武麗麗 劉曉磊 聶寶山 初鈺華 王 昭 王 碩

（1.山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺 264100；2.煙臺市福山區(qū)縣府街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，山東 煙臺 265500；3.乳山市夏村鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 威海 264500）

中醫(yī)藥是中華民族的智慧結(jié)晶和知識寶庫，是中華人民的健康守護者，在治未病方面體現(xiàn)了優(yōu)良的健康價值和經(jīng)濟價值?！渡綎|省中醫(yī)藥發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出：進(jìn)一步健全服務(wù)體系，強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥人員配備和能力提升。開展中醫(yī)藥特色村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和85%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，打造中醫(yī)館（國醫(yī)堂）“村級版”。在由中醫(yī)藥大省向強省跨越的關(guān)鍵時期，如何推動豐富優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)基層，為人民群眾供給更加便捷高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足居民對中醫(yī)藥在醫(yī)療、康復(fù)、保健領(lǐng)域的需求，成為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。本文基于山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)能力的調(diào)查研究，查找服務(wù)過程中存在的問題并給出具體對策建議。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)藥服務(wù)

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能

隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對疾病預(yù)防和治療的認(rèn)識逐漸深化，醫(yī)療保健的方式正從個體轉(zhuǎn)向群體防治疾病的措施和方法，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的綜合性醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，是整體醫(yī)學(xué)觀念在醫(yī)學(xué)實踐中的集中體現(xiàn)[1]。

為更好地承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)的功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在地方健康管理部門的領(lǐng)導(dǎo)、基層社區(qū)組織參與、上級衛(wèi)生管理機構(gòu)的指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體組建而成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)師為骨干，充分使用社區(qū)資源和中醫(yī)藥適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，面向婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等普遍性群體提供融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的綜合性基層衛(wèi)生服務(wù)，有效地解決基層社區(qū)主要衛(wèi)生醫(yī)療問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)的功能

基層社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)是中醫(yī)藥發(fā)展的根基，是維護人民群眾健康的基礎(chǔ)保障。隨著中醫(yī)藥發(fā)展頂層設(shè)計的加快完善，政策環(huán)境持續(xù)優(yōu)化，支持力度不斷加大，中醫(yī)藥服務(wù)體系進(jìn)一步健全。截至2020年底，全國99%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、98%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、90.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、74.5%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，85.4%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和80.1%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，中醫(yī)藥為緩解群眾看病就醫(yī)問題發(fā)揮了重要作用[2]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠結(jié)合實際情況，瞄準(zhǔn)社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務(wù)日益增多的需求來開設(shè)中醫(yī)館，設(shè)置中醫(yī)診斷室、康復(fù)治療區(qū)、中醫(yī)治未病室、特色治療室、針灸理療室、中藥房、煎藥室等區(qū)域，配備艾灸床、熏蒸床、康復(fù)器材、煎藥機等設(shè)備。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心著力開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢與健康管理相結(jié)合，基于中醫(yī)治未病的理念，重點關(guān)注慢性病管理，將治未病與健康體檢有機結(jié)合，開設(shè)健康體質(zhì)辨識、亞健康與慢性病風(fēng)險評估、生活方式指導(dǎo)、危險因素干預(yù)等中醫(yī)養(yǎng)生保健科目，為社區(qū)居民提供融中醫(yī)治療、健康監(jiān)測、咨詢評估、養(yǎng)生調(diào)理、跟蹤管理于一體的個性化、便捷化中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)能力的調(diào)查研究

1.對象與方法

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查

通過實地調(diào)研和查閱資料等方式，選取山東省內(nèi)6家典型的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心開展調(diào)查研究。主要內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥資源配置情況、中醫(yī)藥服務(wù)提供情況等[3]。

1.2 居民調(diào)查

設(shè)計《社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務(wù)的態(tài)度和認(rèn)知的調(diào)查問卷》，面向社區(qū)居民開展調(diào)查研究。主要內(nèi)容包括群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)的了解程度、服務(wù)需求、使用狀況以及滿意度等，同時借助開放式的訪談了解居民的就診經(jīng)歷和感受。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEl軟件錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥資源配置情況

調(diào)查顯示，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過改造已有中醫(yī)診療區(qū)域、建立中醫(yī)藥文化科普長廊，營造濃厚的中醫(yī)藥文化氛圍，全面整合服務(wù)中心原有的中醫(yī)人員和資源，獨立設(shè)置中醫(yī)診療區(qū)。診療區(qū)多數(shù)開設(shè)中醫(yī)科（內(nèi)、外、婦）、中醫(yī)傷科、中醫(yī)痔科、針灸推拿科、理療科等科室，配備有專用診查床、中醫(yī)內(nèi)熱針治療儀，紅外電頻治療儀、火罐、針灸器具、神燈、脈診包等基本設(shè)施，中藥房備有中藥飲片、中成藥等品種200種以上，能夠提供中藥飲片打磨、粉碎，代煎中藥，提供煎劑，洗劑，膏滋和浸酒等便民服務(wù)。在人員配置上，中醫(yī)診療一般由基層名中醫(yī)帶領(lǐng)科室成員開展工作，中醫(yī)人員在10名以上，中醫(yī)藥人員達(dá)到中專以上水平，并經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)提供情況

通過訪談和查閱資料等發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，積極參與疾病診療、健康管理等服務(wù)。在醫(yī)療康復(fù)方面，服務(wù)中心能夠在門診、病房、出診、家庭病床等工作中供給適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)，治療社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病、慢性??；根據(jù)“簡、便、廉、效、驗”的原則，能夠運用推拿、針灸、火罐、刮痧、熱熨、熏洗、穴位注射等6種以上的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。在預(yù)防保健方面，服務(wù)中心能夠開展高血壓、冠心病、糖尿病等6種以上慢性病的中醫(yī)藥防治一體化服務(wù)，制定適合社區(qū)老年居民、婦女、兒童以及亞健康人群的中醫(yī)藥保健方案，并面向患者群體開展相關(guān)服務(wù)。在健康教育方面，每年能夠制作、發(fā)放中醫(yī)藥結(jié)合健康教育方案5種以上、中醫(yī)藥宣傳教育材料6種以上、編輯中醫(yī)藥預(yù)防保健知識的健康教育宣傳欄6期以上，極大地提高了社區(qū)居民對中醫(yī)藥參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率和滿意度。

4.居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)的需求、利用水平及滿意度調(diào)查

通過《社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務(wù)的態(tài)度和認(rèn)知的調(diào)查問卷》的實施發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民中有超過86%的被調(diào)查者表達(dá)出對中醫(yī)藥基本知識和基本技術(shù)方面的需求；超過83%的被調(diào)查者樂意嘗試與接受中醫(yī)藥方面的知識普及與診療服務(wù)；超過90%的被調(diào)查者表示愿意使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)來指導(dǎo)自身的日常生活和保健需要[4]。

社區(qū)居民基本認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠提供便捷的中醫(yī)藥服務(wù)，接近60%的被調(diào)查者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所提供的中醫(yī)藥服務(wù)能夠滿足自身的健康需求；但仍有超過10%的被調(diào)查者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的中醫(yī)藥服務(wù)不能夠滿足患者的健康需求，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)的能力仍需加強[5]。

在中醫(yī)藥服務(wù)滿意度方面，超過89%的被調(diào)查者整體上滿意基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的中醫(yī)藥服務(wù)，表明經(jīng)過最近幾年的發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)的能力得到了明顯的改善；但仍有超過13%的被調(diào)查者不滿意當(dāng)前的服務(wù)，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)的能力仍然存在不足，需要長期的持續(xù)改善。

5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)能力影響因素

隨著各級政府對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)建設(shè)的不斷投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)藥服務(wù)能力得到逐步提高，但仍存在以下幾個問題：

5.1 人才培養(yǎng)困境

中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升得益于大量的高素質(zhì)中醫(yī)藥技術(shù)技能人才，而技能人才的培養(yǎng)需要花費長時間和高昂成本?！俺砷L慢、掙錢少，年輕醫(yī)生不愿意學(xué)”成為基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)過程中的主要障礙。以傳統(tǒng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)手法復(fù)位閉合穿針手術(shù)為例，手法整復(fù)是閉合穿針的基礎(chǔ)和前提，但手法整復(fù)需要經(jīng)過長時間的實踐，培養(yǎng)成本非常昂貴。雖然以手法復(fù)位閉合穿針手術(shù)的典型中醫(yī)藥適宜技術(shù)非常難以掌握，但其服務(wù)價格低廉，呈現(xiàn)出中醫(yī)藥服務(wù)價格與價值不相符，無法客觀體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值和技術(shù)含量，導(dǎo)致醫(yī)生沒有足夠動力開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)的學(xué)習(xí)與推廣應(yīng)用。

5.2 中醫(yī)藥服務(wù)收費低廉

中醫(yī)藥適宜技術(shù)在居民健康保健中應(yīng)用非常廣泛，大多數(shù)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)的服務(wù)價格都非常低廉，針灸、拔罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù)的價格往往不足10元每次，往往無法彌補醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的勞務(wù)成本，醫(yī)療機構(gòu)便會選擇購置收費價格相對較高的檢查設(shè)備獲取高額利潤，而忽視了拔罐、針灸、推拿等收費低廉項目的建設(shè)發(fā)展，如此下來，中醫(yī)藥適宜技術(shù)便會失去創(chuàng)新發(fā)展甚至生存的能力。

5.3 尚未形成推廣醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)藥的有效激勵機制

現(xiàn)行中醫(yī)藥補償政策的設(shè)計主要是基于對需求方（患者）的激勵，通過基本醫(yī)療保險來降低患者的醫(yī)療花費，提高群眾的獲得利益。而與之相反，中醫(yī)藥補償政策缺少對醫(yī)療機構(gòu)的有效激勵，較少關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)使用中醫(yī)藥的數(shù)量與效果，在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)無法獲得足夠的經(jīng)濟利益，也就缺少大量使用簡、便、驗、廉中醫(yī)藥適宜技術(shù)的動力。

三、提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)能力的對策

基于調(diào)查研究，從強化中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)、加強中醫(yī)藥文化傳播宣傳、完善中醫(yī)藥投入機制等方面提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的建議。

1.加強中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)“國醫(yī)堂”、中醫(yī)藥診療區(qū)，集中規(guī)劃中醫(yī)科室、中藥房、理療康復(fù)科、中醫(yī)理療科、煎藥室等職能科室，推行中醫(yī)藥適宜技術(shù)，開展針灸、火罐、推拿等中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。

2.增強中醫(yī)藥服務(wù)人員的能力

采取政府資助、個人自愿、定向選擇的模式，聯(lián)合中醫(yī)藥院校共同建設(shè)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)基地，有計劃地為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)留得住、干得好的中醫(yī)藥技術(shù)人員。鼓勵基層中醫(yī)藥從業(yè)人員參加技術(shù)骨干培訓(xùn)班、在職學(xué)歷教育、師承教育等活動，不斷提高從業(yè)人員的學(xué)歷層次和綜合素質(zhì)，培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)骨干力量，為中醫(yī)藥保障人民群眾的健康提供雄厚人才基礎(chǔ)。

3.提高中醫(yī)藥服務(wù)的診療價格

中醫(yī)藥服務(wù)的定價事關(guān)基本醫(yī)療保險、患者支付能力和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)積極性。中醫(yī)藥服務(wù)屬于無形的產(chǎn)品，要合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，真正體現(xiàn)出中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本和專業(yè)技術(shù)價值，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本要能夠彌補診療過程中發(fā)生的勞務(wù)、材料等真實耗費，專業(yè)技術(shù)價值更要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)給患者帶來的獲益程度。在實踐過程中，要實現(xiàn)中醫(yī)藥診療價格與其他醫(yī)療價格的同步調(diào)整，對中醫(yī)藥適宜技術(shù)和服務(wù)的價值進(jìn)行科學(xué)評估和量化，真正體現(xiàn)中醫(yī)診療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)技術(shù)價值。

4.擴大群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的使用

制作中醫(yī)藥文化宣傳牌、印制宣傳彩頁，大力弘揚中醫(yī)藥優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，增強中醫(yī)藥服務(wù)的吸引力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定期入戶免費為老年人等特殊人群開展健康咨詢、疾病檢查、測量血壓等活動，提供高血壓、糖尿病等常見慢性病的健康管理和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，參與基層常見病及傳染病預(yù)防，用中醫(yī)藥解決人民群眾遇到的生活難題。開展中醫(yī)藥健康養(yǎng)生大講堂活動，從養(yǎng)生保健視角全方位地剖析“中醫(yī)治未病”理念，詳細(xì)講解中醫(yī)藥對人類常見病、多發(fā)病的預(yù)防保健知識，讓人民群眾在家門口享用到中醫(yī)藥保健知識宣傳、健康生活方式指導(dǎo)等服務(wù)，在日常參與中接受中醫(yī)藥預(yù)防疾病、康復(fù)保健的新知識，從而樹立中醫(yī)藥“治未病”的新理念。