賈棟 解有成 康殷楠 李初誼 于曉輝

患者，男性，45歲，主因“發(fā)現(xiàn)腹圍增大伴腹脹3個月，加重1周”就診 ?；颊哂?個月前發(fā)現(xiàn)腹圍進行性增大，伴腹脹、乏力、納差、消瘦，無潮熱、盜汗，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腹部彩超提示肝硬化、大量腹腔積液。行腹腔穿刺，抽出血性腹水，腹水性質(zhì)不詳，患者既往有大量飲酒史，診斷為“酒精性肝硬化失代償期”，給予抗炎、保肝、利尿等綜合治療。之后因上述癥狀反復發(fā)作，曾多次就診于當?shù)蒯t(yī)院，治療效果欠佳，仍有血性腹水，1周前上述癥狀加重，遂就診于筆者醫(yī)院，以“腹水待查”收住入院?；颊唢嬘昧倚跃?0余年，每日500 mL，以空腹飲用為主，無病毒性肝炎及長期服用藥物病史，否認家族遺傳性疾病史。查體：極度消瘦，貧血貌，腹部膨隆，腹肌緊張，移動性濁音(+)，肝臟未觸及、脾臟肋下2橫指。實驗室檢查：血常規(guī)：HGB：48 g/L，血小板正常；肝炎系列、肝功、腫瘤組合、凝血四項、PPD、T-SPOT等均正常。腹腔穿刺液為血性，黏蛋白實驗(+)，WBC：48×109/L，RBC：4+，(腹水)CA-199：4576.2U/L，(腹水)CA-125：2143.3 U/L，LDH：360 U/L，TP：26.1 g/L，葡萄糖：5.2mmol/L，腹水脫落細胞未找到腫瘤細胞。上腹部CT提示：①肝硬化、脾大、腹水；②胰體部與胃壁間囊性病變(4.6 cm×9.8 cm)內(nèi)有血腫，考慮胰腺假性囊腫形成可能，并胰體部小鈣化灶，以遠胰管擴張，胃體部脾靜脈受壓變細，脾門部脾靜脈及胃網(wǎng)膜靜脈曲張。電子胃鏡提示無食管及胃底靜脈曲張；盆腔CT提示：盆腔內(nèi)直腸前方異常包塊，無明顯血供，考慮凝血塊(9.2 cm×6.4 cm)，與2016年4月3日片相比明顯增大；③大量腹水。PET-CT檢查提示：①肝硬化，食管-胃底靜脈曲張；②慢性胰腺炎。電子胃鏡檢查未見靜脈曲張，腸鏡未見異常。行TIPS手術(shù)，測門靜脈壓為15 cmH2O(正常值：13～24 cmH2O),為無臨床意義的門脈高壓。門靜脈直接造影未見食管-胃底靜脈曲張。超聲內(nèi)鏡提示胰體部巨大囊腫。超聲引導下對囊腫穿刺后抽出草綠色渾濁液體，之后進行引流，沖洗。行淀粉酶、脂肪酶、腫瘤標志物檢查，淀粉酶52 630 U/L，其余兩項正常。

治療經(jīng)過：入院后完善上述檢查，排除肝硬化及腫瘤導致的腹水，認為腹水與胰腺假性囊腫有關(guān)，在超聲引導下對囊腫進行穿刺引流，對囊液進行相關(guān)實驗室檢查后明確診斷為胰源性腹水，術(shù)后給予對癥治療，腹脹逐漸減輕。1個月復查腹部彩超提示胰腺囊腫消失，腹水完全吸收。之后隨訪體重較前明顯增加，貧血改善。

討論胰源性腹水是指在胰腺病變基礎(chǔ)上，特別是慢性胰腺炎時，含有胰酶的胰液滲漏進入腹腔，引起慢性炎癥，導致大量液體在腹腔內(nèi)聚集，但不包括急性胰腺炎時腹腔炎性滲出或胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移所致的癌性腹水。在所有腹水患者中，胰源性腹水所占比例約1%[1]，臨床較為罕見，發(fā)病年齡多在20～50歲，男性多于女性[2]。

1953年Smith[3]首次報道了2例慢性胰腺炎引起的腹水，胰液從破裂的胰管滲漏或假性囊腫破裂進入腹腔，是形成胰源性腹水最常見的途徑[4]。其中引起胰性腹水最常見的病因是酒精損害引起的慢性胰腺炎[5]，其他尚有膽源性胰腺炎、胰管阻塞、壺腹狹窄、胰腺外傷或急性胰腺炎所致的胰管破裂、ERCP術(shù)后[6]等。酒精性慢性胰腺炎由于長期攝入過量酒精后引起胰酶和胰液分泌亢進，胰液中蛋白質(zhì)和鈣濃度增高，形成蛋白質(zhì)栓子暫時阻塞胰管。同時，酒精還可引起Oddi括約肌痙攣，最終出現(xiàn)胰管破裂，胰液滲漏。

胰性腹水主要以輕度腹痛、進行性無痛性腹水，伴納差、消瘦等消化道癥狀、胰腺內(nèi)外分泌功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，還可同時伴有胸腔積液[7]，這些癥狀在有長期飲酒史患者中可能并不常見，因此容易誤診為肝硬化所致的腹水。胰源性腹水是一種滲出性腹水，其特征是腹水中淀粉酶濃度高(通常超過1 000 IU/L)和蛋白質(zhì)濃度超過30 g/dL，這與肝源性、結(jié)核性或癌性腹水不同。治療上可給予保守治療、內(nèi)鏡介入及手術(shù)等治療，Gupta[8]等研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡介入治療是胰源性腹水的主要治療方式，其治愈率可高達73.6%，其中ERCP對于該病的診斷具有重要指導意義，通過ERCP或手術(shù)中的胰管造影顯示約10%的患者有胰管破裂，70% ～80%的患者可以見到胰腺假性囊腫的破裂，從而確定胰管破裂的部位。

該患者因腹脹、腹圍增大就診，有長期大量飲酒史，無病毒性肝炎及長期服用藥物病史，入院前外院各項檢查均提示肝硬化、大量腹水，考慮酒精性肝硬化失代償期。但對癥治療后療效欠佳，且腹水呈血性，腹水常規(guī)及生化均提示為滲出液，不排除腹腔惡性腫瘤和腹腔臟器出血的可能，但最后檢查排除惡性腫瘤導致的腹水。我院全腹部增強CT、PET-CT及超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胰體部假性囊腫，行TIPS手術(shù)，測門靜脈壓后排除門脈高壓引起的腹水，結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查及穿刺，腹水淀粉酶實驗室檢查等考慮腹水與胰腺假性囊腫有關(guān)，診斷為胰源性腹水。最后在超聲內(nèi)鏡下行胰腺囊腫穿刺及抽液術(shù)，術(shù)后腹水逐漸消退，營養(yǎng)狀況良好，達到臨床治愈標準。

綜上所述，腹水常作為臨床上其他疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，其預后與原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。因此，臨床以腹水就診的患者，經(jīng)對癥治療后腹水消退不明顯者，排除肝硬化、腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等常見疾病后，應當詳細追問病史，若既往或近期有胰腺炎病史、長期飲酒史等，需要進一步明確是否為胰腺疾病導致的腹水，臨床可通過腹部CT、ERCP、MRCP等明確胰腺病變及有無胰瘺和部位。特別要注意腹水性質(zhì)，若腹水為血性腹水時，除了考慮腫瘤性病變之外，尤其要考慮慢性胰腺炎及胰腺囊腫破裂導致的腹水，避免誤診誤治。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。