王 丹，宮曉燕，王 爽

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

支氣管擴張癥（bronchiectasis，BE）簡稱支擴，是由多種原因引起的化膿性感染，導致中小支氣管反復損傷、阻塞，最終形成支氣管異常性擴張。支擴的主要臨床表現(xiàn)為反復性咳嗽、咳痰，有或沒有咯血，最終導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。最新指南將其分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期[2]。支擴急性發(fā)作期的主要病理表現(xiàn)為氣道的感染、炎癥反應，西醫(yī)主要的治療手段為抗感染治療[3]。由于本病反復發(fā)作，病情復雜，常常需要1 種甚至多種抗生素聯(lián)合使用，因而中醫(yī)學探索對于支擴的辨證治療尤為重要。宮曉燕教授為吉林省名中醫(yī)，博士生導師，診治呼吸系統(tǒng)疾病40 余載，在治療支擴方面療效確切。筆者有幸跟師學習，受益良多，現(xiàn)將宮曉燕治療支擴臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病名確立

中醫(yī)古籍中無支氣管擴張癥之病名，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將其歸屬“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇[4]。“咳嗽”“咯血”以癥狀命名，患者多以反復咳嗽、咳痰和（或）咯血為就診主癥，但其不能完全涵蓋支氣管擴張癥的癥狀；“肺癰”以病機為名，指肺葉生瘡，形成膿瘍，多指急性感染性肺病早期肺組織感染，屬于內癰，熱壅血瘀，血敗肉腐為病機關鍵。宮曉燕認為，支擴急性期多為痰熱蘊肺，損傷肺絡，緩解期肺、脾、腎虛，氣虛痰凝，凝滯于肺，屬于“肺癰”范疇。但依據(jù)其發(fā)作反復，間斷咯血的特點，慢性肺癰病名更能全面表現(xiàn)支擴病情發(fā)展全過程。

2 病因病機

2.1 虛是本質 宮曉燕認為肺、脾、腎氣虛為支擴反復發(fā)作的根本。支擴患者多在幼兒時期有支氣管反復感染的病史[5]，以致肺氣虛。肺氣虛衛(wèi)外不固，易受六淫邪氣侵襲[6]，在內，肺為水上之源，肺虛失于通調，水液布散不暢。脾氣虛則水濕不歸正化，痰濕內生，痰濁上漬于肺。腎為氣之根，化氣而行水，腎虛輸布不及，水濕停肺。當外邪襲肺，郁而化火，釀津為痰，灼傷肺絡。肺絡失常，肺氣逆亂，宣降失司，出現(xiàn)咳嗽、氣短；痰濁阻滯，出現(xiàn)咳痰；痰熱灼傷肺絡則咳血色鮮，血不循經(jīng)日久則咳血色暗。氣虛無力運化水濕，痰凝于肺，氣機阻滯，氣虛益甚，周而復始，形成惡性循環(huán)。肺脾腎虛，是支擴反復發(fā)作的內在機制。

2.2 痰是關鍵 在支擴中，由于肺絡損傷，痰濁停滯，痰作為其主要的病理因素多貫穿于疾病始終[7]。痰為有形實邪，易阻遏氣機，痰阻氣結，出現(xiàn)情志抑郁，善太息，胸悶不舒等表現(xiàn)。同時，痰易結聚無形寒熱，當外有客邪，易從寒、化熱；內有郁滯，易化火。前者出現(xiàn)咳痰色白，量多；后者咳痰色黃，黏少。少部分患者無咳痰表現(xiàn)，此時病程日久，痰瘀互結，氣陰耗傷，釀津為痰，閉阻于內，肺氣不通，表現(xiàn)為干咳、胸悶、胸中灼熱甚或刺痛。

2.3 外感引動 宮曉燕認為外感誘因引動是支擴發(fā)作的主要原因。支擴本為本虛標實之癥，正虛易戀邪，當外感襲肺時，易引動痼疾。主要包括以下幾種：1）風寒襲肺，寒性收引，肺氣不宣，故見咳嗽；寒邪傷陽，肺失溫煦，可見怕冷；水濕停滯，故見咳痰色白，脈浮緊。2）風熱犯肺或風寒入里化熱后，肺失宣肅，釀津為痰，故見咳嗽，咳痰色黃質稠；熱傷津液，故見口干，煩躁，脈浮數(shù)。3）暑濕易傷肺脾，肺為濕困，肺氣郁閉，故見喘促，胸悶；脾為濕困，生化受阻，痰濁內生，故見咳痰，身重；暑性開泄，傷津耗氣，肺脾氣虛，故見乏力，氣短，苔厚膩。4）肺喜潤惡燥，風燥襲肺，津液損傷，肺陰不足，肺氣失宣，故見干咳，少痰，口干，脈浮數(shù)。

3 診療特色

3.1 分期辨治 臨床所見支擴常見癥狀是咳嗽、咳痰和（或）咯血，伴有胸悶，氣短等癥狀[8]。宮曉燕將其分急性期和緩解期治療，提出“急性期祛痰止咳，通利氣道為先，緩解期益氣養(yǎng)陰，清補肺脾腎為本”的思想，臨床常用分型有：

3.1.1 急性期 痰熱壅肺證：癥見痰多色黃，甚則膿血相兼，氣短，口干苦，大便干，舌淡苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。治則為清熱化痰，降氣止咳。方選千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯加減[9]。

痰濕阻肺證：癥見痰清色白，口黏膩，腹部脹滿，大便不爽，舌淡苔白膩，脈滑數(shù)。治則為健脾燥濕，化痰止咳。方選六君子湯、二陳湯加減。

熱傷肺絡證：癥見咯血量多，色鮮伴易怒，煩躁，口干苦，脈弦。治則為涼血止血，清肝瀉火。方選黃芩瀉白散加減。伴盜汗，手足心熱，面頰潮紅，舌紅少苔，脈細數(shù)。方選百合固金湯加減。

3.1.2 緩解期 肺脾氣虛證：癥見咳嗽聲低，痰多質清，氣短，乏力，舌淡胖邊有齒痕，脈細。治則為健脾化痰，補肺止咳。方選參苓白術散加減。

氣陰兩虛證：癥見咳嗽聲低，痰少質粘，咽干口燥，乏力，消瘦，舌質紅，苔少，脈弦細。治則為益氣養(yǎng)陰[10]。方選沙參麥冬湯加減。

3.2 用藥特色

3.2.1 補虛為本 針對支擴本虛的病機，補虛應貫穿治療始終[11]。肺氣虛或肺氣陰兩虛時，常用黨參、太子參、百合、麥冬、沙參等清補肺氣，養(yǎng)陰益氣；脾虛失運時常用茯苓、白扁豆、炒白術、薏苡仁等[12]健脾化濕，調養(yǎng)脾胃；腎氣不足時，常選用杜仲、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等平補腎氣；年老、久病的患者，常選用黃精、山藥、五味子等同補肺、脾、腎，養(yǎng)陰益氣。

3.2.2 化痰為先 痰既是支擴的病理因素也是其重要的病理產物，不斷地推動支擴的病情進展，因此，治痰是治療支擴的關鍵，既能減緩病情進展，又能確保氣道通利。痰的生成，與水液運化失常有關，離不開肺、脾、腎[13]。肺、脾、腎分于上中下三焦，肺為管道，布水，脾為水源，行水，腎為動力，化水，三焦為水濕流轉的通道，分化制水，只有水行其道，才能水歸其壑。常用化痰法及藥物有：1）清熱化痰法：主要用于痰熱癥。熱邪傷津，釀津為痰。癥見痰多，色黃質稠，舌紅，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。常用藥物有浙貝母、天竹黃、竹茹、桑白皮等清肺泄熱，化痰止咳，大便干結時可加入瓜蔞、杏仁以潤腸通便。2）降氣化痰法：主要用于氣逆癥。朱丹溪曾提出“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣之順矣”，主要原因在于氣與津液之間的關系，當氣逆于上，痰難自降[14]。表現(xiàn)為咳嗽頻作，喘促氣急，痰涎壅盛，呼吸氣粗。常用萊菔子、紫蘇子、款冬花、枇杷葉、前胡等宣降肺氣；喘促甚者，可加桑白皮、葶藶子泄肺平喘。3）燥濕化痰法：主要用于痰濕證。肺為儲痰之器，脾為生痰之源[15]。痰之源頭在于脾，脾喜燥惡濕，脾虛時水濕不化，則痰飲上漬于肺。主要表現(xiàn)為痰涎不斷，口黏膩，腹脹，納食不香，周身困重，神疲乏力等。常用陳皮、半夏、佛手、茯苓、白術等健脾化濕，燥濕化痰；脾陽虧虛者，可加補骨脂，砂仁、白扁豆溫脾化濕。4）溫腎化痰法：主要用于腎氣虛、陽虛證。腎居下焦，為水臟，有蒸化水液，分清泌濁的職責。若腎氣、腎陽不足，蒸化失司，則易水濕泛濫，痰濁內生[16]。肺虛則水濕易停，表現(xiàn)為痰多質清，呼多吸少，腰膝酸軟，下肢無力，甚則喘促。常用仙靈脾、補骨脂、干姜等溫補腎陽，化氣行水；喘甚者可加紫石英、紫河車溫腎納氣。5）理氣化痰法：主要用于氣滯證。嚴永和提出“氣滯”可以生痰飲，其理論基礎依靠的也是氣與津液的關系。人體中，影響氣機的臟腑主要是肝肺。肝主情志，當情志不暢時，容易形成肝郁氣滯之證。氣行則水行，氣滯則水停。表現(xiàn)為情志不佳，痰難咳，胸悶，脹滿。常用半夏、香附、郁金、柴胡等理氣解郁，順氣化痰。

3.2.3 重視主癥 宮曉燕認為支擴應重點區(qū)分以咳為主癥，以反復咯血為主癥，以咳痰為主癥。新咳者以化痰為先，盡量排痰于肺外，通利氣道。咳甚者加以白前、枇杷葉、紫菀等止咳，久咳時可加款冬花、百部止咳，以潤肺陰；無咳血癥狀的患者應當詳細詢問既往是否有咳血病史。對于既往出現(xiàn)咳血、咯血或現(xiàn)處于出血時期的患者，首先注意血量及性質，加以生地炭、側柏炭、白茅根等涼血止血，或仙鶴草、血余炭以收斂止血，或黃芪、白術等益氣止血。必要時采用手術及藥物止血。需要特別注意的是慎用活血藥，預防大咯血的發(fā)生。

3.2.4 減少外感 反復外感會增加支擴急性加重期次數(shù)，減少外感能盡快控制病情，延緩病情進展。針對外感，宮曉燕常用防風、細辛、杏仁祛風散寒；柴胡、黃芩、薄荷疏散風熱；威靈仙、豨簽草、砂仁除濕化濁；沙參、桑葉、杏仁清燥潤肺。此外情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦也是支擴發(fā)作的常見誘因。情志不節(jié)，肝失調達，肝肺氣機不利，常用柴胡、郁金、香附等疏肝解郁理氣[17]；飲食不節(jié)，脾失健運，痰濁內滯，常用雞內金、枳殼、蒼術運脾開胃；勞倦傷氣，氣虛痰阻，常采用黨參、黃芪、山藥益氣補虛。

4 病案舉例

宋某，女，52 歲，2021 年3 月19 日初診。主訴：反復咳嗽，咳痰10 年，加重伴痰中帶血2 個月?，F(xiàn)病史：10 年前，患者出現(xiàn)反復咳嗽，咳痰，在當?shù)蒯t(yī)院就診經(jīng)規(guī)范檢查后，診斷為“支氣管擴張癥伴感染”，給予抗生素治療后癥狀好轉。10 年內，病情反復發(fā)作，反復于診所靜點抗生素治療，病情控制尚可。2 個月前患者勞累后，咳嗽，咳痰明顯加重，痰中少量血絲，經(jīng)治不愈就診于我院。現(xiàn)癥見咳嗽，遇冷空氣及刺激性氣味時加重，咳大量黃痰，偶有血絲，氣短，乏力，口干，思慮重，納可，眠差，小便少，舌紅，苔黃厚膩，脈弦細。自備2021 年3 月16 日某三甲醫(yī)院肺CT檢查示：支氣管炎；考慮右肺下葉部分支擴并感染，伴部分支氣管腔內粘液潴留；左肺下葉鈣化灶。既往肺炎病史。聽診：雙肺可聞及濕啰音。西醫(yī)診斷：支氣管擴張癥。中醫(yī)診斷：慢性肺癰（急性期，痰熱壅盛，氣陰兩傷證）。急性期以清熱化痰為主，方選千金葦莖湯和黃芩瀉白散加減。藥用：桑白皮15 g，蘆根20 g，冬瓜子20 g，薏苡仁30 g，車前子15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，黃芩15 g，魚腥草30 g，仙鶴草30 g，炙遠志，酸棗仁15 g，首烏藤20 g，側柏葉炭15 g，葶藶子15 g，玉米須30 g，浙貝母15 g。6 劑，日1 劑，水煎取汁600 mL，分2 次，早晚飯后口服。

2021年4月1日二診：咳嗽明顯減輕，咳少量黃痰，眠差，氣短，大便干。舌紅，苔白膩，脈弦細。治則同前，加以補虛理氣。藥用：前方去黃芩、蘆根、冬瓜子、薏苡仁、車前子、白花蛇舌草、葶藶子、玉米須、側柏葉炭，加炙紫菀15 g，款冬花15 g，炙遠志12 g，合歡花30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，紅景天20 g，黃芪20 g，柏子仁20 g。6 劑，服法同上。

2021 年4 月10 日三診：患者偶有咳嗽，黃痰量少，痰中帶血，咽部不適，乏力、氣短減輕，焦慮，眠差減輕。舌紅，苔白膩，脈弦細?；颊咔橹静凰?，痰阻氣結，治療當以理氣解郁、養(yǎng)陰益氣為主。藥用：前方去浙貝母、炙紫菀、款冬花、炙遠志、合歡花、煅龍骨、煅牡蠣、紅景天、黃芪、柏子仁，加天竺黃15 g，白芥子10 g，射干15 g，瓜蔞20 g，生地黃15 g，白茅根15 g，天冬15 g，麥冬15 g，沙參15 g，蒲公英15 g。6 劑，服法同上。

2 周后電話隨訪，患者咳嗽，氣短，乏力不明顯，偶有白痰，眠差減輕。囑患者保持心情舒暢。

按：患者為老年女性，患病日久，肺腎虧耗，氣陰不足，火熱內生，津液失布，凝聚成痰，熱灼肺絡，痰血互結。痰熱阻滯，肺氣失宣，故見咳嗽，咳黃痰，痰中帶血，口干；病程遷延，久則及腎，腎氣不足，故見氣短，乏力；陰虛內熱，故見眠差。急性期治療上采用化痰止咳，清熱止血，方用千金葦莖湯合黃芩瀉白散加減。蘆根、冬瓜子、薏苡仁、車前子、浙貝母清肺化痰；魚腥草清熱排膿；黃芩、桑白皮泄熱止血；側柏葉炭涼血止血、仙鶴草收斂止血；葶藶子降氣化痰，與玉米須共行利水化濕之功；首烏藤、酸棗仁、炙遠志寧心安神以助眠；夏枯草、白花蛇舌草清熱解毒。諸藥合用，以化痰止咳，清熱止血為主，兼以養(yǎng)心安神。二診患者咳嗽、咳痰緩解，痰熱減輕，故去蘆根、冬瓜子、薏苡仁、車前子、黃芩、葶藶子；加紫菀、款冬花潤肺止咳，滋養(yǎng)肺陰；仍眠差、多夢，加炙遠志、合歡花、煅龍骨、煅牡蠣以解郁鎮(zhèn)靜安神；氣短，乏力，肺氣不足，加紅景天收澀止血，同黃芪補虛益氣；患者大便干，去玉米須加當歸補血兼以通便，加柏子仁養(yǎng)心兼以潤腸通便，導滯順氣。諸藥合用，以化痰止咳，補虛安神為主，兼以理氣解郁。三診患者無明顯咳嗽，偶有黃痰，去紫菀、款冬花、浙貝母予瓜蔞、天竺黃清熱化痰；眠差減輕，去安神助眠之遠志、柏子仁、龍骨、牡蠣、合歡花；肺腎陰虛，去黃芪予天冬、麥冬、沙參滋補肺腎，養(yǎng)陰益氣；咽部不適，予射干解毒利咽，白芥子化痰理氣；加生地黃、白茅根清肺熱以止血，蒲公英解毒清熱。諸藥合用，以補虛安神，理氣解郁為主。患者整體病情由急到緩，用藥從初診清肺化痰止血，二診化痰止咳益氣到三診理氣化痰養(yǎng)陰，治療上體現(xiàn)出分期辨治，標本兼顧的特點。

5 小結

支擴病情反復發(fā)作，預后不良。宮曉燕認為減少疾病發(fā)作次數(shù)，控制疾病發(fā)展，是治療支擴的最終目的。中醫(yī)藥治療支擴可在一定程度上延緩病情發(fā)展，對支擴的治療具有重大意義[18]。