惠逸帆 ，倪海雯 ，程海波

1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023

惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)高度異質性的腫瘤，臨床表現(xiàn)為局部腫塊、皮色不變、按之無痛，或伴有盜汗、發(fā)熱、消瘦、乏力等全身癥狀，目前化療、靶向治療和免疫療法能有效延長患者生存期，改善相應癥狀[1]，但許多患者面臨耐藥或無法耐受、復發(fā)及生活質量差等問題[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，惡性淋巴瘤可歸屬中醫(yī)學“惡核”范疇。中醫(yī)辨治具有扶助正氣、對化療藥減毒增效作用，且可緩解病情、控制并發(fā)癥，從而提高患者生活質量[3-6]。茲就惡性淋巴瘤的辨治進行簡要闡述，為臨床相關治療提供新思路。

1 病因病機

一般認為，淋巴瘤屬本虛標實之證，虛證以氣血虧虛最為常見，痰瘀互結在實證中居首位，方用消瘰丸、陽和湯為主[7]?！读馨土鲋形麽t(yī)結合診療專家共識（2020年）》提出“痰”是淋巴瘤的根本病理因素，氣郁痰阻、陰虛痰郁、痰瘀毒蘊、正虛邪戀為淋巴瘤的基本證型[8]。周仲瑛教授辨治淋巴瘤從癌毒立說，主張在合適時機擊退毒邪，對控制非實體瘤的發(fā)展有一定指導意義[9-11]。臨床上，基于癌毒病機理論[12]創(chuàng)立的消癌解毒方治療淋巴瘤也取得一定成效[13]。本團隊在癌毒病機理論指導下，結合惡性淋巴瘤痰毒結聚局部并走注全身的臨床表現(xiàn)及特點，提出“痰毒蘊結，肝腎虧虛”為其根本病機，可以有效辨治淋巴瘤。

1.1 主要病理因素

癌毒病機理論認為，虛、痰、毒是惡性淋巴瘤的主要病理因素。《儒門事親》言：“夫病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛?，或自內而生，皆邪氣也?！闭龤獠蛔闶菒盒粤馨土霭l(fā)生的先決條件，痰是惡性淋巴瘤生成的始動因素，臟腑功能失調，津液不能正常輸布則留結為痰，而痰邪致病廣泛、病損多端的特點與淋巴瘤的癥狀較為一致。癌毒是在臟腑功能失調、氣血郁滯基礎上，受內外多種因素誘導而成，是癌腫形成的一類特異性致病因子，也是淋巴瘤較其他痰證難于入手的主要區(qū)分點。正虛而病邪內蘊，不能自清，痰與內生之癌毒相互搏結，凝滯于臟腑經絡而為癌腫[14]，表現(xiàn)為體內或體外腫物，或大或小，這是從無形發(fā)展為有形的實體瘤過程。

1.2 病位及相關臟腑

根據(jù)癌毒病機理論，惡性淋巴瘤病位在臟腑、經絡、皮膚等，主要涉及肝腎二臟。一方面，肝為血海，腎主骨生髓，肝腎同源，精血互生，肝腎虧虛是體內臟腑氣血失調的先決條件，所謂“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”（《醫(yī)宗必讀》）；另一方面，肝主疏泄，腎主水液，抑郁憂思日久，肝失條達，氣滯痰凝，或素體腎氣不足，津液失于敷布，痰濕內生，久則與癌毒互結，發(fā)為癌腫。《丹溪心法·痰》“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，闡明痰邪致病遍及全身。癌毒具有流竄性、猛烈性、頑固性、隱匿性、兼夾性、損正性，生成后依附于痰，走注流竄，故病損除原發(fā)部位，常沿血脈、經絡滲透至全身，留結為患，或發(fā)于外而見頸項包塊、腹股溝痰核等，或發(fā)于內則見縱隔腫塊、脅下癥積、胃腸腫物等。

1.3 核心病機

癌毒病機理論認為，腫瘤的病性多屬本虛標實，惡性淋巴瘤以肝腎虧虛為本，痰毒蘊結為標，此為核心病機。

1.3.1 肝腎虧虛為本

一方面，肝腎虧虛是惡性淋巴瘤形成的基礎。本病以中老年患者為主，肝腎虧虛，先天精血不足，氣血失調，誘生內邪。肝腎精血的充盈是惡性淋巴瘤預后轉歸的關鍵點。若癌毒鴟張，耗傷正氣，損傷肝腎，精血乏源，則加重病情，由此形成惡性循環(huán)[15]。另一方面，肝、腎二臟對惡性淋巴瘤的發(fā)展起到重要作用。肝主疏泄，本病患者多情志抑郁，肝氣失于調達，氣機郁結，氣不行水則津凝成痰；腎主水，是水液蒸騰代謝的原動力，若津液失于蒸騰氣化，聚而成痰；肝腎虧虛與痰、毒互生互作，發(fā)于機體內外而為病。

1.3.2 痰毒蘊結為標

惡性淋巴瘤是在素體肝腎不足基礎上，因外感邪氣、情志不暢、飲食失調等，內生痰濁，痰毒搏結發(fā)展而來。《外科正宗》有“憂慮傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核”，闡述臟腑功能失調，氣機運行失常，津凝成痰，無形之邪向有形之邪轉化，痰隨氣流動，結于局部，漸成惡核，表現(xiàn)為全身淋巴結竄痛、喜太息、納呆腹脹等。日久痰邪誘生癌毒，膠著為病，隱匿兇頑，易于轉變，走注彌散，傳變無常，或留著肌膚，走竄筋骨，可見多處淋巴結腫大，甚至融合成團塊，或內陷臟腑，腫塊增長影響氣機，臟腑功能失調，或有咳嗽咳痰，喘息不已，或有腹痛隱隱，納差痞滿。痰阻血行，痰毒瘀結者，可見硬結、活動度低，脅肋刺痛，面色晦黯。若夾郁熱而痰毒熱結者，可見皮膚瘙癢、口干口苦等。痰毒互結，膠著難化，兼夾瘀、熱等其他病理產物，互生互作，是惡性淋巴瘤進展迅速而難以治愈的關鍵。

1.4 病機演變特點

癌毒病機理論認為，腫瘤多起于臟腑功能失調，氣機郁滯，痰濕瘀血阻滯，內生癌毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張，病勢猛烈，走竄臟腑經絡，耗損正氣，與惡性淋巴瘤從無形到生成有形的實體瘤，從局部到發(fā)于全身各處的演變相似，故可將癌毒病機理論與惡性淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展相結合?！锻饪谱C治全生集》指出：“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也，患之不痛而平塌者，毒痰凝結也。”說明此類癥狀發(fā)生與肝腎虧虛、痰、毒有密切關系。惡性淋巴瘤演變以肝腎虧虛為基礎，起于經絡氣機運行失常，痰邪彌漫周身，痰挾氣滯，竄于經絡，癥見頸項、腋下、腹股溝淋巴結腫大、質軟、活動度可，胸悶喜太息。痰既是病理產物，也是病理因素，痰誘生其他病理產物，為癌毒提供環(huán)境，痰邪與癌毒相互作用，形成癌腫，有形之質在體內發(fā)生發(fā)展，結于局部則見皮下結塊進行性腫大、質韌可動。若痰毒內犯臟腑，易因實致虛，耗竭臟腑之氣，可見咳嗽氣喘、脘腹疼痛、脅下硬塊，累及肝腎則見消瘦、乏力、發(fā)熱、頭暈頭痛等。隨著病情進展，痰毒阻礙氣血津液運行，痰、瘀、郁等與癌毒膠結，本虛之體不能耐受，邪氣愈盛，正氣愈虧，形成惡性循環(huán)，終致氣血陰陽衰竭之候。

惡性淋巴瘤早期正氣充實，此時以痰濁壅滯、癌毒留結為主要病機，可見體表捫及腫大包塊、質軟核小，喜太息，而正虛之象不顯。中期邪正交爭，邪氣亢盛，病情發(fā)展較快，肝腎虧虛之象逐漸顯露，且痰邪凝結、癌毒顯露，流竄走注，隨血脈流竄全身，并在他處附著為患，可見全身多處痰核漸大、堅硬不移，脅下脘腹作痛，咳嗽氣逆，骨痛肢腫等；癌毒損正，肝腎虧虛，則見腰膝酸軟、頭暈健忘、身熱乏力。此階段以正氣不足為本，痰、毒為標，是惡性淋巴瘤病情發(fā)展轉折點。晚期正虛邪盛，先天之本漸虧，癌毒奪精微以自養(yǎng)，肝腎精血愈虧，可見多處腫核疼痛隱隱，身熱盜汗，面色萎黃，納差消瘦，臥床不起，病情危重則見劇痛、出血、神昏、臌脹、惡液質等變證，治之難矣。

2 論治

2.1 基本原則

根據(jù)癌毒病機理論，惡性淋巴瘤臨證以“抗癌解毒、扶正祛邪”為治療原則，臨床可分期論治。早期多以祛邪為主，扶正為輔；中期則逐漸加大抗腫瘤力度，扶正增強體質，提高自身抗腫瘤能力；晚期患者體質較弱，則當調整臟器功能，扶正解毒，一方面抗腫瘤防復發(fā)，另一方面控制相關并發(fā)癥，以帶瘤生存、改善生活質量為主。

2.2 主要治法

針對惡性淋巴瘤“痰毒蘊結、肝腎虧虛”的病機，可以化痰解毒、補益肝腎為基本治法。

2.2.1 化痰解毒

化痰解毒包括“化痰”與“解毒”兩部分。痰毒內蘊是有形之邪內生，亦是淋巴瘤從無形轉到有形之體的重要階段，所謂“結者散之，留者攻之”（《素問·至真要大論篇》），故化痰解毒法是淋巴瘤的治療重點之一。痰毒以痰邪為重者，可見體表包塊或痛或脹、質韌，身形肥胖，納呆便溏等，治宜化痰散結，方選消瘰丸、海藻玉壺湯，藥用陳皮、半夏等，痰氣并治，氣順則痰消；若痰瘀互結，腫塊漸硬，可重用化痰軟堅散結藥，如牡蠣、海藻、昆布等，消有形之癥結。痰毒側重毒邪者可見局部淋巴結增大較快、熱痛明顯，或全身發(fā)熱，苔黃，脈數(shù)等，乃癌毒亢盛，或夾雜熱邪，熱毒內蘊。在腫瘤發(fā)展過程中，癌毒亢盛、正氣不足時，臨證可以清熱解毒法祛除癌毒[16]，不可運用以毒攻毒之法，耗傷正氣。方選黃連解毒湯、五味消毒飲，藥用半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆以清熱解毒，抗癌抑瘤。同時可相應選用一藥多用之品，如山慈菇、貓爪草兼以化痰，痰化則熱消；酌以土茯苓、穿心蓮、白英兼具利濕，給熱毒以出路。對癌毒亢盛、正氣虧虛不著者，可選用以毒攻毒法，藥用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等搜絡剔邪、破堅攻積。

2.2.2 補益肝腎

肝為血海，腎主骨生髓，肝腎精血互生互化，共同參與血液的生成和運行。肝腎不足或藥毒傷正，髓海不充，虛火內動，灼津為痰，陰虛血滯，痰瘀互結，與癌毒相互為患，久成惡核，證見消瘦、發(fā)熱、納差、乏力、疼痛隱隱，舌淡、或有裂痕。治當補益肝腎，方選六味地黃丸為主，藥用熟地黃、女貞子、墨旱蓮等補腎填精，何首烏、山萸肉等養(yǎng)肝柔肝?！罢t積消”，加之本病與肝腎密切相關，補養(yǎng)肝腎以充先天之本，顧護正氣，以達更好的臨床療效。

3 典型病例

患者，女，78歲，2022年2月10日就診。2021年6月因“上腹部不適1個月”行胃鏡檢查，病理示“符合大B細胞淋巴瘤”，予R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春地辛+潑尼松）方案化療4周期，放療20次，現(xiàn)已結束。2022年1月8日行胸部+全腹部增強CT示“胃彌漫性大B細胞淋巴瘤放化療后；縱隔稍大淋巴結；主動脈及左冠狀動脈鈣化”。刻下：體倦乏力，神萎，雙下肢酸脹，上腹部隱痛間作，動則氣喘，心慌偶作，納少，尿頻尿急、量少，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃淋巴瘤（放化療后）。中醫(yī)診斷：痰核，屬肝脾腎虧虛、痰毒蘊結證。治宜補益肝脾腎、化痰解毒。處方：熟地黃12 g，炒白芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，酒萸肉10 g，刺五加10 g，酒女貞子20 g，醋五味子10 g，牡蠣（先煎）25 g，山慈菇9 g，炒芥子9 g，醋三棱9 g，醋莪術9 g，黨參15 g，茯苓10 g，麩炒白術12 g，炙甘草6 g，陳皮6 g，法半夏10 g，仙鶴草20 g，黃芪20 g，麥冬15 g，玉竹15 g，北沙參15 g，貓爪草15 g，半枝蓮15 g，石見穿10 g，炒蜂房5 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g，白茅根20 g，鹽車前子10 g。14劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次服。

2022年2月24日二診：體倦及上腹部隱痛緩解，胃納改善，舌紅，苔薄，脈弦滑。守方加葶藶子10 g、瓜蔞皮15 g、鹽補骨脂10 g、白果10 g。繼服14劑。

2022年3月8日三診：胸悶氣喘好轉，雙下肢酸脹不作，尿頻尿急緩解，余同前。后癥情平穩(wěn)，門診隨診調方。

按：本案患者年已古稀，加之放療、化療，病位涉及肝腎、脾胃，先天肝腎精血已虧，后天脾胃氣血不足，肝脾腎虧虛為發(fā)病之本，肝腎不足則見體虛乏力、動則氣喘，精血不能濡養(yǎng)筋脈則見雙下肢酸脹，脾胃受損則見上腹部不適；津液失于輸布，化為痰邪，內生之邪誘發(fā)癌毒，發(fā)為腫塊，故影像學見胃彌漫性腫物，縱隔稍大淋巴結；肝腎不足，痰毒郁久化熱，蘊于下焦，膀胱氣化不利，則見尿頻尿急、苔薄黃，痰毒內蘊則見脈弦滑。治宜扶正祛邪、抗癌解毒并用，投以六味地黃丸合六君子湯、消瘰丸加減為底方，補益肝腎精血、健運脾胃、散痰毒之結。方中熟地黃、酒萸肉、刺五加、女貞子等補肝腎、養(yǎng)精血；黨參、茯苓、仙鶴草、黃芪補益肺脾之氣；胃喜潤惡燥，予麥冬、沙參甘寒養(yǎng)陰，此為扶正之舉；牡蠣、山慈菇、炒芥子化痰解毒、軟堅散結；三棱、莪術祛瘀，善開至堅之結；貓爪草化痰散結，且適用于伴淋巴結腫大者，半枝蓮、石見穿、蜂房等解毒攻毒，以遏癌毒發(fā)展之勢；熱蘊下焦，故輔以萹蓄、瞿麥、車前子等清熱利濕，引邪下行。二診時，患者肝腎得補，脾胃有健，則體力改善；然咳嗽氣喘為痰邪較盛之象，故投以利肺化痰之品，增強祛邪之勢。三診時，患者體力轉佳，胃脘不適較前有所緩解，納便調，遂守方善后。

4 結語

本團隊運用癌毒病機理論辨治惡性淋巴瘤，認為本病病位在臟腑、經絡、皮膚等，病性屬本虛標實，“痰毒蘊結、肝腎虧虛”是其核心病機，虛、痰、毒為其重要病理因素，其中癌毒作為關鍵因素貫穿始終。治療以抗癌解毒、扶正祛邪為原則，常用治法包括化痰解毒、補益肝腎。中醫(yī)治療惡性淋巴瘤具有改善患者全身癥狀、提高患者生存質量、減少復發(fā)的優(yōu)勢。目前已頒布的《淋巴瘤中西醫(yī)結合診療專家共識（2020年）》[8]為中醫(yī)治療惡性淋巴瘤提供了指導?？傊┒静C理論辨治惡性淋巴瘤可為中醫(yī)藥治療提供新思路，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢。