王桂彬，龐博，花寶金

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

溫經(jīng)湯始見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！狈胶笞ⅰ耙嘀鲖D人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。”此方歷來為諸多醫(yī)家所推崇，并推演發(fā)揮，在內(nèi)傷雜病的治療中亦有較深刻的闡述和獨到的應(yīng)用[1-3]。后世經(jīng)典名方《婦人大全良方》之溫經(jīng)湯(名同方異)，亦由此發(fā)展而來?？v觀名家諸論，多將溫經(jīng)湯證病機著眼于沖任虛寒夾瘀[4-6]，將溫經(jīng)湯歸為婦人調(diào)經(jīng)之暖劑。徐靈胎在《蘭臺軌范》中稱此為調(diào)經(jīng)總方，主治月候不調(diào)，或行多不止，或過期不行，或崩中去血過多，或經(jīng)損娠，瘀血停留等證?！杜朴癯摺穂7]更是將其稱為調(diào)經(jīng)散。世人皆知本方統(tǒng)治經(jīng)閉、經(jīng)多、崩漏不止、久不受胎、女科經(jīng)水各證之驗效，以此方生新祛瘀，暖子宮補沖任也。臨證凡屬虛寒者，濫而用之，亦有取效一二者，然則實難體悟仲景縱橫交錯、經(jīng)緯并用之制方義理所在。尊古崇今，喚醒沉睡的經(jīng)典名方是新時期中醫(yī)藥傳承精華、守正創(chuàng)新的突破口?；诖?，本文通過進一步梳理溫經(jīng)湯原意及歷代認知發(fā)展，旨在從察病探因到析理論治，洞悉其奧，進一步擴大溫經(jīng)湯臨床應(yīng)用范圍。

1 溫經(jīng)湯證解析

1.1 溫經(jīng)湯證的古今認識《金匱要略》通過問答舉例形式，言明婦人虛寒挾瘀的癥狀與治法[8-10]。婦女年過五十而天癸已竭，沖任皆虛，地道不通，月經(jīng)當(dāng)絕，下血至數(shù)十日不止，陰血虛不能藏陽，陽浮于上，癥見暮即發(fā)熱；若曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血留于少腹不去者，則少腹部拘急，腹部脹滿，手足心發(fā)熱，唇干口燥。此為下血后津虛血少所致，加之小產(chǎn)瘀血留滯于少腹部，瘀血不行則津液無以榮養(yǎng)，而口燥咽干、五心煩熱等癥，皆為瘀血生內(nèi)熱所致。方中吳茱萸、桂枝、牡丹皮溫經(jīng)散寒，通利血脈，可達到行瘀的目的，川芎、當(dāng)歸、白芍、麥冬、阿膠活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)而生新血，人參、甘草、生姜、半夏補益脾氣，全方共奏祛瘀補血調(diào)經(jīng)之功。而其擴大主治范圍的立足點亦基于溫經(jīng)湯為治上熱下寒，陰陽失調(diào)之方。

此番見解雖可自圓其說，但亦存諸多不通之處。此處將“下利”直言為“下血”之誤是否可取，此為其一；婦人天癸將竭之際，不言其經(jīng)血之異，卻著眼于“下利”，其義何在，此為其二；“下利”一癥，究屬寒、屬熱、屬虛、屬實，亦未言及，此為其三；后仲景言明此病為“帶下”，為瘀血在少腹所致，然“帶下”又與瘀血、“下利”有何關(guān)聯(lián)，此為其四；條文又獨取“唇口干燥”一語為確診之癥，然既為少腹瘀血，病為帶下之證，按其病位，當(dāng)屬下焦之證，而診病之核心癥狀卻居上焦，是何機理，此為其五；既有唇口干燥，方中為何主以吳茱萸、桂枝、生姜辛而生燥之品，是否相悖，此為其六；既為瘀血所致，為何不用桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、土瓜根散，而另立溫經(jīng)湯之法，有何不同，此為其七；或有學(xué)者認為溫經(jīng)湯證亦可歸屬半產(chǎn)所致婦人虛勞之證，又為何不以大黃蟲丸治之，此為其八；癥狀寒熱皆有，湯名卻謂之溫經(jīng)，既為瘀血為患，為何主以溫經(jīng)而治，此為其九。由此可見，本條條文實難理會，雖以問答之式平鋪，然其敘述難覓頭緒所在。上述諸疑，值得推敲商榷。

1.2 關(guān)于“下利”對于下利一證，當(dāng)屬“后陰下利”還是“前陰下血”，頗有爭議。以吳謙《醫(yī)宗金鑒》[11]為代表，指出此處所病下利是傳寫之訛，當(dāng)為下血的認識，集中于清代諸多醫(yī)家，認為“前陰下血”更為文理相合[12-15]，全國統(tǒng)編規(guī)劃教材《金匱要略》第五、六、七版亦沿襲此說。筆者認為，仲景之書義理嚴謹，雖存錯簡之虞，卻不可隨文釋義而附會。再者方后注中已有“兼取崩中去血”之言，是為下血之證，豈有前后贅述之嫌。究其原因，認為下利實乃下血者，未察下利之證，亦屬婦人帶下病之范疇。

原文謂婦人年五十，此際天癸已絕，理應(yīng)首談其經(jīng)血，然獨論下利數(shù)十日不止，此意有二。一因其多日不解，暗喻非偶發(fā)之證；二籍婦人年五十伴下利，推知此為內(nèi)傷之證。然天癸將竭，太沖脈虛，任脈虧虛，血虛者腸道失于濡潤多見便秘，似與此處下利之證相悖。再者，六經(jīng)皆有下利之證，結(jié)合暮即發(fā)熱，病在陰分。三陰病下利者，亦有太陰腹?jié)M、自利，少陰口干、下利，厥陰下之利不止之異。而太陰之利，手足自溫而不渴；少陰經(jīng)脈循喉嚨，夾舌本，其病當(dāng)為舌咽干而非唇口干；至于厥陰者，亦當(dāng)有誤下之因。值得指出的是，雖論下利，并非與月事無關(guān)。后文暮即發(fā)熱，即病在血分，加之腹?jié)M，是為瘀血在少腹所致。然下利內(nèi)傷之因，為沖任虛寒、帶脈不引致利，亦或是瘀血致利，后世諸多醫(yī)家亦有爭議。前者如趙以德在《金匱方論衍義》[16]中所言：“下焦瘀積在下而既結(jié)于陰，則上焦之陽不入矣。遂成少腹里急腹?jié)M，四臟失政則五液時下……”認為下焦之瘀積阻隔上焦之陽，下焦虛寒而致利?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”。《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈?！睕_為血海，隸于陽明；陽明者，胃也。飲食入胃，化生精血，營出中焦，陽明虛，一則不能化生精血而下注沖任，太沖不盛，經(jīng)從何來；再則陽明虛，谷道失運，水谷不分而成下利之證；另從經(jīng)絡(luò)循行來看，沖任之脈同起于胞中，沖脈與足陽明會于氣街，虛寒之沖任失卻溫煦之力，均可影響及足陽明而致下利，而瘀在胞宮又可影響沖任功能。

1.3 關(guān)于帶下此處“帶下”，非后世所指病在帶脈而生赤白帶下之病，婦人三十六種病，包括十二癥、九痛、七害、五傷、三痼，凡因經(jīng)致病者，皆可統(tǒng)稱為帶下[13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“任脈為病，女子帶下癥聚是也。”《黃帝素問宣明論方·婦人門》提及：“以婦人月水，一月一來如期，謂之月信。其不來……或內(nèi)受邪熱，脾胃虛損，不能飲食。食既不克，營衛(wèi)凝澀，肌膚黃燥，面不光澤。或大腸虛，變?yōu)橄吕魅腙P(guān)元，致絕子嗣。為子藏虛冷勞損，而病帶下，起于胞內(nèi)。夫帶下之造化，但分經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本殊異，為病之本氣也。其病所發(fā)，正在過帶脈之分，而淋漓以下，故曰帶下也?！币粍t指出帶下病與沖任、帶脈密切相關(guān)，再則言明帶下病或因大腸虛而發(fā)為下利之證?？梢妿虏≈吕蛔C，其理亦通。原文“婦人年五十所”“暮即發(fā)熱”“手掌發(fā)熱”“唇口干燥”等證，后世醫(yī)家基于“年過半百而陰氣自半”的既往認知，分別將上述癥狀歸納為夜間潮熱、五心煩熱、咽干口燥，勢必認為此為陰虛下利之證，實為不妥。故后文隨即指出“此病屬帶下”，并進一步明晰其病因為半產(chǎn)所致“瘀血在少腹不去”，為斷瘀血之證，獨處藏奸，以“其證唇口干燥”來判斷內(nèi)有瘀血。仲景諄諄告誡之意，唯恐后學(xué)之士不識。

1.4 關(guān)于手掌煩熱與唇口干燥關(guān)于口咽干燥之證，《傷寒論》有白虎加人參湯證、大承氣湯證、大陷胸湯證、五苓散證；于《金匱要略》則有己椒藶黃丸證、小建中湯證、桔梗湯證、白術(shù)散證。歸納起來不外乎熱盛、燥結(jié)、水飲、津虧、癰膿。然溫經(jīng)湯特指唇口，未言口舌，實有深意所在。《靈樞·五音五味》曰：“沖脈、任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者，循腹右上行，會于咽喉，別而絡(luò)唇口……今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。沖任之脈，不榮口唇，故須不生?！标柮髅}挾口環(huán)唇，與沖脈會于氣街，皆屬于帶脈，故唇口干燥者，陽明虛而滲灌溪谷不能，難以生津濡養(yǎng)，麗澤沖任，而沖任絡(luò)唇口，有余于氣，不足于血，不榮口唇，加之少腹瘀血內(nèi)結(jié)，津液不布，新血不生，故現(xiàn)唇口干燥之證。手背為陽，掌心為陰，乃手三陰過脈之處，故掌中煩熱、暮即發(fā)熱者，為病在陰分；加之沖任上循背里，血并于下、氣并于上，血氣盛則充膚熱肉。因此，手掌煩熱與唇口干燥之證，亦不離沖任帶脈。究其病因，曾經(jīng)半產(chǎn)，病位在少腹，病性為瘀血。故病位雖屬下焦，而診病之核心癥狀唇口干燥一癥，實為強調(diào)沖任二脈。而少腹里急，亦緣于沖脈起于氣沖。沖任為奇經(jīng)八脈，皆起于女子胞，為經(jīng)脈之海，此皆血之所從生、胎之所由系，而帶脈為之總束。太沖脈衰少、任脈虛，陽明虛則津血難充，帶脈不引則陰津難守，加之前有半產(chǎn)瘀血阻滯胞中之病機，沖任內(nèi)虛，血阻不行，則陽明衰少而失于濡陰。任主胞胎，沖為血海，少腹瘀血，故其人雖腹?jié)M，然實為“腹不滿，其人言我滿”之瘀血所致。此雖論帶下，實屬血病，學(xué)者不可不察。

2 溫經(jīng)湯方藥闡微

2.1 制方之要，調(diào)燮沖任，關(guān)涉陽明徐靈胎云[13]：“古人名婦科謂之帶下醫(yī)，以其病總屬于帶下也。凡治婦人，必先明沖、任之脈。”關(guān)于溫經(jīng)湯，張志聰在《金匱要略注》明確指出：“此復(fù)申明奇經(jīng)之為病，而立救治之法也……經(jīng)氣不能上達，故所病下利，多至數(shù)十日不止。陰虛，故暮即發(fā)熱。瘀在少腹，則經(jīng)氣不通，是以里急而兼腹?jié)M。血不能上滋，則火熱盛而手掌煩熱也。此病屬帶脈之下，有瘀血在少腹不去，而血不榮于上故也?！睕_任隸屬于陽明，沖脈與足陽明胃經(jīng)“合于宗筋，會于氣街”，同胃經(jīng)在腹部并行而上，任脈亦與足陽明胃經(jīng)相合。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，任脈賴乎陽明水谷以資生，而復(fù)交會于中土，以生月事之經(jīng)血。若沖任脈虛，陰陽上下難貫，陽明中土受損，故現(xiàn)后世所云下寒上熱之證。

關(guān)于溫經(jīng)湯藥物組成，可視為溫降補中之吳茱萸湯去棗，合調(diào)中降逆之麥門冬湯去粳米，又合溫養(yǎng)和血之歸芍膠艾湯去生地黃、艾葉，加桂枝、牡丹皮。而桂枝、牡丹皮并用，恰合桂枝茯苓丸之法。然細品溫經(jīng)湯方意，治法關(guān)涉陽明。月信專主脾胃，此為經(jīng)血之源。而經(jīng)血之?dāng)?，由是陽明水谷衰少，無以化精微之氣，而血脈遂枯，月事不能時下。溫經(jīng)湯以吳茱萸三兩冠首，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“吳茱萸，味辛、溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕，血痹，逐風(fēng)邪，開腠理?！眳擒镙切翜赝遥瑴刂袣?，降逆氣，泄血濁，破血痹。麥冬味甘、平。主治心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦，短氣，久服輕身，不老，不饑?！督饏T要略》麥門冬湯之麥冬，立足于中氣虛逆之變；而本證之麥冬，著眼于復(fù)脈絕之脈絡(luò)，破心腹之結(jié)氣，滋養(yǎng)陽明之中土，同借人參補五臟之力，資經(jīng)血之化源。吳茱萸、麥冬相伍，一驅(qū)陽明中土之寒，一滋陽明中土之燥；一重在開血痹、破陰結(jié)、散陳寒，引陽使下行，一長于復(fù)中氣、養(yǎng)胃絡(luò)、生化源；一寒一熱，一除舊一生新，一破一養(yǎng)，吳茱萸雖溫能降逆泄?jié)幔湺云侥苌蛏戏?，二者相輔而不偏，所以謂之溫也。加之姜棗之和胃，恰合婦人“因虛、積冷、結(jié)氣”之病綱，而專求陽明，卻暗有絕處逢生之妙。麥冬主胃絡(luò)絕傷，是潤胃之藥，合半夏降逆下氣散結(jié)之功，為潤降之法體現(xiàn)。

2.2 遣藥之理，受氣取汁，祛瘀生新沖任既虛，瘀阻胞宮，莫不離乎血?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，此言血之生，其間變也，化也，尤當(dāng)審思?！墩f文》曰：“變，更也?！薄缎栄拧吩唬骸白?，易也?！薄兑捉狻犯敲餮裕骸白杂卸鵁o謂之變，自無而有謂之化?！彼热胛福型廖有?，氤氳精微，陽明者，變之權(quán)也，此為自有而無之始端。進而受氣取汁，入脈化而成血，此為自無而有之終結(jié)。血成變化之間者，受氣取汁是關(guān)鍵。而溫經(jīng)湯病在經(jīng)血，仲景設(shè)溫經(jīng)湯之意，不過為祛瘀生新而立。著眼于化者，當(dāng)屬吳茱萸與桂枝二藥。后學(xué)者多有未能明晰暮熱、掌熱煩躁、唇干而用此二味溫經(jīng)藥者。

此方亦可視為由桂枝湯發(fā)展變化而來。桂枝若為單純行瘀滯而通脈絡(luò)之品，為何不以桃仁、蟲類之品代之？吳茱萸得桂枝，入肝而溫通血脈，合牡丹皮清瘀滯而泄血分伏熱，此為祛瘀而設(shè)。當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、麥冬補血而滋水之源，是為生新血而設(shè)。人參、甘草補脾氣，生姜、半夏降胃氣，脾升胃降則中焦斡旋有功，得以行“變”之權(quán)，故不治利而利可止。而桂枝一味，尤以黃杰熙評釋[17]深得其要：“(桂枝)引諸補血藥與滋陰藥，從中焦取汁奉心化赤以生新血，又引溫降濁氣之吳茱萸及祛瘀之丹皮入肝以通瘀。又兼中土有權(quán)清升濁降，則生新者與瘀去者，皆能各循軌道，不致相混，故崩者瘀去能止；月水來多者，土旺能制；至期不來者，因瘀阻去可通；經(jīng)閉者，血氣充沛則能開能合；宮寒不孕者，得溫煦能育?！?/p>

關(guān)于溫經(jīng)湯之命名，亦有深意。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血氣虛者，喜溫而惡寒，寒則凝澀不流，溫則消而去之?！崩顝ㄔ籟14]：“此湯名溫經(jīng)，以瘀血得溫即行也。方內(nèi)皆補養(yǎng)氣血之藥，未嘗以逐瘀為事，而瘀血自去者，此養(yǎng)正邪自消之法也。”婦人經(jīng)血為患，血凝則瘀，血枯亦瘀。故命名溫經(jīng)者，新血得溫則生，少腹之瘀血得溫則通。經(jīng)者，經(jīng)血也、奇經(jīng)也。加之此方乃寒、熱、燥、潤并濟之方，不偏不隅，和而溫養(yǎng)，未行破瘀之力而血和脈通。

3 溫經(jīng)湯臨證發(fā)微

《女科要旨》云：“《金匱》溫經(jīng)湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少，善用之無不應(yīng)手取效?！壁w進喜[18]指出：“(溫經(jīng)湯)常用于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、閉經(jīng)、赤白帶下、崩漏、胎動不安、血虛宮寒不孕等病癥……臨床上更有用治男子精室虛寒、精少、精子活動率差所致的不育癥，睪丸冷痛、疝氣以及咽痛、胃脘痛、心悸、眩暈、脅痛者，據(jù)說也有較好療效?！睖亟?jīng)湯臨證應(yīng)用多有發(fā)揮，未拘泥于“帶下”一病，引例推類，效如桴鼓。除上述病證外，現(xiàn)代藥理學(xué)和臨床應(yīng)用文獻研究亦表明[19-23]，該方臨床加減應(yīng)用于陽痿、不孕癥、慢性盆腔痛、多囊卵巢綜合征、痤瘡、銀屑病、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、灼口綜合征、腕管綜合征、不寐、更年期綜合征、頭痛等，常獲佳效。

《金匱要略》之溫經(jīng)湯，《女科證治準(zhǔn)繩》《彤園醫(yī)書》《醫(yī)學(xué)入門》《太平惠民和劑局方》皆稱為大溫經(jīng)湯，而將當(dāng)歸、附子二味稱為小溫經(jīng)湯。2018年4月16日，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了第一批古代經(jīng)典名方目錄，溫經(jīng)湯因其療效確切、臨床應(yīng)用廣泛而被收錄其中。但值得注意的是，經(jīng)典名方之溫經(jīng)湯并非此方，而是出自《婦人大全良方》，原文：“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊。此由寒氣客于血室，血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰。宜溫經(jīng)湯及桂枝桃仁湯、萬病丸?！狈接卯?dāng)歸、川芎、芍藥、桂心、牡丹皮、莪術(shù)各半兩，人參、甘草、牛膝各一兩。是《金匱要略》溫經(jīng)湯去吳茱萸、麥冬、生姜、半夏、阿膠，加莪術(shù)、牛膝而成。然藥隨證轉(zhuǎn)，名同功異。經(jīng)典名方之溫經(jīng)湯為寒實血瘀之證，以血寒積結(jié)胞門為甚，直取方名之意，溫經(jīng)散寒而活血消積，功專于破；而《金匱要略》之溫經(jīng)湯集溫、養(yǎng)、化、和于一體，寓祛瘀于生新之中，溫經(jīng)于養(yǎng)化之中，更注重婦人久病之體，制方遣藥不偏不倚，更具生化之力。二者對比，雖有病機之異，其間義理之高下，可見一斑。若將其視為《金匱要略》溫經(jīng)湯臨證加減化裁之方，也未嘗不可。

4 結(jié)語

學(xué)者皆知《金匱要略》之溫經(jīng)湯為沖任虛寒、瘀阻胞宮病機而設(shè)，卻不察其集溫養(yǎng)、降濁、和中、生津、和血于一爐之理，皆謂其為治療調(diào)經(jīng)、漏下、帶下之總方[24-25]，卻未識其祛瘀于生新之中、變化和合之奧義。經(jīng)旨晦澀難明，難在細辨，后世推演亦不可隨文釋義、望文生義、斷章取義。經(jīng)方學(xué)習(xí)要秉持語境還原、文字考據(jù)，提綱挈領(lǐng)、知常達變，橫縱聯(lián)合、前后對勘，兼愛博采、批判繼承，承古求用、納新求好，以此為治學(xué)之準(zhǔn)繩，才能有效促進古典醫(yī)籍精華的梳理和挖掘，更好地研究、厘正經(jīng)典名方。