黃燕萍 張琴 孫明瑜

慢性乙型肝炎病毒感染是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計全球每年約88萬人死于慢性乙型肝炎并發(fā)癥，且病死率在過去10年中有所上升[1]。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是一種進展性疾病，大部分病毒性肝炎死亡的原因是肝硬化和肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。慢性乙型肝炎是全球肝癌的主要原因。隨著檢測技術的提高和抗HBV藥物治療的可及性，有效延緩了慢性乙型肝炎的進程。但是肝癌的發(fā)生和死亡仍是慢性乙型肝炎嚴重的并發(fā)癥。本文就慢性乙型病毒性肝炎相關性肝癌的危險因素研究進展進行綜述，以期對高危人群及早干預，改善預后，提高患者生活質(zhì)量。

一、流行病學

HBV感染呈世界性流行，全球乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)流行率為3.9%，約有2.92億人[2]；但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，約7 000萬例；其中慢性乙型肝炎患者2000萬～3000萬例；每年約有30.8萬人死于HBV感染相關疾病，占全球HBV感染相關疾病死亡人數(shù)的30%以上；每年死于乙肝相關的肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌分別約有100萬人和30萬人[3]。

2020年全球肝癌新發(fā)病例數(shù)估計90.6萬，死亡病例數(shù)約83萬[4]；肝癌新發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)在所有腫瘤中分別排第6位和第3位。在中國，肝癌在腫瘤發(fā)病率中排第四，腫瘤相關的病死率肝癌排第三[5]。2000-2014年全球肝癌的5年凈生存率在5%～30%之間；2010-2014年我國人群肝癌的5年凈生存率為14%左右[6]。

慢性乙型肝炎仍是全球肝癌的主要病因，全球每年慢性乙型肝炎相關肝癌新發(fā)病例為36萬例，年齡標準化發(fā)病率(age standardized incidence rate,ASIR)為4.1/10萬人年，中國由于HBV感染造成的HCC新發(fā)病例高達25萬例，占全球HBV感染造成的肝癌新發(fā)病例的69%，中國CHB患者HCC的ASIR為11.7/10萬人年[7]。

二、發(fā)病機制

乙肝病毒屬嗜肝細胞病毒，機體自身的免疫應答反應是導致肝細胞反復受刺激并發(fā)生炎癥壞死的主要機制；HBV并不直接殺傷肝細胞，是先天免疫反應的弱誘導劑。HBV直接致HCC機制之一是HBV整合宿主基因組，包括產(chǎn)生HBx、MHBs、LHBs和HBV DNA整合直接致癌；宿主與HBV長期相互作用過程中才產(chǎn)生對HBV免疫介導的細胞溶解，最終導致肝纖維化和肝硬化而間接致HCC[8]。目前全球有大量慢乙肝新藥臨床研究，包括直接抗病毒藥物(靶向病毒并干擾HBV的復制過程)和間接抗病毒藥物(靶向人體免疫系統(tǒng)來攻擊HBV病毒)，功能性治愈問題仍未解決。雖然抗HBV藥物的普及，肝硬化患者明顯減少，然而慢性HBV感染者即使不存在肝硬化，也有發(fā)生HCC的風險。盡管血清HBsAg消失，但HBV仍持續(xù)整合到宿主基因組中，加上先前肝細胞損傷導致的纖維化負擔，可能是HCC殘留風險的原因[9]。因此，獲得HBsAg血清清除的個體亦有發(fā)生HCC的風險。

三、慢性乙型肝炎相關性肝癌的危險因素

慢性乙型肝炎進展至肝癌的危險因素包括遺傳和環(huán)境因素、宿主方面、病毒因素、肝臟因素等。

(一)遺傳因素和環(huán)境因素 在HBV感染的各個階段，HCC家族史增加了HCC的風險，具有協(xié)同相關作用，有HCC陽性家族史和HBsAg陽性家族史者的風險最高。

黃曲霉菌和寄生曲霉菌的呋喃香豆素衍生物(簡稱AFs, aflatoxin)作用的靶器官主要為肝臟，AFs暴露是重慶地區(qū)HCC發(fā)生的獨立危險因素[10]，且與HBV、飲酒、糖尿病存在正交互作用。通過對腫瘤基因組突變特征的分析[11]，黃曲霉素相關的HCC組織含有高水平的潛在突變相關新抗原，以及許多表達PD-L1的浸潤性淋巴細胞和腫瘤細胞，我國肝癌人群中9.8%包含黃曲霉素相關的遺傳特征，遠高于其他國家和地區(qū)的HCC患者中0.4%～3.5%包含這些遺傳特征。

(二)宿主方面

1.性別和年齡：在全球范圍內(nèi)肝癌在男性中更為常見，42名男性中有1人患肝癌，而118名女性中有1人患肝癌[12]。男性肝癌的發(fā)病率和病死率均遠高于女性，2020年全球男性和女性肝癌的世界人口標化發(fā)病率為14.1/10萬和5.2/10萬，標化死亡率為12.9/10萬和4.8/10萬；除了性別差異，肝癌的發(fā)病率在不同國家、地區(qū)間差異較大[4]。據(jù)估計全球男性新發(fā)肝癌49萬例，其中27萬例因HBV感染導致；女性新發(fā)肝癌17萬例，其中9萬例因HBV感染導致[7]。

2. 吸煙和飲酒等生活方式：吸煙與HBV感染間存在正向交互作用，與HBsAg陰性不吸煙者相比，HBsAg陽性不吸煙者的肝癌發(fā)病風險為7.66、HBsAg陽性吸煙者為15.68[13]。在男性中，首次吸煙年齡、每日吸煙量、吸煙年限(年)和包年與肝癌呈顯著正相關，并有劑量-反應關系。飲酒與肝炎之間亦存在交互作用，且飲酒與肝癌風險之間存在顯著劑量反應關系[14]。

3.代謝性因素：近年來的研究顯示，代謝因素在CHB患者進展至肝癌中的作用。有研究顯示糖尿病和無糖尿病者的高血糖水平與肝癌的高風險相關[15]，糖尿病患者肝癌的校正HRs為1.49；在先前未診斷為糖尿病的患者中，隨機血糖與肝癌呈正相關，隨機血糖每高1 mmol/L，肝癌的HR=1.04，高血糖水平患者肝癌的矯正HRs為1.07。高BMI增加了肝癌病死率和原發(fā)性肝癌的發(fā)生率，肥胖是原發(fā)性肝癌發(fā)生和死亡的獨立危險因素[16]，BMI的增加與HBV患者原發(fā)性肝癌的發(fā)生相關(HR：1.69)；BMI>25、>30和>35 kg/m2時，HR分別為1.36、1.77和3.08。此外，BMI增加導致肝癌相關病死率增加(HR分別為1.25、1.37和2.82)。一項中位隨訪19年的大型隊列研究[17]，40～65歲的HBV攜帶者中9.3%發(fā)生HCC，這些攜帶者具有不同的代謝危險因素，與同一年齡段無HBV或HCV感染的受試者進行基于代謝因素和胰島素抵抗的比較，顯示伴有不同代謝危險因素的HBV攜帶者發(fā)生HCC的累積發(fā)生率存在顯著差異。有3個或3個以上代謝危險因素的患者發(fā)生HCC的風險(10年累積發(fā)病率13.60%)明顯高于代謝風險水平較低的患者(10年累積發(fā)病率4.83%)。肥胖、糖尿病、NASH的HBV攜帶者的肝癌風險增加，表明代謝因素和肝炎的協(xié)同作用。

4. 飲食和營養(yǎng)：膳食來源的錳對肝癌具有保護作用[18](HR=0.51)，進一步調(diào)整乙肝病毒感染產(chǎn)生了類似的結果(OR=0.38)，可見在慢性乙肝患者中，膳食來源的錳對肝癌亦有保護作用。

(三)病毒因素

1. HBV基因型：不同基因型之間在病毒的傳染性、致病力等方面存在一定的差異。感染HBV C基因型患者罹患肝癌風險較A、B及D基因型高，而感染A、B及D基因型的患者發(fā)生肝癌風險差異無統(tǒng)計學意義；這可能歸因于C基因型發(fā)生危險突變的頻率更高。我國HBV基因型分布主要為C型和B型。乙肝病毒變異是導致肝癌的獨立危險因素。

2. HBV DNA病毒載量：基線HBV DNA水平與HCC發(fā)生有關，持續(xù)血清HBV DNA 高載量人群發(fā)生肝癌的風險較基線低載量人群顯著增高?？共《局委熆娠@著降低肝癌的發(fā)生率和病死率?？共《局委熆梢越档透斡不?、失代償肝硬化、HCC發(fā)生和患者死亡的風險，有充分證據(jù)支持抗病毒藥物治療免疫活躍期CHB患者[19]。

3.獲得完全病毒學應答：慢乙肝患者治療的目標是最大限度地長期抑制HBV復制，防止疾病進展。缺乏病毒完全抑制的患者發(fā)生HCC的風險是病毒完全抑制(HBV DNA<20 mL)患者的1.69倍[20]。獲得完全病毒學應答(HBV DNA<12 IU/mL)顯著降低HCC風險[21]，發(fā)生LLV(低水平病毒血癥，HBV DNA<2 000 IU/mL)的患者發(fā)生HCC的頻率高于MVR(持續(xù)病毒學應答，HBV DNA<12 IU/mL)患者(14.3%，5年時為7.5%，P=0.015)；比較LLV與MVR的風險比為1.98(P=0.002，根據(jù)年齡、性別、乙型肝炎e抗原、基線HBV DNA水平和肝硬化進行調(diào)整)；在肝硬化患者中，LLV患者的HCC風險明顯高于MVR患者(5年HCC發(fā)病率為23.4%，而MVR患者為10.3%，校正危險比=2.20；P=0.002)；對于無肝硬化的患者，LLV和MVR之間的HCC風險沒有顯著差異。ETV單藥治療期間觀察到的LLV與肝癌的高風險相關，尤其是對于肝硬化患者，表明有效抗病毒治療期間的LLV是重要的。在抗病毒治療過程中，獲得持續(xù)病毒學應答可顯著控制肝硬化進展和降低HCC發(fā)生風險。一項韓國的隊列研究[22]，納入HBeAg陽性且HBV DNA≥2.0×105IU/mL的非肝硬化初治慢乙肝患者，比較IT組(免疫耐受期，ATL 正常，未治，n=434)和IA 組(免疫清除期，ALT ≥ 80 IU/mL，接受治療，n=1497)10年時HCC累積發(fā)生率，IT組12.7%，IC組6.1%，P=0.001；多因素 Cox 分析顯示，IT相對IA組HCC發(fā)生的aHR為2.54?？梢姡绾胃行У乜共《局委?，減少和延緩肝臟炎癥病變，從而減少肝細胞癌的發(fā)生是非常重要的。

4. HBsAg陽性增加HCC發(fā)生的風險：在HBsAg血清學清除后亦有HCC發(fā)生的風險。一項回顧性隊列研究[23]顯示，獲得功能性治愈(HBsAg血清學清除)的患者8年時發(fā)生肝細胞癌的風險為0.6%，低于未獲得功能性治愈患者(5.6%)。一項Meta分析顯示[24]，105 411例CHB患者隨訪期間，自發(fā)HBsAg轉(zhuǎn)陰患者7 656例，使用干擾素或核苷(酸)類似物(nucleostide analogues，NAs)治療后發(fā)生HBsAg轉(zhuǎn)陰患者1 248例，HBsAg陰轉(zhuǎn)率為6.77%；HBsAg轉(zhuǎn)陰患者HCC發(fā)生率為1.86%，HBsAg陽性患者HCC發(fā)生率為6.56%，HBsAg轉(zhuǎn)陰患者HCC發(fā)生率明顯低于HBsAg陽性患者；進一步分析顯示血清HBsAg轉(zhuǎn)陰后發(fā)生HCC與肝硬化(OR=6.43)、男性(OR=2.72)和HBsAg 轉(zhuǎn)陰時年齡≥50歲(OR=3.71)相關?？梢妼τ贑HB患者積極使HBsAg轉(zhuǎn)陰對于降低肝癌的發(fā)生還是獲益的，但在HBsAg轉(zhuǎn)陰后仍需監(jiān)測肝癌的發(fā)生。HBsAg需在肝硬化前清除，避免年齡大時清除，可以降低肝癌的發(fā)生。非活動性HBsAg攜帶者仍有發(fā)生HCC肝臟相關死亡的風險。

(四)肝臟因素 肝纖維化是HCC的獨立預測因素。肝硬化、性別、清除時年齡和清除方式是HBsAg清除后發(fā)生HCC的主要因素；清除HBsAg的患者其HCC發(fā)病率顯著低于未清除者[25]。2021 EASL公布了一項來自臺灣地區(qū)的長期隨訪研究，這項研究中HBsAg清除的中位年齡55.3歲，HBsAg清除后中位隨訪17.5年，共有29例患者被診斷為肝癌；結果顯示獲得自發(fā)HBsAg清除的CHB患者5年、10年、15年和20年肝癌累積發(fā)生率為1%、3%、4%和5%，單因素分析中年齡大、肝硬化是肝癌發(fā)生的顯著相關因素，多因素分析中肝硬化是唯一的獨立預測因素；HBsAg清除前有肝硬化可預測肝癌的發(fā)生，而HBsAg清除時年齡較大是無肝硬化患者肝癌發(fā)生的唯一危險因素。

(五)治療因素 慢性乙型肝炎可導致肝細胞癌，核苷(酸)類似物可有效降低肝癌發(fā)生風險已得到大量研究的證實，但不同核苷(酸)類藥物降低HCC的風險不同，在未經(jīng)調(diào)整的薈萃分析中ETV和TDF之間的HCC風險沒有統(tǒng)計學差異；當使用可用的調(diào)整數(shù)據(jù)(多變量或傾向匹配數(shù)據(jù))時，與TDF相比，ETV治療的患者發(fā)生肝癌的風險高27%[26]。在香港CHB患者中得了相似的結果[27]，納入了接受ETV或TDF治療至少6個月的CHB成人患者，在治療開始后3.6年的中位隨訪時間，8名TDF治療患者(0.6%)和1 386名ETV治療患者(4.9%)發(fā)生肝癌；傾向評分加權后，與ETV相比，TDF組的肝癌發(fā)生風險顯著降低(64%)，肝癌風險更低。在失代償期肝硬化患者中，TDF組發(fā)生肝癌的風險低于ETV組(HR 0.54，P=0.043，PSM模型)[28]。大部分臨床研究顯示核苷(酸)類似物包括LAM、ETV、TDF等對CHB患者進展至HCC無差異，但在失代償肝硬化患者中TDF治療較ETV治療發(fā)生HCC的風險低。

除了核苷(酸)類似物，干擾素治療在長期抗病毒治療中可減少CHB患者發(fā)生HCC的風險。無論是否有肝硬化，干擾素治療均較NAs顯著降低HCC發(fā)生率；年齡匹配后，干擾素降低慢乙肝患者HCC風險顯著優(yōu)于NA[29]。干擾素在預防慢性乙型肝炎肝細胞癌方面亦有優(yōu)于核苷類似物的效果。一項大型回顧性隊列研究[30]顯示，中位隨訪5.41年期間，總共31例患者發(fā)生HCC，10年時，IFN組(接受過或正在接受IFN治療的患者)的累積HCC發(fā)生率顯著低于NA組(只接受NA治療的患者)，分別為2.7%和8%，P<0.001；對傾向性評分匹配的隊列進行分析，得到相似結果。與NA治療患者相比，基于干擾素治療的患者發(fā)生HCC的風險顯著降低(風險比0.15)。亞組分析表明，在HCC高風險組患者中，干擾素降低HCC發(fā)生風險的優(yōu)勢明顯；在HCC低風險組患者中，干擾素降低HCC發(fā)生風險的優(yōu)勢并不明顯。

四、問題與展望

CHB患者是肝細胞癌的高危人群，降低肝癌發(fā)生風險是CHB治療的主要目標之一。但目前還沒有一個能達到臨床治愈的新藥，還是要通過很多的方案的優(yōu)化，聯(lián)合治療可能是未來慢乙肝臨床治愈所必須的。中醫(yī)藥在臨床使用中不管是與抗病毒藥物聯(lián)合應用，還是單獨使用，對HBeAg血清轉(zhuǎn)化率、降低血清HBsAg水平、降低HBV-DNA載量都有良好的治療效果，中藥聯(lián)合治療可以提高療效和安全性。一項雙盲、安慰劑對照、隨機、多中心臨床研究[31]，在108周時ETV加中藥配方調(diào)肝益脾顆粒(TGYP)和調(diào)肝健脾解毒顆粒(TGJPJD)的HBeAg轉(zhuǎn)化率(37.54%)較對照組(27.21%)有10.33%的統(tǒng)計學差異。在ALT正常的HBeAg陽性患者中，中藥補腎清熱解毒方治療可以減少HBV復制，提高HBeAg清除率和血清轉(zhuǎn)化率，顯著改善肝組織學，且安全有效[32]。有效的抗病毒治療，延緩了CHB的進程，從而間接地降低HCC風險。

晚期肝癌的預后通常較差，而在肝癌早期階段進行更優(yōu)化的治療，有利于改善患者的預后，故應積極監(jiān)測肝癌的發(fā)生，因此了解慢乙肝患者發(fā)生肝癌的風險，具有重要的意義。對于肝癌的防治，早篩早診是主要途徑。目前根據(jù)乙肝相關性肝癌的危險因素進行多因素整合，建立了多種適合不同慢乙肝人群的肝癌風險預測模型，但預測準確度是有差異的。隨著臨床檢測技術的提高，包括基因檢測技術、血清標志物檢測、影像學檢查等都將成為臨床上肝癌早篩早診的強有力方法，但其準確度尚有待提高。

五、小結

綜上所述，慢性乙型肝炎患者發(fā)生肝細胞癌的危險因素包括HCC家族史、AFs暴露、男性、老齡化、吸煙、飲酒、糖尿病、高血糖水平、肥胖、NASH、HBV C基因型、乙肝病毒變異、HBV DNA病毒高載量、肝纖維化等。在抗病毒治療后獲得完全病毒學應答、HBeAg轉(zhuǎn)陰、HBsAg轉(zhuǎn)陰可以降低HCC的發(fā)生風險，但在HBsAg陰轉(zhuǎn)后仍有發(fā)生肝癌的風險。不同核苷(酸)類藥物降低HCC的風險不同，干擾素治療亦可減少CHB患者發(fā)生HCC的風險。因此，慢性乙型肝炎相關性肝癌的防治在于CHB的有效治療、具有高危因素患者的早期篩查監(jiān)測。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。