陳宇霞，潘菊華，黃世敬

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053

圍絕經期指卵巢功能開始衰退直至絕經后1年內的時期[1]，是女性生殖功能由旺盛轉向衰退的過渡時期，圍絕經期多在45～55歲，平均年齡為49歲，與《素問·上古天真論》所記載的女子“七七”之年出現的“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”對應。圍絕經期綜合征(menopausal syndrome，MPS)指女性在絕經前后出現的與絕經相關的內分泌-免疫功能失調、血管舒縮功能異常[2]、生物學改變和臨床癥狀，常見月經紊亂、潮熱盜汗、情緒急躁、眩暈耳鳴、失眠健忘、浮腫便溏、皮膚感覺異常等。圍絕經期女性的生活質量和身心健康受到較大影響，部分患者發(fā)病從絕經前開始至完全絕經后，時間可長達10余年[3]；部分更年期婦女合并骨質疏松、高血壓、腦白質病、老年性抑郁或癡呆等疾病[4]。本病屬于中醫(yī)“年老經斷復來”“年老血崩”“崩漏”“絕經前后諸癥”“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇[5]，多因腎精虧虛，腦腎失濟所致。在治療方面，西醫(yī)主要采用激素替代療法，雖療效肯定，但具有潛在的風險和不良反應，如陰道流血、乳房脹痛及長期服用增加乳腺癌、子宮內膜癌、血栓形成的風險。中醫(yī)學在整體觀指導下，以腦腎相濟理論對該病辨證論治，臨床療效確切，且無明顯不良反應，具有突出優(yōu)勢。

1 腦腎相濟理論

腦腎相濟主要體現在功能和結構上的相連相濟。經絡理論中，腎和腦通過督脈、足太陽膀胱經和足少陰腎經相通。《靈樞·本神》曰：“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神?！比酥悦鹪从诟改赶忍熘牟希帧鹅`樞·經脈》謂：“人始生，精始成，精成而腦髓生?！毕忍熘悄X髓的本原，兩精相搏之神隨后藏于腦髓。先天之精藏于腎臟，交合而生腦髓，因此從腦髓生成來說，腎中之精是其精髓的本原。在生理上，腦屬奇恒之腑，為諸陽之會，腎屬五臟，主藏精，是一身陽氣之根本，手足三陽經與腦的陽氣皆根源腎臟。腎精生髓充腦，腎通過精與髓為腦提供了物質基礎，或以先天之精化生，或受水谷之精充養(yǎng)，是腦的生成、發(fā)育及認知功能發(fā)揮的必要條件。腦主識神，腦通過腎將腦神的“志、恐”傳達出來，以及實現官竅通利和動作發(fā)生，腎精腎氣亦需腦的固攝升提[6]。郭延林等[7]將腦與腎的這種多重關系概括為陰陽屬性對立互用，經絡通道相互聯(lián)系，精髓物質相互充養(yǎng)，神氣層面相互配合。在病理上，腎精不足可以引起腦髓不滿，髓?？仗?，影響腦的形態(tài)結構，進而腦之識神，包括腦的感知、思維、記憶等功能，此外，腎精虧虛?？尚纬赡X髓空虛以致濁毒上犯腦絡而形成多種腦病[8]。腦的形態(tài)或功能受損，導致腦神不清，也常引起腎不藏精或氣化失常，出現腎精流失。治療上可以通過補益腎精的方法達到健腦養(yǎng)髓，治療腦病的目的。亦可通過寧神健腦達到益腎固精治療腎虧之證。腦腎相關理論在探究腎、腦相關病位的疾病治療中形成了新的治療理論，對圍絕經期綜合征等多種神經內分泌免疫失調[2]疾病的防治提供了新的思路。

1.1 腎腦系統(tǒng)基于腎腦在功能和結構上的密切關系，在整體觀念指導下，以腎為切入點，闡發(fā)了諸多腎腦相關理論。崔遠武等[9]通過構建“腎腦系統(tǒng)”，指出腎、腦在結構上通過互根互用和經絡聯(lián)屬，在功能上相互配合以調控臟腑、精神意識及認知功能，并在病理上相互影響，提出了從腎論治重大腦病的思路。鄭洪新等[10]指出“腎-腦系統(tǒng)”應該屬于腎藏象理論的一部分，而“腎-腦系統(tǒng)”主要以元精化生元神這一過程為主。武峻艷等[11]指出腎的“作強”之用基于“腎藏精”的功能，與“腎主骨”和“腎主外”關系密切；官竅理論中五臟所應官竅之眼、耳、口、鼻、舌均通于腦，而腎“伎巧”功能的正常發(fā)揮離不開腦的協(xié)同作用，機體一切官竅通利和動作發(fā)生，都依賴于腎和腦的密切配合。陳美榮等[12]根據腎、腦、目之間的生理關系，認為腎藏先天之精和后天之精，先天之精是腦和目發(fā)育、生成的物質基礎，后天之精的灌注滋養(yǎng)使腦和目的功能得以完善。孫宇等[13]根據腎為水火之臟，藏元陰元陽，為先天之本，提出“腦-AQP1-腎-腸軸”與“腎腦相濟”具有緊密的對應關系，將“腎腦相濟”用于治療絕經前后諸證、郁證、小兒解顱、夢遺、水液代謝障礙等病癥。腎、腦構成系統(tǒng)的意義在于，將游離于臟腑體系之外的腦重新納入藏象范疇中，以探討其生理病理過程，有利于擴大中醫(yī)對腦理論的研究，為臨床治療諸多神經內分泌病癥提供更多的有效思路和方法。

1.2 腦腎系統(tǒng)腦腎系統(tǒng)是以腦為切入點，進行腦與腎的關系研究。腦腎系統(tǒng)的提出和構建，目前尚處于初期階段?！澳X為髓?！?，是人體最先形成的器官，腦髓下降，主導、參與腎臟的構形，故腦主腎；腦神正常功能的發(fā)揮，依賴腦髓的不斷充盈，腎藏精，腎精上輸，作為腦髓最重要的物質補充，故腎養(yǎng)腦?！鹅`樞·經脈》謂：“人始生，精始成，精成而腦髓生?！薄鹅`樞·天年》云：“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢其，乃成為人?！蹦X髓生成后五臟始成形，神氣舍于五臟，才構成完整的藏象系統(tǒng)，故可認為腦主管五臟，腎由腦神主導。腦神依賴腦髓的充養(yǎng)，腎主藏精，是腦髓最重要的精微物質來源。張新普等[14]認為腦功能可塑性作用與五臟相關，腦髓的生成和滿實是在五臟穩(wěn)定、有序的生克制化關系中完成的，以十二經脈和奇經八脈作為聯(lián)系通道。腦與五臟的關系中，腦與腎的關系至關重要。賀文彬等[15]認為腦腎相關理論的實質與“海馬-下丘腦-垂體-腎上腺軸”有關，海馬中糖皮質激素受體和鹽皮質激素受體的平衡是保持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)和“海馬-下丘腦-垂體-腎上腺”軸功能穩(wěn)定的必要條件，說明腦對腎有重要的調控作用。

2 圍絕經期綜合征的病因病機

2.1 腎精虧虛是病理基礎腎藏精生髓，主生殖發(fā)育，為人體臟腑功能活動的根本?！澳I-天癸-沖任”對女性生殖機能調節(jié)起著重要作用，其中沖任二脈的通盛是婦女經、孕、產、乳的關鍵。女子七七，腎氣不盈，天癸衰竭，沖任虛損，精血不足，部分婦女由于素體稟賦不足，或經產育、房勞、其他疾病等社會環(huán)境、精神心理因素的影響，使生理性衰退提前及加重；或應竭未竭，反耗腎陰，使腎中陰陽不和，心肝火旺，脾胃不足，故見諸癥蜂起。綜上，圍絕經期綜合征的病理基礎是腎精不足、腎氣衰退，且臨床上以腎陰虛多見[16-17]。腎精為陰陽物質基礎，精氣不足可致陰陽俱損。腎陰不足，水不涵木，則肝陽上亢，上擾心腦，使腦神不寧，見烘熱汗出，潮熱面紅，失眠耳鳴諸癥；在下陰虛陽亢，擾亂氣血，致月經失調，崩漏淋漓[18]。腎陰不養(yǎng)肝體，致肝氣橫逆乘脾[19]，脾虛血虧，可出現抑郁、納差、月經不調，肢體麻木，感覺異常等[20]。腎陰不能上濟心陽，致心腎不交，則見心悸怔忡，心煩失眠，多夢健忘等[21]。若腎陽虛衰，則全身陽氣不足，氣血不暖，神氣不充，見神疲欲寐，畏寒肢冷，腰痛腹寒，或崩漏帶下，清稀量多，淋漓不盡等。日久陰陽兩虛，見潮熱畏寒交作，自汗盜汗，腰酸乏力等?？梢妵^經期綜合征在腎精虧虛基礎上，還涉及腦及其他臟腑。有學者對國內圍絕經期綜合征分析發(fā)現，腎陰虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交、肝郁氣滯等是其常見證候，病性以虛證為主，虛實夾雜，主要病變臟腑為腎、心(腦)、肝，因此治療用藥以補虛、清熱、溫里藥為多[22-23]。許云騰等[24]提出“腎(精)-腦(髓)-骨(髓)”理論，認為“腎-腦-骨”軸為絕經后骨質疏松骨代謝紊亂的病理基礎，指出神經肽是“腎-腦-骨”軸的重要遞質，從多層次、多維度參與骨穩(wěn)態(tài)的調節(jié)，將腎腦的關系進一步聯(lián)系起來。

2.2 腦腎失濟是致病關鍵腦藏元神而統(tǒng)五志，具有激發(fā)、統(tǒng)攝五臟六腑的功能。生理情況下腦主腎，腎養(yǎng)腦，腦腎相濟，完成精髓互通、神志互交的重要生理過程。若七情過極、五志不和、起居不慎、年老體衰，均可上擾腦神，消減腦髓。腦病則腎氣不健，腎精虧虛；腎病則腦髓空虛，元神失用，可見精神不振、行動不敏、憂喜不定、易驚易恐、心悸怔忡、失眠多夢等[25]。圍絕經期綜合征中腎精虧虛雖是病理基礎，然亦涉及腦病，包括腦髓不足、腦神失用等，故腦腎失濟為其致病關鍵[17]?，F代醫(yī)學證實圍絕經期女性由于卵巢功能衰退，性激素分泌減少，導致促性腺激素水平升高，引起“下丘腦-垂體-卵巢”軸平衡失調，造成內分泌與植物神經功能紊亂[16]。研究發(fā)現老年女性在絕經過渡或絕經早期，記憶力減退與更年期卵巢激素減少有關，雌激素中17β-雌二醇與神經、免疫系統(tǒng)的功能改變密切相關[26-27]。因此，腦能在一定程度上調節(jié)生殖、泌尿功能，調節(jié)與腎相關的生理活動。

3 圍絕經期綜合征的治療思路

3.1 補腎益精根據圍絕經期綜合征腎精虧虛，腦腎失濟的病理基礎，在治療上應注重補益腎精，調補沖任，交通腦腎。腎精不足，偏于陰虛者多見，治當補腎滋陰，臨床常用六味地黃丸、左歸丸、百合知母湯加減[16]；陰虛則水不涵木，易形成陰虛陽亢者，治當滋陰潛陽，常用杞菊地黃丸、一貫煎、天麻鉤藤飲加減；陰虛水火失濟，形成陰虛火旺之證，常用交泰丸、黃連阿膠湯、知柏地黃丸、天王補心丹加減[5]；常用藥物有懷山藥、山茱萸、熟地黃、生地黃、黃精、百合、女貞子、墨旱蓮、天冬、麥冬等。滋陰過補易致滋膩留邪，當清補緩助。腎氣不足，偏于陽虛者，治當補腎助陽，常用腎氣丸、右歸丸等加減；氣血同源、陰陽互根，腎陰虛日久?？芍玛帗p及陽而見腎陰陽兩虛，治宜補腎扶陽，滋腎養(yǎng)血，常用二仙湯等加減[25]。常用藥物有淫羊藿、仙茅、鹿茸、鹿角膠、懷牛膝、巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、制附子、狗脊等。但助陽不可過于溫燥，可酌加滋陰之品，于陰中求陽，避免使陰津受損。

3.2 益腦安神根據腦腎失濟這一致病關鍵理論，益腦安神對治療圍絕經期綜合征尤為重要[25]。常用方如酸棗仁湯、安神定志丸、開心散等。常用藥物有黃芪、人參、三七、刺五加、靈芝、芍藥、葛根、棗仁、紫貝齒、珍珠母、龍骨、牡蠣、蓮子心、茯苓、遠志、石菖蒲、合歡皮等。圍絕經期綜合征運用益腦安神之法，還要重視以下方面。

3.2.1 重視氣血暢達“女子以肝為先天”，故應重視調肝理氣，肝失疏泄，氣機壅遏或逆亂，是腦神郁閉的重要原因。氣血失和而變生他癥，出現圍絕經期綜合征的諸多癥狀，包括眩暈耳鳴、胸悶心痛、郁悶寡言、腰腹冷痛、心煩易怒等，治當疏肝解郁，常用柴胡疏肝散或柴胡龍骨牡蠣湯、逍遙丸等加減，氣郁化火，則見煩躁易怒，治應疏肝清熱，常用丹梔逍遙散加減[25]。阮璐薇等[28]根據圍絕經期綜合征絕經期前后卵巢功能的衰退與雌激素水平的下降，多以植物神經功能紊亂，情志異常為最主要表現，提出肝腦相維，從肝腦論治的思路，肝主一身之氣的調達，并與情志緊密相關，說明調暢氣血對于腦神清明的重要性。心主血脈，心主神明，故應重視活血寧心，腦神離不開血脈的暢通和心血的滋養(yǎng)。腎水不足，不能上濟于心，導致心腎不交，形成腦神不寧，精神情志及睡眠障礙[29]，臨床上常用天王補心丹等治療本病之心腎不交證。無論腎陰、腎陽不足都可引起血行不暢，瘀血阻滯；此外久病因虛致瘀，因瘀重虛，兩者互為因果可形成惡性循環(huán)，腦失所養(yǎng)，則腦神不寧，治當補腎益腦，活血安神[30]，常用知柏地黃湯加葛根、丹參、棗仁等。李秋芳等[31]認為圍絕經期女性以陰陽失衡，營衛(wèi)失調為基本病機，采用“腎腦相濟”針刺療法，以補腎益腦、調和營衛(wèi)法治療圍絕經期失眠獲效。

3.2.2 結合心理干預社會心理因素在圍絕經期綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用，情志不遂，則中焦阻遏，腦腎失濟。因此深入了解女性圍絕經期的生理特點及社會心理因素對該病的作用，更好地關心、理解、支持圍絕經期的婦女，并積極進行心理干預，可調暢氣機，利于交通上下，腦腎相濟。在臨床治療中注意生理功能的調節(jié)和糾正，可適當應用抗焦慮藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、自主神經功能調節(jié)藥、激素替代療法等。此外，從心理社會因素給予心理治療，如松弛療法、生物反饋療法、心理咨詢、認知療法、運動療法、音樂療法等，都可選擇應用[25]。食療方如黃豆、花生、紅棗等量組成的玉女酥[27]及針灸辨證取穴，亦可達到補腎活血安神、交通心腎之功[30]，臨床可配合使用。

4 結語

腦腎相濟理論在圍絕經期的現代研究應用中，已取得一定進展。本文從腎精虧虛、腎腦失濟闡釋了圍絕經期綜合征的發(fā)病機制，結合現代醫(yī)學研究成果，開展了對神經-內分泌-免疫網絡等多個環(huán)節(jié)的探討。在治療上應用中藥、心理、針灸、食療等多種方法對本病進行干預，發(fā)揮中醫(yī)整體觀及辨證論治優(yōu)勢，均取得了顯著效果。特別對補腎益腦法治療圍絕經期的療效機制進行深入研究。如腎腦相濟法對圍絕經期的神經保護作用，神經內分泌功能調節(jié)作用[21，32]，還有提高免疫力、鎮(zhèn)靜、提高學習記憶成績、抗疲勞、抗衰老作用。這些研究為腎腦相關理論在圍絕經期綜合征防治中的應用提供了依據。圍絕經期綜合征常與抑郁、焦慮、高血壓病、缺血性腦白質病、骨質疏松等相互影響或發(fā)生共病，腎腦相關理論亦為這些疾病的治療提供了思路。