯加味聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療慢性心力衰竭合并抑郁癥血行郁滯證的療效明顯,可能與下調(diào)血清TNF-α、IL-8、IL-2水平有關(guān)。

“陽本乎陰，心本乎腎”。心疾日久，傷及腎陰，腎水不濟于心，心腎不交，心火偏亢而不下濟于腎，表現(xiàn)為心悸怔忡，煩躁胸悶，夜寐不安，舌紅少津，脈細數(shù)等。治當滋陰清熱，交通心腎，方以交泰丸、黃連阿膠湯等加減治療。張曉羽等[28]發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯配合西藥不僅能夠緩解高血壓伴焦慮狀態(tài)患者的焦慮情緒,還能協(xié)同降壓。高思妍等[29]發(fā)現(xiàn)左歸丸合交泰丸加減能夠顯著降低老年原發(fā)性高血壓合并失眠患者的血壓，并改善睡眠質(zhì)量。

情志不遂，氣郁化火傷陰，心肺郁熱。心肺調(diào)達周身血脈，心肺協(xié)調(diào)則百脈皆得其養(yǎng)，反之則百脈俱受其累。如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治三》言百合病“如有神靈者”[30]之表現(xiàn)，治以潤肺清心、滋陰清熱，方以百合地黃湯加減。LIU J L等[31]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心方能夠改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈狹窄及主觀睡眠質(zhì)量。

3.4 平調(diào)陰陽，以和為期 廣義的和法包含了所有中醫(yī)的治法，以調(diào)和陰陽為要。和調(diào)肝木，使其疏泄有度。氣血順暢，則郁證自除。凡周身之疾，不外和調(diào)陰陽。雙心疾病診療不能過用克伐，應(yīng)調(diào)和臟腑功能、推動機體自身平衡，不可因藥味再傷正氣，造成人體陰陽新的紊亂。雙心疾病診療多配伍疏肝理氣之品，然此類藥物多香燥，易耗傷陰血，久之則肝陰不足易致肝陽上亢，故疏肝之品不宜過量，可適當配伍養(yǎng)血柔肝之品，如當歸、枸杞子、生地黃、白芍等。狹義的和法僅指和解之法。而雙心疾病患者少陽樞機不利、氣機不暢、營衛(wèi)不和，亦為引發(fā)情志疾病的重要因素，故治療上多以柴胡劑和解少陽，疏肝解郁，如小柴胡湯等方。徐鳳芹以“和”法診療雙心疾病，臨床上善用小柴胡湯和解少陽，四逆散調(diào)和肝脾，烏梅丸平調(diào)寒熱，臨床療效滿意[32]。

4 中醫(yī)心理療法

4.1 情志相勝法“情志相勝”指施術(shù)者運用一種或多種情志刺激，以減輕患者的病態(tài)情志?！氨梢灾婆?，以愴惻苦楚之言感之?！盵33]雙心疾病患者多對自身疾病缺乏了解，且對疾病預后及調(diào)護認識不足，多伴有抑郁、焦慮，多屬“悲”。七情相勝理論中“喜勝悲”的方法，可營造病區(qū)內(nèi)和諧的氣氛，緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。李延芳[34]研究表明七情相勝法等中醫(yī)情志護理可有效緩解患者的負面情緒，提高患者滿意度，縮短住院時間。

4.2 情志調(diào)攝法 《格致余論·房中補益論》曰：“醫(yī)者立教，恬淡虛無，精神內(nèi)守。”[35]對患者的不同情志表現(xiàn)，應(yīng)采用不同方式的情志調(diào)攝。同時應(yīng)營造良好的醫(yī)患溝通環(huán)境，減少環(huán)境為患者帶來的緊身壓力。醫(yī)生當主動與患者交流，常以安慰、支持、鼓勵等積極回應(yīng)消除患者負面情緒，以成功案例樹立患者治療信心，讓患者能夠正確面對疾患，積極進行治療。

4.3 移情變氣法 所謂移情，即為轉(zhuǎn)移患者注意力于其他事物；變氣，即為條暢周身氣機以使不良情緒自消。王冰認為移情“皆使邪不傷正，精神復強而內(nèi)守也”。鐘金蘭等[36]使用移情易性法等中醫(yī)情志護理方式對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入術(shù)術(shù)后患者進行護理，發(fā)現(xiàn)其效果優(yōu)于“雙心護理”模式。

4.4 五行音樂法 《史記·樂書》記載音樂可“流通精神而和正心”[37]。《理瀹駢文·與同人析外治之疑義》亦認為以音樂療法“勝于服藥者也”[38]。五行音樂法即根據(jù)五行合五音原理，運用五行之間相生相克原理治療患者的不良情志。林淑惠等[39]運用音樂療法配合穴位按摩治療雙心疾病，發(fā)現(xiàn)患者胸悶、胸痛等癥狀明顯改善，優(yōu)于常規(guī)治療組。

4.5 開導勸說法 《靈樞·師傳》認為對患者需要“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦?！北砻麽t(yī)患間合理的溝通是取得良好療效的重要保障。孫思邈首創(chuàng)與患者“共語”，以提高患者的依從性；吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·治內(nèi)傷須祝由論》中言：“詳告以病之所由來”[40]，即詳盡解釋患者之疑惑，以取得良好療效。由上可見良醫(yī)治病，善用語言藝術(shù)可事半功倍?；颊咭蚱湫纳砑膊≈?，而發(fā)為焦慮抑郁。臨床面對雙心疾病患者時，醫(yī)生應(yīng)當對患者常懷同情心以取得患者信任，鼓勵其傾訴，從而幫助其消除負性心理，正視疾病、樹立信心。

5 中醫(yī)特色療法

5.1 導引運動“陰平陽秘，精神乃治”。太極拳、八段錦、五禽戲等導引術(shù)遵守動中有靜，靜中蘊動的原則，能使形神舒暢、心神安和?，F(xiàn)代醫(yī)家認為[41-42]太極拳、八段錦等導引術(shù)屬于中小強度的有氧運動，對于改善心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)療效確切。太極拳動作中的內(nèi)三合心法，要求在進行太極拳時做到“心與意合、意與氣合、氣與力合”，使得周身臟腑氣血相互聯(lián)系交融，以達到形神兼修之境界。八段錦可調(diào)神、調(diào)息、調(diào)形，協(xié)調(diào)形體活動、精神情志、呼吸節(jié)律，使人體精、氣、神和諧統(tǒng)一，從而達到心身健康。

5.2 針灸推拿 針灸推拿治療本身就是一種心身同治過程，可將“治神”的理論貫穿于針灸治療的整個過程。針灸推拿通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的聯(lián)系、感應(yīng)、調(diào)節(jié)作用，配合相應(yīng)手法，以調(diào)和陰陽、濡養(yǎng)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)，從而治療周身疾病。YANG Y等[43]以手厥陰心包經(jīng)和督脈為主取穴，佐以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及任脈，治療冠心病伴焦慮抑郁患者取得了良好的療效。白如鑫等[44]發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合有氧運動能夠改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀，促進心臟康復。劉景璐等[45]以中藥聯(lián)合穴位按摩及五音療法，治療雙心失眠患者取得了良好療效。

6 結(jié) 語

以情志相勝法為代表的中醫(yī)心理療法及以針灸推拿為代表的中醫(yī)特色療法在雙心疾病的診療上能發(fā)揮積極作用。今后的研究需要發(fā)揮中醫(yī)藥自身特色，以循證醫(yī)學理念，開展大樣本多中心的隨機雙盲對照試驗以及真實世界的臨床研究[46-47]，客觀評價中醫(yī)的臨床療效，以期為中醫(yī)藥治療雙心疾病提供完善的循證醫(yī)學證據(jù)。