陳萍

開封市中心醫(yī)院，河南 開封 475000

慢性萎縮性胃炎 (chronic atrophic gastritis，CAG) 是臨床常見病，以灶性胃黏膜固有腺體萎縮或消失，伴或不伴有腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM，簡稱“腸化”)、異型增生(dsyplasia，Dys)為特征的胃部疾病，且具有癌變的風險[1]，WHO將其稱為胃癌前病變(gastric precancerous lesions，GPL)。GPL是一種病理學概念，病理組織學是確診和評價GPL的金標準，及早根除和阻止GPL進展，可顯著降低胃癌風險。CAG發(fā)病率與年齡呈正相關，年齡的增加影響著萎縮、腸化生的發(fā)展和嚴重程度[2]。其中老年人(我國通用標準是60～89歲為老年期，即此階段稱之為老年人)患病率最高，且萎縮及腸上皮化生程度最嚴重[3]，其發(fā)病率高可能與飲食習慣、環(huán)境改變、幽門螺桿菌感染、老年人機體免疫功能較差等因素相關[4]。目前西醫(yī)尚無逆轉阻斷GPL特效藥。鑒于此，從中醫(yī)入手治療老年CAG胃癌前病變，盡早阻斷“炎-癌”轉化是行之有效的方法?！把?癌轉化”是CAG向胃癌轉變的基礎途徑[5]。中醫(yī)無CAG胃癌前病變病名，其可歸屬于“胃痛”“胃萎”等范疇。臨床觀察胃陰不足證為胃癌前病變主要證型[6]。本病病位在胃，涉及于脾，“不榮則痛”為其病機，“榮則不痛”為其治療原則。本文從“不榮則痛”角度對老年胃陰不足證CAG胃癌前病變的病因病機及辨證論治進行探討。

1 “不榮則痛”內涵闡釋

《素問·五常政大論》曰：“名木不榮”。本意“榮”指不秀茂，缺少生氣?！端貑枴に臍庹{神大論》曰：“菀槁不榮”。原意是樹木如果缺乏營養(yǎng)滋潤，就會枯槁不秀茂。《楚辭》云：“綠葉素榮，紛其可喜兮”，這里的“榮”即是繁榮之意?！吨嗅t(yī)臨證三字訣·腹痛》曰：“不榮痛，未可忘。”《靈樞·五音五味》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，沖任之脈，不榮于唇口，故須不生焉”“不榮于唇口”中的“榮”即是榮養(yǎng)、濡潤之義?！饵S帝內經(jīng)》曰：“經(jīng)絡流行不止，環(huán)周不休……客于脈外則血少，脈泣則血虛，不榮則痛”，這里的“不榮則痛”指的是機體沒有營養(yǎng)滋潤就會痛。《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础分^：“所痛之部，有氣血陰陽之不同，通之而痛，非不通也，是不榮也，乃臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)、氣血不榮而作痛兮”。此處通后疼痛仍不減，主要是臟腑經(jīng)絡得不到氣血的營養(yǎng)濡潤，故不榮而痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸霸镎咤χ?，提出陰津枯燥用滋潤濡養(yǎng)之品治療。葉桂《臨證指南醫(yī)案》曰：“胃喜柔潤”，提出治療脾胃病采用滋養(yǎng)胃陰的方法，為辨治胃陰不足證提供了理論依據(jù)。

2 病因病機

脾屬臟，以津為功，津者，陰也。脾為土之陰，故為陰土，主運化，喜燥而惡濕，以升為?。晃笇俑?，以動為功，動者，陽也，胃為土中之陽，故為陽土，主受納，腐熟水谷，主通降，喜潤而惡燥，以降為順。二者同居中焦，為倉廩之官、氣血生化之源，有后天之本之稱。脾胃互為表里，一化一納、一升一降，燥濕相濟，共同完成水谷受納、精微化生、輸布及升降之功能。只有胃內水谷津液充足，胃體柔和，胃腑才能恪守納谷、熟谷、通降之職；如果脾失運化，胃失受納，后天氣血生化之源匱乏，胃內水谷津液枯涸，胃失濡養(yǎng)，不能潤降，而致胃陰不足，虛火灼絡，絡脈干涸，胃體黏膜失于榮養(yǎng)滋潤，久之胃黏膜萎縮。故不榮則痛是中醫(yī)對虛痛病機的高度概括。

2.1 老年胃陰不足證CAG癌前病變臨床特點CAG癌前病變與“年齡老化”有關，故好發(fā)于老年人。研究顯示，老年女性的發(fā)病率為4%～5%。老年胃陰不足證CAG胃癌前病變通常表現(xiàn)為上腹部隱隱灼熱疼痛，且綿綿不休，嘈雜不適、饑而不欲食，口干、咽干、大便干，舌紅，少苔或無苔，脈細。本病起病緩慢，病程較長，炎-癌轉變，病情漸進加重，因其病機較復雜，多纏綿難愈。

2.2 老年CAG胃癌前病變證候表現(xiàn)老年胃陰不足證CAG胃癌前病變的臨床表現(xiàn)無特異性；證候表現(xiàn)為上腹部隱隱灼熱疼痛，嘈雜，口苦，口干舌燥，大便干結，小便短少，反酸，燒心，舌紅少津或有裂紋，苔少或無苔，脈細或數(shù)。此系久病傷津耗液、胃陰受損，陰液不足，不能制火，虛火內生，胃失榮養(yǎng)，而致上腹胃脘部隱隱灼熱疼痛，嘈雜不適；胃陰不足，陰津向上不能滋養(yǎng)口舌，向下不能濡潤大腸而致口苦、口干舌燥、大便干結。舌紅少津或有裂紋，苔少或無苔，脈細或數(shù)，則為陰虛內熱之證，《溫病條辨》中言：“傷胃陰，則口渴不饑。傷脾陰，則舌先灰滑，后反黃燥，大便堅結?！?/p>

3 治法方藥

西醫(yī)治療本病多采用根除幽門螺桿菌、保護胃黏膜、抑酸、促進胃腸動力等方法。中醫(yī)認為，老年胃陰不足證CAG胃癌前病變患者屬于虛性疼痛，針對“不榮則痛”之病機，以“榮則不痛”為治療原則，養(yǎng)陰益胃?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸澳晁氖帤庾园胍病薄熬蛔阏?，補之以味”，即陰精不足應用補法治療?！鹅`樞·百病始生》曰：“察其所痛，以知其應，有余不足，當補則補……然屬虛者亦不少?！睆堉倬啊督饏T要略》從“不榮則痛”立論，治痛不乏補法。李東垣補土派力倡脾胃論，提出“濕物滋養(yǎng)于胃”，說明“胃之不足，惟濕物能滋養(yǎng)”。朱丹溪滋陰派提出“潤胃之干槁”，采用滋陰的方法治療干枯萎縮的胃疾，為明清時期葉天士提出養(yǎng)陰益胃觀點奠定了理論基礎?！杜R證指南醫(yī)案》提到：“所謂胃宜降則和者……或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣?！比~天士提出：“胃為陽土，非陰柔不肯協(xié)和?！敝委熇夏耆瞬粯s胃痛，宜養(yǎng)胃陰，津液充足，胃體才能柔和，胃絡得以濡養(yǎng)，從而達到“榮則不痛”之目的。清代林佩琴《類證治裁》提出了治胃陰虛用清補的觀點，常用沙參、玉竹、麥冬、石斛等養(yǎng)陰益胃。明代張景岳《質疑錄》曰：“凡屬諸痛之虛者，不可以不補也?！敝燎宄?，喻嘉言在《喻嘉言醫(yī)學三書》中認為：“補虛，應著重于生胃中津液”，可見喻嘉言治療虛痛重視養(yǎng)護胃中津液。清代吳鞠通《溫病條辨》曰：“養(yǎng)得一分陰即保得一分生機”。清代高世栻《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础分^：“所痛之部，有氣血陰陽之不同，若概以行氣消導為治，漫云通者不痛……若必以下泄為通，則妄矣?！敝赋鐾ㄖ酝?，非不通也，是不榮也，此脘痛為“不榮則痛”，治當以“榮則不痛”為目的。劉完素注重“胃中潤澤”，用藥始終顧護胃中的陰液。朱丹溪強調“人之明氣，依胃為養(yǎng)”，重視攝養(yǎng)陰精。王孟英言：“凡是治胃者，須審胃汁之盛衰，斯為善治?！敝赋鲋委熚戈幪澨撟C，必須重視養(yǎng)陰益胃，以資充陰津，沃潤脾土，為后世指導臨床留下了寶貴經(jīng)驗。

4 驗案舉隅

患者，女，70歲，高校教師，2019年4月19日以“上腹部隱隱灼熱疼痛半年，加重10余天”為主訴求診。患者半年前無明顯原因出現(xiàn)上腹部隱隱灼熱疼痛，嘈雜、口苦、大便干結，癥狀時輕時重，10余天前因上述癥狀加重，遂到當?shù)蒯t(yī)院診治。2019年4月8日河南省人民醫(yī)院病理報告示：(胃體)慢性重度萎縮性胃炎伴中度IM及淋巴細胞增生，灶性腺體Dys。經(jīng)西藥治療10余天癥狀未減，后來我院中醫(yī)科診治。就診時患者上腹部隱隱灼痛，嘈雜不適，饑不欲食，反酸，燒心，口苦，口燥咽干，大便干結，小便短少，舌暗紅，有裂紋，無苔，脈細數(shù)無力。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎胃癌前病變；中醫(yī)診斷：胃脘痛，胃陰不足證。予自擬養(yǎng)陰益胃方。方藥組成：北沙參25 g，麥冬15 g，生地黃20 g，白芍30 g，百合30 g，玉竹15 g，金石斛10 g，白及15 g，山慈菇9 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草30 g，海螵蛸30 g，雞內金 15 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，早晚分服，連服1個月。2019年5月13日二診：患者上腹部灼痛減輕，口干舌燥、大便干結癥狀基本消失，故原方去生地黃，加延胡索15 g，繼服1個月。2019年6月13日三診：患者上腹部灼痛大減，反酸、燒心癥狀無，故原方去海螵蛸，加半枝蓮30 g，繼服1個月。2019年8月14日復查胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴萎縮、十二直腸炎。上方去延胡索，加莪術15 g，繼服1個月。2020年7月2日復查胃鏡示：慢性增生性胃炎；病理診斷示：黏膜慢性炎性息肉樣增生(胃竇、胃體)。原方去白及，加藤梨根20 g，繼服1個月。2021年9月7日復查胃鏡示：淺表性胃炎。2021年12月25日因患者出車禍，住院期間使用大量接骨續(xù)筋、活血通絡的藥物。外傷愈后，2022年5月20日主動來我院復查胃鏡示：淺表性胃炎。后隨訪3年，患者無任何不適。

5 結語

CAG是消化系統(tǒng)疑難病，GPL是 CAG演變成胃癌的關鍵環(huán)節(jié)。老年人因免疫功能低下，加上基礎病多，耐藥性更高。西醫(yī)逆轉CAG胃癌前病成為棘手問題，而中醫(yī)藥治療本病有獨特的優(yōu)勢。養(yǎng)陰益胃方中北沙參屬清補之品，其藥效平和而無燥烈傷陰之弊，扶正不斂邪，補虛不峻烈，與麥冬、生地黃、百合、玉竹、石斛配合，益氣養(yǎng)陰、潤降胃氣。胃氣和胃陰則復，胃陰復則能食，能食則氣旺血足，氣旺血足則能勝邪，邪去則胃府安。張秉成《成方便讀》曰：“凡人之常氣，皆稟氣于胃，胃中津液一枯，則臟腑皆失其潤澤。故以一派甘寒潤澤之品，使之引入胃中，以復其陰”?！侗静萁?jīng)解》曰：“百合味甘、氣平，平則氣降，甘則脾潤，主邪氣腹脹，補中益氣?！薄吨腥A人民共和國藥典》載：“玉竹補氣養(yǎng)陰，健脾益胃，專治脾胃氣虛，體倦乏力，胃陰不足，口干食少?！焙ｓ偈諗恐寡?、制酸止痛、收濕斂瘡。白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛，憑借酸甘化陰之功濡養(yǎng)胃黏膜，加快胃黏膜的修復，同時又能制約山慈菇、蒲公英、白花蛇舌草苦燥太過而耗傷胃陰。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，北沙參、麥冬具有調節(jié)機體免疫功能、抗腫瘤、抗炎等作用[7-8]；百合具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化、增強免疫等作用[9]；白及所含的白及多糖具有保護胃黏膜的作用，其生物活性成分能減輕黏膜炎癥，改善局部微循環(huán)，加速黏膜修復[10]；海螵蛸具有中和胃酸、抗消化性潰瘍、保護黏膜的作用[11]；蒲公英可增強免疫力[12]；白花蛇舌草能抑制胃癌細胞增殖[13]；雞內金能通過提高胃蛋白酶活性來調整消化液的分泌[14]。諸藥相配，既能改善臨床癥狀，又能防止胃“炎-癌”轉化[15]，發(fā)揮中醫(yī)藥在治療老年胃陰不足型CAG胃癌前病變的獨特優(yōu)勢，為臨床治療該病提供了新的診療思路。