孫羽東 馮睿 馮家烜

動脈粥樣硬化性頸動脈和椎動脈疾病是一類嚴重威脅人類生命健康的退行性病變，此類病變主要通過影響人類頭向供血，進而導致缺血性卒中的發(fā)生。研究提示，缺血性卒中大約有30%是由于顱外段頸動脈、椎動脈病變導致[1]。隨著藥物的發(fā)展、治療理念變更與手術技術的進步，此類疾病的預后較以往有了極大的改善，但臨床實踐中仍然存在諸多爭議。2022年5月20日，歐洲血管外科學會(ESVS)在European Journal of Vascular and Endovascular Surgery在線發(fā)表了2023年ESVS動脈粥樣硬化性頸動脈和椎動脈疾病的臨床實踐指南[2]。本指南共14個章節(jié)，是對上一版2017年ESVS指南的全面更新。本文將結合國內外本領域最新研究進展，圍繞新版指南中一些重要的更新內容進行解讀，從術前評估、圍術期管理、手術治療、椎動脈疾病4個方面進行闡述。

一、術前評估

頸動脈、椎動脈疾病病人精準的術前評估被認為是提高此類疾病治療效果的重要因素。隨著臨床檢查手段的豐富，以管壁成像為代表的新技術被應用到頸動脈、椎動脈疾病的術前評估。術前評估的內容主要包括影像評估與癥狀評估。

1.影像評估：頸動脈、椎動脈疾病的病變部位、狹窄程度、顱內循環(huán)的評估是影像評估的主要內容。眾所周知，歐洲頸動脈手術試驗(ECST)和北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗(NASCET)采用了不同的方法來評估頸動脈狹窄的程度[3-4]，本版指南中采用了NASCET方法。一項對41個非隨機研究的衛(wèi)生技術評估薈萃分析的結果認為，對于評估外頸動脈狹窄程度和嚴重程度的病人，推薦使用多普勒超聲、計算機斷層血管造影(CTA)和(或)磁共振血管造影(MRA)(ⅠB)。對于考慮行頸動脈內膜剝脫術(CEA)的病人，建議通過CTA或MRA，或由第二個操作者進行重復的多普勒超聲來證實首個超聲對狹窄的評估(ⅠB)。對于考慮進行頸動脈支架置入術(CAS)的病人，建議在超聲檢查后進行CTA或MRA，這將提供關于主動脈弓以及顱內外循環(huán)的額外信息(ⅠB)。對于正在考慮進行血管重建的動脈粥樣硬化疾病病人，不建議進行數(shù)字減影血管造影(DSA)，除非無創(chuàng)檢查手段的成像有明顯差異(ⅢB)[5]。

2.癥狀評估：對于頸動脈、椎動脈疾病的癥狀評估，同既往指南一樣，新版指南強調多學科合作的重要性。對于接受治療的病人，無論即將進行CEA、CAS或最佳藥物治療(BMT)，均應由多學科團隊對此類疾病病人的適應證和治療進行評審建議，并達成共識后決定治療方案(ⅠC)。德國ProCAS支架登記處對行CAS手術的病人是否發(fā)生神經(jīng)認知功能障礙的研究結果提示，神經(jīng)學家評估短暫性(8.2%對5.1%)或永久性神經(jīng)障礙(3.3%對0.9%)的發(fā)生率顯著高于CAS手術醫(yī)生[6]。因此，新版指南推薦在CAS前后進行獨立的神經(jīng)學評估，以精準評估圍手術期的風險(ⅠC)。

二、圍術期管理

新版指南對于所有頸動脈疾病病人，首先建議進行健康宣教，以促進健康飲食、戒煙和體育活動(ⅠB)。對于治療性用藥、治療方式選擇等方面，新版指南對無癥狀與有癥狀的頸動脈狹窄病人的圍術期管理進行了分別的闡述。

1.無癥狀性頸動脈狹窄(ACS)：抗血小板治療：(1)目前只有一項RCT研究(未顯示獲益)和一項觀察性研究(顯示獲益)評估了抗血小板藥物治療在狹窄度>50%的ACS病人中的應用[7-8]。沒有RCT數(shù)據(jù)支持長期在ACS病人中應用阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達莫。即便如此，新版指南對于狹窄度大于50%的ACS病人，應考慮小劑量阿司匹林(每日75～325 mg)，主要目的是用于預防晚期心肌梗死等心血管事件的發(fā)生(ⅡaC)。其中新版指南新增內容包括對阿司匹林不耐受或過敏的ACS且狹窄度>50%的病人，應考慮氯吡格雷每日75 mg。如果對阿司匹林和氯吡格雷都不耐受或過敏，應考慮雙嘧達莫單藥治療(200 mg，每日2次)(ⅡaC)。對于正在接受CEA的ACS病人，建議使用小劑量阿司匹林(75～325 mg)，而不是大劑量阿司匹林(>325 mg)(ⅠB)。對于正在接受CAS的ACS病人，與既往指南一致，建議阿司匹林(75～325 mg)和氯吡格雷(75 mg)雙聯(lián)抗血小板治療。氯吡格雷(每天75 mg)應在CAS術前至少3天開始使用，緊急情況下可單次服用300 mg。支架術后應繼續(xù)應用阿司匹林和氯吡格雷至少4周，然后無限期繼續(xù)單抗血小板治療(ⅠB)。新版指南同時關注了單抗血小板+小劑量抗凝治療在周圍血管病與頸動脈疾病治療中的臨床試驗結果(COMPASS研究)，這樣的治療模式雖然能降低病變血管再狹窄導致的并發(fā)癥發(fā)生，但是出血等并發(fā)癥的發(fā)生亦有提高[9]。因此，新版指南并未有明確推薦，仍需要進一步臨床試驗的結果予以評估。(2)其他治療：除了抗血小板治療，降脂、穩(wěn)定血壓和血糖，基礎疾病治療等均是對頸、椎動脈疾病病人BMT治療的內容。對于ACS病人，較上一版指南不同，新版指南推薦使用他汀類藥物(加或不加依折麥布)的降脂治療，以長期預防卒中、心肌梗死和其他心血管事件(ⅠB)。前轉化酶枯草桿菌蛋白酶9(PCSK9)抑制劑是近年來臨床應用的一類降脂新藥[10-11]。新版指南中新增對于他汀類藥物不耐受的ACS伴血脂異常病人，無論是否使用依折麥布，均應考慮使用PCSK9抑制劑的降脂治療(ⅡaC)。對于血壓、血糖等基礎疾病的管理，新版指南未做新的變更。(3)治療方式選擇：盡管近5年陸續(xù)有關于ACS治療的臨床試驗中遠期結果的公布，但是其在治療方式選擇上的研究結論較以往觀點基本一致，對于ACS病人CEA或CAS的選擇較上一版指南并未有新的推薦。對于狹窄度60%～99%的低手術風險ACS病人，如果存在一個或多個可能與中風風險增加相關的影像學或臨床特征，30天中風/死亡率<3%，且病人預期壽命超過5年，則應考慮頸動脈內膜切除術(ⅡaB)。對于認為是“手術高風險”的ACS病人，狹窄度在60%～99%，在BMT下仍可能增加卒中發(fā)生風險，則可考慮CAS，前提是解剖結構良好，30天死亡/卒中率<3%且病人預期壽命超過5年(ⅡbB)。

2.癥狀性頸動脈狹窄(SCS)：抗血小板治療：(1)新版指南對于短暫性腦缺血發(fā)作或輕度腦卒中后不考慮行CEA或CAS的SCS病人，推薦短期口服阿司匹林加氯吡格雷21天后改單抗治療，或長期阿司匹林加雙嘧達莫緩釋片(ⅠA)。對阿司匹林和氯吡格雷不耐受或過敏的SCS并且不考慮行CEA或CAS的病人，推薦雙嘧達莫單藥或替格瑞洛單藥治療(ⅠB)。對于考慮行CEA的SCS病人，建議神經(jīng)科醫(yī)生和血管外科醫(yī)生共同制定個體化抗血小板方案(ⅠC)。對于狹窄度50%～99%的SCS病人，行CEA時應在影像學檢查排除顱內出血后考慮圍手術期聯(lián)合抗血小板治療(ⅡaC)。狹窄度50%～99%的SCS病人擬行CEA時，若評估抗血小板單藥治療優(yōu)于聯(lián)合治療，應考慮服用阿司匹林(每日300～325 mg，連用14天，然后改為每日75～162 mg)(ⅡaB)，并且在接受阿司匹林單藥治療時，建議使用小劑量阿司匹林(75～325 mg)而不是大劑量(>325 mg)(ⅠB)。如病人對阿司匹林和氯吡格雷不耐受或過敏，推薦雙嘧達莫緩釋片單藥(200 mg，每日2次)(ⅠC)。對于擬行CAS的SCS病人，抗血小板藥物治療方案同ACS病人(ⅠC)。同上一版指南，對于胃腸道出血風險高于平均水平的抗血小板治療病人，應考慮胃保護治療或質子泵抑制，并且建議選擇對氯吡格雷抗血小板作用無明顯影響的藥物(如泮托拉唑等)(ⅡaB)。對于需要溶栓的SCS病人，建議在溶栓完成后24小時內停止靜脈注射肝素和抗血小板治療，但在進行任何頸動脈干預之前應開始抗血小板治療(ⅠC)。(2)其他治療：既往研究證明，長期使用他汀類藥物可以預防SCS病人中風、心梗和其他心血管事件[12]。在SCS病人中，如果他汀類藥物的最大劑量或最大耐受劑量達不到目標血脂水平，推薦依折麥布(每天10 mg)(ⅠB)，并且無論是否使用依折麥布，都應考慮使用PCSK9抑制劑進行額外或替代治療(ⅡaB)。SCS病人擬行CEA或CAS前，推薦開始使用他汀類藥物治療(ⅠA)。對于血壓的管理建議同上一版指南，沒有更新的建議。(3)治療方式選擇：新版指南對于SCS病人選擇CEA還是CAS較上一版指南未做太多變更。推薦行CEA術式的指征包括：過去6個月內出現(xiàn)頸動脈供血區(qū)癥狀且頸動脈狹窄度為70%～99%且30天死亡/卒中風險<6%(ⅠA)，對于頸動脈狹窄率為50%～69%的病人，則是ⅡaA級推薦；年齡≥70歲且前6個月內經(jīng)歷過頸動脈供血區(qū)短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中，狹窄度為50%～99%(ⅠA)；出現(xiàn)癥狀后14天內接受血運重建的病人(ⅠA)；如果出現(xiàn)進展性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作且狹窄度50%～99%的病人，最好在24小時內行CEA(ⅡaC)。CAS則更多是作為CEA的替代治療而被選擇。在治療時機上，對于50%～99%狹窄的SCS病人，若出現(xiàn)過致殘性卒中(改良Rankin評分>3)，或梗死面積超過同側大腦中動脈區(qū)的三分之一，或意識/嗜睡改變，建議推遲頸動脈干預，以最大限度地降低術后實質性出血的風險(ⅠC)。新版指南新增，對于狹窄度50%～99%接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應考慮在溶栓完成后推遲6天進行頸動脈內膜剝脫或頸動脈支架植入術(ⅡaB)。同時新增了對于伴有50%～99%頸動脈狹窄和小面積的同側腦梗死，并且接受顱內機械取栓術的急性缺血性卒中病人，若在機械取栓術后存在不良的順行頸內動脈血流或不良的Willis環(huán)，可考慮同步行CAS(ⅡbC)。新版指南新增對于狹窄度50%～99%且對側頸動脈閉塞或既往接受過頸部放射治療的SCS病人，應根據(jù)個人情況考慮選擇頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架術(ⅡaB)。對于頸動脈近閉塞且遠端血管塌陷伴復發(fā)性頸動脈供血區(qū)SCS病人，需要在多學科聯(lián)合評估后才能考慮手術治療(ⅡbC)。(4)特殊類型病變：新版指南對于一些特殊病變類型SCS病人的治療進行了相應的補充。對于近期出現(xiàn)頸動脈供血區(qū)癥狀和頸動脈內游離浮動血栓的病人，建議進行治療性抗凝治療(ⅠC)，其中若在抗凝治療時出現(xiàn)反復癥狀，可以考慮手術或腔內清除血栓(ⅡbC)，不建議靜脈溶栓(ⅢC)。對于有癥狀的頸動脈蹼病人，在詳細的神經(jīng)血管檢查后，排除其他原因引起卒中，可以考慮行CEA或CAS，以防止卒中復發(fā)(ⅡbC)。對于確診為眼缺血綜合征和同側頸動脈狹窄50%～99%的病人，應考慮行CEA或CAS，以防止進一步缺血引起的視網(wǎng)膜血管病變(ⅡaC)。對于出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或輕度缺血性中風，且存在心房顫動和同側頸動脈狹窄50%～99%的病人，建議進行全面的神經(jīng)血管檢查，以確定是否需要緊急頸動脈血運重建或單獨抗凝(ⅠC)。對于已開始抗凝治療的病人，在抗凝治療水平上出現(xiàn)再發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作或中風，同時伴有同側50%～99%的頸動脈狹窄，推薦行CEA或CAS(ⅠC)。

三、手術治療

CEA和CAS是目前國內外頸動脈狹窄治療的主要手段，CEA自上世紀50年代應用于臨床，是頸動脈狹窄治療的經(jīng)典術式，但伴隨著腔內器具的發(fā)展，CAS在近30年的臨床應用中取得了不亞于CEA的遠期效果。但是這兩類手術在技術層面仍然存在諸多爭議，并且由于其技術的局限性，病人都存在術后發(fā)生卒中等并發(fā)癥的風險。自2017年以來，以經(jīng)頸動脈血運重建術(TCAR)為代表的新術式也開始應用于此類疾病的救治[13]，但只有一項注冊的臨床試驗對其進行了完整的報道[14]。因此該技術手段仍處于進化與完善中，本版指南并未有明確的指導意見。

1.CEA手術技巧:新版指南強調了CEA手術的方案、麻醉策略，術中藥物應用以及手術具體操作步驟，均應由血管外科醫(yī)生主導制定并操作手術。對于接受CEA手術的病人，不推薦常規(guī)頸動脈竇神經(jīng)阻滯(ⅢA)，并且應考慮使用魚精蛋白逆轉肝素(ⅡaB)，轉流管的使用與否則由主刀醫(yī)生自行決定(ⅡaC)。此外，新版指南對于CEA術中利用一些影像檢查手段評估血管條件(ⅡaB)、遠端顱內代償情況(ⅠC)均做了相應的推薦。同時，CEA手術推薦進行選擇性切口引流(ⅡaB)，對于近期出現(xiàn)顱外動脈粥樣硬化性頸內動脈閉塞癥狀的病人，不推薦進行顱外轉顱內搭橋手術(ⅢA)。

2.CAS手術技巧:較上一版指南不同，新版指南首先建議在球囊擴張前靜脈注射阿托品或格隆溴銨(ⅠC)以預防術中竇反射的發(fā)生(ⅠC)，并且新增了血管入路的推薦，建議經(jīng)橈動脈或經(jīng)頸動脈血運重建應被視為經(jīng)股動脈頸動脈支架置入術的替代方案(ⅡaB)。雙層裸支架也被推薦考慮應用于擇期CAS病人(ⅡbC)。手術操作過程中，建議預擴張時，應考慮球囊直徑<5 mm，以降低圍手術期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風險(ⅡaC)，并且當殘余狹窄<30%時不建議進行后擴張，以減少血流動力學不穩(wěn)定(ⅢB)。對于腦保護系統(tǒng)的應用較上一版指南沒有變更，但是新版指南強調了對術者經(jīng)驗的要求，尤其使用股動脈入路，應該由每年至少做12次CAS的醫(yī)生操作(ⅡbC)。

3.并發(fā)癥處理:頸動脈、椎動脈病變手術的并發(fā)癥主要圍繞中風、血流動力學、神經(jīng)損傷、傷口相關以及遠期并發(fā)癥展開闡述。對于經(jīng)歷圍手術期卒中的病人，建議區(qū)分術中和術后卒中(ⅠC)。對于在局部麻醉下進行CEA時，頸動脈阻斷鉗釋放后血流恢復后出現(xiàn)同側神經(jīng)功能損傷的病人，建議立即重新探查頸動脈(ⅠC)。對于在CEA或CAS后任何時間發(fā)生同側或對側卒中的病人，建議對頸動脈和大腦進行緊急診斷性神經(jīng)血管成像(ⅠC)。術中與術后血壓的維持和觀測同上一版指南。在特定的高手術風險或疑似補片感染的病人中，可以考慮置入覆膜支架(ⅡbC)。對于同側頸動脈出現(xiàn)50%～99%的再狹窄，并且伴有同側卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病人，建議重新進行CEA或CAS(ⅠB)，而對于在同側頸動脈再狹窄度<50%并伴有上述癥狀的情況，建議進行藥物治療(ⅠB)。對于無癥狀的CAS病人，再狹窄度>70%時建議進行藥物治療(ⅠA)。

四、椎動脈疾病

鑒于椎動脈疾病相關的臨床試驗結果的欠缺，新版指南對于椎動脈疾病的治療建議較上一版變動不大。對于無癥狀椎動脈粥樣硬化病變的病人，仍不推薦開放或血管內介入治療(ⅢC)?；谝豁棇?54例狹窄度50%～99%的癥狀性椎動脈狹窄病人的薈萃分析結果[15]，出現(xiàn)椎基底動脈區(qū)域短暫性腦缺血發(fā)作或中風和50%～99%椎動脈狹窄的病人，不推薦常規(guī)支架置入術(ⅢA)。對于復發(fā)性椎基底動脈區(qū)域癥狀(盡管有BMT)和50%～99%顱外椎動脈狹窄的病人，可以考慮血運重建(ⅡbB)。合并頸動脈和椎動脈疾病的病人，不推薦同時進行頸動脈和椎動脈血運重建(ⅢC)。擬接受椎動脈支架置入術的病人，應優(yōu)先考慮藥物洗脫支架而非裸支架(ⅡaC)。

五、結語

新版指南是在2017年指南基礎上對過去5年的經(jīng)驗與證據(jù)的總結，其內在驅動的根本因素是此類疾病治療技術的創(chuàng)新與發(fā)展。當前，對于頸動脈、椎動脈疾病診治的爭議仍然有很多，新版指南的最后也圍繞著時間閾值、風險分層、BMT、手術細節(jié)等方面提出了一些懸而未決的問題和爭議，也為今后的研究探索指明了方向。頸動脈、椎動脈的外科干預本質上是以預防性治療為主，安全、有效、微創(chuàng)仍然是未來治療進展的根本需求。我們有幸看到國內越來越多的中心也在開展基于影像評估、臨床癥狀、手術技術、器具創(chuàng)新的頸動脈、椎動脈疾病臨床試驗，期待國人此類疾病的研究數(shù)據(jù)資料豐富此類疾病未來指南的制訂，引領?？频膭?chuàng)新與發(fā)展。