卜祥輝，安海燕，郭曉媛，郭翔宇

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科（北京 100029）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是我國最常見的繼發(fā)性腎臟病，也是導(dǎo)致終末期腎臟病（ESRD）常見的原因［1］。目前，本病的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，主要涉及遺傳因素、腎血流動力學(xué)改變、糖代謝異常、氧化應(yīng)激、缺血及炎癥反應(yīng)等［2］。臨床通常表現(xiàn)為綜合征，其中最具特征性的癥狀是蛋白尿，其他表現(xiàn)還包括高血壓、水腫及腎小球濾過率進行性降低?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對DKD的治療以降糖、降壓、降脂及改善生活方式為主，但即使最佳的血糖、血壓及血脂控制，仍不能完全阻斷疾病進程，部分患者仍可能發(fā)展為ESRD［3］。

中醫(yī)學(xué)以“辨證論治”及“整體觀”為主要特點，在長期臨床實踐中對DKD的治療發(fā)揮了獨特作用，且有利于延緩病情進展，提高患者的生活質(zhì)量［4］。本文以DKD中醫(yī)學(xué)“腎虛絡(luò)瘀”的病機特點為切入點，著重探討辛潤通絡(luò)法論治本病的理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢，以期為臨床運用中醫(yī)藥理論治療DKD提供思路。

1 “腎虛絡(luò)瘀”為DKD核心病機

1.1 DKD以腎虛為本，病理因素以瘀血為主 《嚴氏濟生方·消渴門》曰：“消渴之疾，皆起于腎。”《外臺秘要·消渴門》指出：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致?！毕室徊∨c腎臟息息相關(guān)，起于腎之不足，后又窮及于腎，而消渴病腎病乃消渴之變證，其病位在腎，病機亦不離腎精虧虛。正如《靈樞·本臟》云：“腎脆則善病消癉，易傷?！蹦I乃先天之本，寓元陰元陽，稟藏先天之精氣。腎中精氣不足，封藏失職，水谷精微下漏則為溲甜，濕濁相混而下則出現(xiàn)尿濁；腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，則發(fā)為水腫；升降失司，清陽不升，濁陰不降，則見關(guān)格。因此，腎虛為消渴病發(fā)展至消渴病腎病的基礎(chǔ)，亦是消渴病腎病的主要病機?！峨y經(jīng)·三十六難》曰：“命門者……原氣之所系也?！蹦I所系之原氣為諸臟活動、氣血運行的動力之源，氣血的運行有賴于腎之陰陽的溫煦推動、滋潤濡養(yǎng)。明代趙獻可認為“惟水火奠其位，而氣血各順布矣，故真陰真陽為要也”，強調(diào)腎之陰陽在調(diào)控氣血中的重要作用。若腎元氣虛衰，則無力推動血行，致使血液停留而成瘀；腎陽不足，則溫煦失司，致使血液凝滯而成瘀；腎陰虧虛，則脈道失養(yǎng)，致使血行不暢亦可成瘀。正如《讀醫(yī)隨筆·中風(fēng)有陰虛陽虛兩大綱》云：“陽虛血必凝，陰虛血必滯?！庇纱丝梢?，腎氣不充，元氣匱乏，陰陽虛損，皆可由氣血失調(diào)而導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生，即腎虛必兼血瘀。消渴久病導(dǎo)致腎臟損害本屬慢性虛損過程，《景岳全書·虛損》云“五臟之傷，窮必及腎”。在DKD早期即腎元虧虛已顯，故DKD極易產(chǎn)生血行不暢、血脈瘀滯的病變，可見瘀血為DKD發(fā)生發(fā)展的主要病理因素。

國醫(yī)大師張大寧認為腎虛是導(dǎo)致DKD的始動因素，瘀血是構(gòu)成DKD的病理基礎(chǔ)，貫穿于DKD發(fā)生發(fā)展的全過程［5］。仝小林院士指出，虛、瘀為DKD的基本病機，其中腎元虧虛為基本條件，血瘀乃核心病機［6］?，F(xiàn)代研究［7］表明，炎癥反應(yīng)是DKD發(fā)生的關(guān)鍵致病因素，各種趨化因子及炎癥因子在腎臟中浸潤，損傷微血管內(nèi)皮細胞，刺激血栓素分泌增加，引起血小板聚集，血液黏稠度增加，導(dǎo)致腎血液流變學(xué)、動力學(xué)異常，致使微血栓形成，促進并加重腎臟損害，其病變機制與中醫(yī)“瘀血”狀態(tài)相契合。另有研究［8］證實，細胞外基質(zhì)（ECM）增生作為DKD的主要病理改變與血瘀證有明顯的相關(guān)性，運用活血化瘀中藥可以明顯改善DKD大鼠的炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，下調(diào)ECM蛋白表達，從而達到保護腎臟作用，進一步佐證了DKD發(fā)病機制與中醫(yī)學(xué)“瘀血”致病的病機學(xué)說的關(guān)聯(lián)性。

1.2 “瘀”在腎絡(luò)，“腎絡(luò)瘀阻”為DKD病機關(guān)鍵 “絡(luò)脈”由經(jīng)脈主干別出，逐漸細化為孫絡(luò)，成為遍布身體的“網(wǎng)絡(luò)”結(jié)構(gòu)，具有滲灌氣血、調(diào)整陰陽、濡養(yǎng)全身的作用。絡(luò)脈形態(tài)細小，又是匯聚及運行氣血之處，若久病遷延傷正，氣血運行不利，凝結(jié)化瘀，則最易客于絡(luò)脈，正如葉天士所言“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝”。“腎絡(luò)”作為絡(luò)脈的一部分，在腎臟中逐層細化、細窄遷延，既能滲化氣血津液、濡養(yǎng)腎臟，又能代謝“廢物”，泌別清濁。消渴日久，腎體虧虛，腎絡(luò)氣血不足，代謝失司，“濕濁”難排，日久化瘀，阻于腎絡(luò)，產(chǎn)生變證，發(fā)為消渴病腎??；消渴病久入絡(luò)，腎絡(luò)氣血滲灌失暢，瘀血內(nèi)生，亦可發(fā)為消渴病腎??；而腎絡(luò)細窄、迂曲復(fù)雜，病邪客于腎絡(luò)，易入難出，易滯易瘀，變生濁毒，進一步損傷絡(luò)脈，延及絡(luò)體、絡(luò)周，加重病情，從而形成惡性循環(huán)。

趙玉庸教授認為腎絡(luò)乃全身營血流經(jīng)之處，有形之邪極易循環(huán)往復(fù)而黏滯稽留，強調(diào)“腎虛絡(luò)瘀”為DKD基本病機［9］。曹式麗教授指出邪氣犯絡(luò)或絡(luò)脈虧虛均可致腎絡(luò)中氣機瘀滯，此乃DKD的病機關(guān)鍵，瘀阻腎絡(luò)貫穿疾病始末［10］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［11］表明，“腎絡(luò)”形態(tài)及生理功能類似于人體腎臟中的毛細血管。在病理狀態(tài)下，腎小球內(nèi)皮細胞損傷、足細胞的凋亡、系膜細胞增殖肥大，進而腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等一系列病理改變與消渴病腎病在疾病發(fā)展過程中瘀血內(nèi)生、阻滯腎絡(luò)的中醫(yī)病機相一致。另有研究［12］表明，隨著DKD病程延長，腎絡(luò)瘀阻嚴重程度逐漸增加，其血液流變、脂質(zhì)代謝以及內(nèi)皮素、腎功能等的異常程度也越嚴重。由此可見，“腎絡(luò)”在消渴病腎病的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位，而“腎絡(luò)瘀阻”為病機關(guān)鍵。

2 辛潤通絡(luò)法治療DKD的理論基礎(chǔ)

“辛潤之法”最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴づK氣法時論》記載：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！逼渲赋瞿I喜潤而惡燥，當(dāng)用辛味的藥食以促進腎陽推動、激發(fā)、蒸化、布散的正向作用。東漢醫(yī)家張仲景創(chuàng)立辛潤通絡(luò)之代表方旋覆花湯，取疏通肝絡(luò)、行氣活血之功效辨治“肝著”。清代葉天士開創(chuàng)辛潤通絡(luò)法，提出“絡(luò)以辛為泄”“辛散橫行入絡(luò)”等觀點，認為辛味藥辛香走竄，能行能散，行氣通絡(luò)，故治絡(luò)病當(dāng)以辛味藥物為主。名老中醫(yī)俞岳真先生言：“絡(luò)為血絡(luò)，血為濡潤之質(zhì)，故藥取辛潤，辛則能通，潤則入絡(luò)?！保?3］強調(diào)辛者，可橫行通絡(luò)、化瘀散結(jié)；潤者，可濡潤養(yǎng)絡(luò)、宣散膩滯。由此可見，辛潤通絡(luò)法的核心在于通過辛味藥物的溫行、走竄、濡潤等特性以達到“通”與“補”的治療目的。綜上，針對DKD的治療，可借助辛味藥物的特性，以發(fā)揮辛?xí)硽鈾C、辛溫助陽、蒸化津液、活血通絡(luò)、辛潤以補等作用。

2.1 辛散走竄，辛?xí)硽鈾C DKD病位在腎，而在其發(fā)生發(fā)展過程中，涉及肺、肝、脾等多個臟腑［14］，具體表現(xiàn)為肺失宣降、脾失健運和肝失疏泄。《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！遍L期情志失調(diào)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機郁滯，進而化火；火熱內(nèi)燔，消灼陰津，日久下劫腎陰，使腎失封藏，約束無權(quán)，從而變生本病?，F(xiàn)代研究［15］表明，抑郁是DKD的重要危險因素之一，且抑郁與本病患者的血管病變密切相關(guān)。陳洪宇教授認為DKD患者病程較長且多存在負面情緒，并強調(diào)“肝氣郁滯”在DKD病機中的重要作用［16］。脾胃氣機的升降是整體氣機升降運動的樞紐。只有脾胃氣機升降正常，出入有序，才可使清升濁降，氣機暢達。若脾失健運，精血津液不能正常產(chǎn)生與敷布，由脾及腎，產(chǎn)生水液代謝障礙，則可誘發(fā)DKD或加重病情。楊文軍教授認為脾胃氣機升降失常、清濁逆亂是DKD的病機關(guān)鍵［17］。簡小兵教授強調(diào)脾腎受損、氣機失調(diào)貫穿于DKD的整個發(fā)病過程［18］。此外，《靈樞·五變》云：“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理……或為風(fēng)腫汗出，或為消癉?！蓖庑扒忠u，循皮毛入腠理，而至肺氣郁閉，失其宣降或發(fā)為消渴之疾，日久母病及子，肺氣不降，腎失固攝，水液泛溢肌膚，精微外泄，亦可致水腫、蛋白尿等癥。由此可見，此三臟不僅參與DKD的發(fā)生，也是導(dǎo)致病情進展的關(guān)鍵?！端貑枴ば魑鍤狻吩弧靶磷邭狻保侗静荼阕x》載“辛者，能散，能橫行”。辛味藥物大多性走竄，具有調(diào)暢氣機之效，如川芎、香附、木香、陳皮、藿香等，有文獻研究［19］表明辛味藥物可入肺經(jīng)、肝經(jīng)及脾胃經(jīng)，具有健脾促運、宣通肺氣、疏肝理氣的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［20］表明，川芎嗪可拮抗血漿內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子水平，降低細胞間黏附因子-1（ICAM-1）的表達，從而抑制腎小球系膜細胞的增殖，減輕腎小球基底膜的損傷。

2.2 辛溫助陽，蒸化津液 DKD發(fā)病基礎(chǔ)以腎虛為要。腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽。腎陰為一身陰液之根本，其性本靜，腎陽蒸化使其具流通布散之性。腎陽一旦衰微，鼓動無力，氣不化水，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫；腎陰虧虛，失于滋養(yǎng)，則出現(xiàn)口干、口渴等燥象；腎陽不固則諸陽無根，三焦決瀆失職，亦可見尿少、尿閉、嘔惡、心悸等重癥。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“辛甘發(fā)散為陽。”辛味藥大多性溫，如附子、肉桂、干姜、淫羊藿、菟絲子等，具有較好的溫腎助陽功效。臨床上使用此類藥物治療DKD，可借助其辛溫助陽之性，溫補、溫通陽氣。腎陽得助，一方面蒸騰氣化功能如常，為津液輸布及溫化痰飲提供原動力；另一方面，腎陽充沛也為腎精源源不斷地產(chǎn)生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。此即張景岳所言：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”現(xiàn)代研究［21］發(fā)現(xiàn)，附子、肉桂等辛溫助陽中藥均能不同程度地改善胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，促進機體的新陳代謝。這正是其增強機體“化氣行津”功能的體現(xiàn)。

2.3 辛潤以補，活血通絡(luò) DKD總屬本虛標實之證，以“腎虛絡(luò)瘀”為核心病機，無論本之“腎虛”，或是標之“瘀血”，均以“腎絡(luò)”為要。葉天士提出“絡(luò)以通為用”，認為“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”“非辛香無以入絡(luò)，辛香流氣，所稱通則不痛耳”（《臨證指南醫(yī)案》）。周仲瑛教授指出，絡(luò)病的基本病機為“營氣痹窒，絡(luò)脈瘀阻”，認為絡(luò)病的治療當(dāng)遵循“絡(luò)以辛為泄”大法［22］。DKD由久病消渴發(fā)展而來，久傷氣血，久瘀入絡(luò)，經(jīng)年宿疾，其通絡(luò)法亦應(yīng)以辛味藥為主以達透絡(luò)活絡(luò)的目的。然而本病患者多久病體虛，且其病位深伏于幽曲、狹窄之腎絡(luò)，妄投辛香剛燥之品，難免耗傷營血；重取陰柔濡潤之品，又恐涼遏阻礙津液的化生和輸布；而用活血峻藥猛攻不僅易傷及正氣，且腎絡(luò)瘀阻難以透達改善。故治療當(dāng)用辛潤通絡(luò)之法，選味辛質(zhì)潤活血之品，如當(dāng)歸、紅花、澤蘭、桃仁等，取辛透、潤補、通利之意，既能行氣通絡(luò)、活血化瘀，直達腎絡(luò)，使腎絡(luò)瘀滯得以通散，又可暢達津液、輸布周身而顯其濡潤作用，防燥熱傷陰，寓通于補，補而不滯，剛?cè)嵯酀?/p>

3 DKD病程久延，當(dāng)分期而治

“腎虛絡(luò)瘀”作為DKD的核心病機，影響著本病的發(fā)生發(fā)展。“初氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，本病隨病程進展，病情由輕到重，由淺入深，不同病程的病機虛實緩急當(dāng)各有不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為臨床前期、臨床早期、臨床中期、臨床后期。中醫(yī)治療本病既要抓住病機，也應(yīng)注重疾病分期，依據(jù)不同時期遣方用藥，方能增強用藥準度，提高療效。

3.1 辛凉透絡(luò)，達邪外出，益氣養(yǎng)陰為先 《圣濟總錄·糖尿門》曰：“糖尿之病……若病久不愈者，邪熱蘊積，營衛(wèi)澀滯，精血衰微，病多傳變?！盌KD由糖尿病久治不愈，發(fā)生傳變，波及腎臟而來，在疾病早期即存在精虛氣弱，腎元虧損。消渴病病機以陰津虧耗、燥熱內(nèi)盛為要，久病及腎，陰虛仍存，燥熱未解，兼之病久耗氣，故早期DKD病機特點為氣陰兩虛兼有燥熱。《讀醫(yī)隨筆》云“津液為火灼竭，則血行愈滯”，燥熱耗損陰津，煉液成痰，灼血成瘀，痰瘀互結(jié)客于腎絡(luò)，造成腎絡(luò)瘀阻。此階段病邪初入腎絡(luò)，病位在腎絡(luò)之淺表部位，瘀阻形成不甚，病機以虛為主，虛中夾實。故治療當(dāng)以辛涼透絡(luò)、清熱祛邪，兼顧護陰津為法。在臨證中可用金銀花、牛蒡子、薄荷、桑葉等辛涼輕宣之品，利用其輕清上浮之性，透熱轉(zhuǎn)氣，挽邪外出，宣通郁結(jié)，透達腎絡(luò)燥熱之邪。正如《蠢子集》所言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿?！壁w進喜教授認為DKD的發(fā)病機制與“風(fēng)邪”密切相關(guān)，患者素體陰虛有熱者較多，感受外風(fēng)易于熱化，故臨證屬風(fēng)邪犯表者常用金銀花、連翹、薄荷等疏風(fēng)清熱［23］?，F(xiàn)代研究［24］表明，疏風(fēng)通絡(luò)類中藥可有效減輕DKD炎癥及免疫損傷。另復(fù)以麥冬、沙參、玉竹、生地黃、天花粉等甘寒清潤之品滋陰生津；以黃芪、太子參、山藥、大棗等平補脾腎之氣，又可助陽養(yǎng)陰。上述各藥辛潤結(jié)合，剛?cè)嵯酀稣钚?，熱邪得以透出，陰津得以固護。

疾病早期，腎絡(luò)瘀阻初成，化瘀通絡(luò)藥的效力和用量以輕少為主，故可用當(dāng)歸、紅花、桃仁等辛潤之品，以達潤通腎絡(luò)之效。當(dāng)歸既有活血化瘀之效，又有滋潤濡養(yǎng)之功，《本草經(jīng)疏》言其“辛以散之潤之，溫以通之暢之”。紅花辛散溫通，張大寧教授認為小劑量紅花可調(diào)養(yǎng)氣血，大劑量則長于行血通經(jīng)，故對于以虛證為主的DKD患者，常以小劑量桃仁配伍小劑量紅花，以養(yǎng)血為主，兼活血化瘀［25］。諸辛潤活血藥物靈活搭配，取通而不傷正、補而不滯膩之意，既暢絡(luò)祛邪，又無剛燥傷陰之虞。此外，“治血者必先理氣”“善治痰者，不治痰而治氣”。瘀血與痰熱搏結(jié)，本自難化，故臨證可酌情加入辛香之理氣藥（如柴胡、郁金、香附、木香等）疏利氣機，氣行則血行，氣順則痰消。

3.2 辛溫通絡(luò)，助陽行津，破血逐瘀為要 DKD病至中期，病情遷延，正氣日衰，陰損及陽，脾腎陽氣不足逐漸明顯，機體溫煦失司，寒凝濕阻，壅遏氣機，進一步加重腎絡(luò)瘀阻。諸邪積聚，痹阻難消，損傷正氣，加之腎固攝失司，精微外泄，使腎元虛損更甚。此期往往腎虛絡(luò)瘀并重，因虛致實，因?qū)嵵绿?，虛實交互為患。針對此期病機特點，治療應(yīng)扶正祛邪并舉，溫補脾腎陽虛與清除腎絡(luò)瘀滯并行。當(dāng)借辛溫助陽之品鼓動腎陽，化氣行水，推動津液正常敷布。《本草經(jīng)讀》曰：“用附子之辛……辛潤以溫補水臟也?！迸R證可用桂枝、干姜、肉桂、附子、淫羊藿等辛甘溫潤之品。李新華教授認為桂枝乃溫通陽氣之要藥，附子可復(fù)元陽固根本，臨證常大劑量配伍應(yīng)用以溫腎通陽治療DKD陰陽兩虛證［26］。仝小林教授認為淫羊藿補益之力柔緩，以助陽為主，能溫腎補火、培補元陽，可用于多種腎臟系統(tǒng)疾病的治療，脾腎得溫，陽氣得助，氣帥血行，津隨氣布，則痰飲漸消，濕散瘀除，腎絡(luò)得通［27］。此處運用溫補腎陽之藥，除扶正固本，更取以補達通之意。另外，此階段由于大量蛋白尿生成，腎精不足和腎絡(luò)虛損更甚。在治療上，應(yīng)重視益氣攝精與收澀固精雙管齊下。一方面，加入黃芪、升麻、葛根、柴胡等益氣升陽以攝精；另一方面，配伍菟絲子、山茱萸、芡實、金櫻子等辛甘柔潤之品填精固精。

此期由于病邪盤踞入里，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物深伏腎絡(luò)，膠結(jié)難解，而當(dāng)歸、紅花、澤蘭等辛潤活血之品，恐難徹底清除瘀血等病理產(chǎn)物，故在此基礎(chǔ)上，可予莪術(shù)、三棱、姜黃等破血行氣之品，此類藥力專效宏，可加強消癥通絡(luò)之力。但莪術(shù)、三棱等藥發(fā)散之力強，有“破氣損真”（《醫(yī)學(xué)啟源》）之弊，故用量不宜過大。此外，《本草便讀》云：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕愃幦缛酥?jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)全身，縱橫交錯，無所不至，具有祛除絡(luò)脈病邪、走行通利的作用，乃治療腎絡(luò)病常用藥［28］。疾病中期，邪實較重，各種病理產(chǎn)物痹阻腎絡(luò)，加上久病耗傷氣血，使腎絡(luò)失榮、虛損更甚，而藤類藥中雞血藤、首烏藤等具補養(yǎng)氣血、榮養(yǎng)腎絡(luò)之功，可達通絡(luò)補虛之效。名老中醫(yī)郭士魁先生善用雞血藤養(yǎng)血活血，認為此藥具有“活血而不傷血、化瘀而不傷正”的特點［29］。何靈芝教授認為DKD大量蛋白尿的出現(xiàn)與風(fēng)邪直中傷腎有關(guān)，臨證常選青風(fēng)藤、海風(fēng)藤以通經(jīng)活絡(luò)、搜風(fēng)祛邪［30］。對于病程中所變生的痰濁、濕熱等病理產(chǎn)物，當(dāng)隨證化裁。水濕偏盛者，酌加茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕通絡(luò)；痰濁偏盛者，酌加半夏、陳皮、桔梗、蒼術(shù)等化痰泄?jié)嵬ńj(luò)。諸藥配伍，力起沉疴，使痰濁得化、水濕得散、瘀滯得除。

3.3 辛香入絡(luò)，辟穢滌濁，搜剔榮養(yǎng)為重 《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》云：“毒，邪氣蘊蓄不解之謂?！盌KD病至后期，病情危重，病機轉(zhuǎn)化繁雜，濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物不斷堆積，諸邪搏結(jié)，無以排泄，蓄積蘊久生成濁毒，進而傷及腎體，損及腎元，腎體勞衰，腎用失司，最終造成毒損絡(luò)閉。此外，腎為五臟陰陽之根，腎陰陽俱損，必然波及他臟，使五臟精氣皆虛。正如《素問集注·舉痛論》所云：“消癉者，五臟精氣皆虛……故為消癉也?！迸K腑虛損，虛氣留滯，進一步加重腎絡(luò)損傷。此階段濁毒絡(luò)瘀已極，五臟受損，氣血陰陽衰敗，故治療當(dāng)遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，根據(jù)患者具體病情表現(xiàn)，或扶正為先，或排濁解毒化瘀為急，以達到減緩病情進展、提高生活質(zhì)量的目的。此期補虛扶正當(dāng)以通絡(luò)為先遣，以補藥之體作通藥之用，取“虛者助之使通”（《醫(yī)學(xué)薪傳》）之意。臨床可予仙茅、肉蓯蓉、菟絲子等辛柔濡潤之品，生津助陽；熟地黃、山茱萸、女貞子等藥性溫平之品，滋陰填精；當(dāng)歸、雞血藤、阿膠等養(yǎng)血活血；黨參、黃芪等益氣扶正?！侗静菡x》載“芳香能助中州清氣”，《素問·金匱真言論》謂“中央黃色，入通于脾，開竅于口……其臭香”。辛香類藥物具有流利氣機、醒脾化濕之效，臨床可予藿香、砂仁、白豆蔻等藥物。一方面，宣暢氣機，入絡(luò)化濁；另一方面，醒脾開胃，助運化濕。張發(fā)榮教授指出濁邪內(nèi)蘊是導(dǎo)致DKD呈漸進性損害的關(guān)鍵，臨床重視化濁解毒法，常以藿香、白豆蔻相配伍應(yīng)用治療DKD濁毒較重者［31］。何學(xué)紅教授認為濕濁彌漫壅滯與臟腑虛損是慢性腎衰竭的重要病機，治療主張芳香化濁法，臨證常用蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等藥化濕泄?jié)帷⒗須饨∑ⅲ?2］。

此期瘀滯毒邪病久深居腎絡(luò)，痼結(jié)難消，瘀塞不通，且腎絡(luò)迂曲復(fù)雜，故一般草木之品恐難直達病所。葉天士指出：“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥……每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！毕x類藥走竄靈動，既走絡(luò)氣，又行絡(luò)血，攻剔痼結(jié)，破血消癥，獨善其功。故佐以水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎、穿山甲等血肉有情之品，搜剔腎絡(luò)宿疾沉疴，逐瘀開痹。呂仁和教授針對DKD后期“腎絡(luò)微型癥瘕”所形成的凝痰敗瘀，常用水蛭配伍土鱉蟲以化瘀破積［24］。蘇秀海教授認為蟲類藥體陰用陽，既可旋轉(zhuǎn)陽動之氣，又可入絡(luò)祛除頑瘀，故予水蛭、虻蟲、地龍等為主藥的抵擋湯治療DKD終末期［33］。蟲類藥多為活血峻品，或有毒性，而DKD久病入絡(luò)是在氣血虧虛基礎(chǔ)上形成，故臨證用藥應(yīng)于益氣養(yǎng)血、健脾補腎的基礎(chǔ)上使用，且中病即止，久病初用時藥量宜小，以免克傷正氣。此外，應(yīng)用時可適量配伍當(dāng)歸、雞血藤、白芍等辛潤補血活血之品，既可引蟲類藥直達病所，輔助增強逐瘀通絡(luò)之效，又可榮養(yǎng)腎絡(luò)、扶正固本。辛潤通絡(luò)法根據(jù)藥物及組合方式的不同，其“通”與“補”的側(cè)重亦發(fā)生變化，如辛咸寒沉之蟲類藥與辛潤藥物相配伍，側(cè)重攻通邪結(jié)，這是辛潤通絡(luò)法靈活應(yīng)用的體現(xiàn)。

4 小結(jié)

據(jù)統(tǒng)計，目前DKD約占我國ESRD的30%～40%，且仍有不斷上升的趨勢［34］。因此，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上通過合理應(yīng)用中醫(yī)藥延緩甚至阻止疾病的進展顯得尤為重要。DKD病程久延，久病入血入絡(luò)。針對其腎虛為本，血瘀、氣滯、水飲、濁毒為標及腎絡(luò)瘀阻的基本病機，可采用辛潤通絡(luò)法，通過辛?xí)硽鈾C、辛溫助陽、蒸化津液、活血通絡(luò)、辛潤以補等作用達到治病求本的目的。臨證中需謹守不同時期的病機特點，分期而治，在辨證審因基礎(chǔ)上靈活參用辛潤通絡(luò)法。