張貴琴 赫 佳 張梓行 范素錦 劉夢(mèng)偉 董玉山

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063200

近十年，全球范圍內(nèi)冠心病死亡率不斷增加，年輕人心血管疾病的死亡率亦呈上升態(tài)勢(shì)，心血管疾病已成為全球重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。在中醫(yī)理論中，冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”等，最早《靈樞·終始》中記載：“病在上者，下取之；病在下者，高取之”，由此為以腎治心的宏觀治則奠定了基礎(chǔ)[2]53，《景岳全書(shū)》曰：“心本乎腎,所以上不寧者，未有不由乎下”，表明胸痹病位于心，其本于腎[3]。 現(xiàn)代研究[4-5]證實(shí)腎虛可通過(guò)減少心肌細(xì)胞ATP的生成、激活并介導(dǎo)細(xì)胞自噬及加速細(xì)胞凋亡等途徑誘導(dǎo)大動(dòng)脈彈性功能下降，日久誘發(fā)冠心病。藥理研究[6-8]發(fā)現(xiàn)具有補(bǔ)腎功效的中藥含抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮、降低炎癥反應(yīng)、降低血脂等多重功效。筆者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，亦認(rèn)識(shí)到腎與胸痹密切關(guān)聯(lián)，補(bǔ)腎法治療胸痹收效良好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “心腎相關(guān)”理論基礎(chǔ)

五行相克：中醫(yī)講求“不可無(wú)主，亦不可無(wú)制”，五行之間存有生克關(guān)系，腎者屬水，心者屬火，按照木、火、土、金、水隔項(xiàng)相克以制約之關(guān)系，故當(dāng)有腎水克心火。

經(jīng)絡(luò)相連：手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆為同名經(jīng)，故可同氣相求相通；在經(jīng)絡(luò)循行中，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰之脈……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中。”且同出胞宮的任督二脈亦可交通心腎，故心腎二經(jīng)循行交相貫通，心腎相互交濟(jì)[2]63-64。

精神互用：精與神為人體身體活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，二者具有互根互用、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。心主藏神，腎主藏精，腎之精可生神,為神之來(lái)源；心之神亦可益精，為精之源泉，積精可以全神，神全可以益精。

精血互化：心主血脈，腎主藏精，“腎者主水，受五臟六腑之精氣而藏之”[9]3，循行灌注于腎之心血,可與腎合而為精，循沖任上注于心之腎精，可與心化赤成血，精與血相互轉(zhuǎn)化，共同維系身體生命活動(dòng)的平衡和諧。此外，由脾胃化生之水谷精微為精與血重要來(lái)源，故亦有精血同源之稱(chēng)。

君相安位：“君火以明，相火以位”[9]211，即心為君主之官，神明出焉，位于上，為君火；腎屬先天之本，內(nèi)寓真陽(yáng)，位于下，為相火，君火主宰為一身之火，統(tǒng)率相火；相火為君火之根基。君相二火，上下升降調(diào)和，統(tǒng)領(lǐng)一身之陰陽(yáng)氣血，共同溫養(yǎng)五臟六腑，保持機(jī)體健康。

水火既濟(jì)：張景岳曰“夫心者，火也；腎者，水也，水火相濟(jì)”[10]。心居于上焦，屬陽(yáng)屬火；腎居于下焦，屬陰屬水。生理狀態(tài)時(shí)，心火可下溫腎水，以制約腎水之寒涼；腎水可上濟(jì)于心火，以制約心火之炎熱，從而以致陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，已達(dá)陰平陽(yáng)秘。病理狀態(tài)時(shí)，心火過(guò)亢或腎水虧虛，以致水虧而火旺之陰虛火旺證候；心陽(yáng)虧虛或命門(mén)火衰，以致心腎陽(yáng)衰之證候；君火虛衰，致腎之寒水不化，上凌于心，故為水氣凌心之證候。

2 “以腎治心”論治冠心病

2.1 補(bǔ)腎活血 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》指出“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”[9]35，腎精為腎中之精氣，氣血生化之來(lái)源, 若腎精虧耗，致氣血生化乏源，脈道失養(yǎng)，停滯成瘀，阻于心脈發(fā)為胸痹。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)胸部刺痛、痛有定處，頭暈，耳鳴，健忘，腰酸腰痛，口唇青紫，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈澀等。臨床常用熟地黃、菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、仙茅等補(bǔ)益腎精，丹參、桃仁、川芎、延胡索、紅花等活血祛瘀。國(guó)醫(yī)大師劉志明指出冠心病核心病機(jī)是“腎虛血瘀”，并創(chuàng)立了補(bǔ)腎為主、以通為養(yǎng)、兼顧祛邪的冠心病治療三法，臨床多用首烏延壽丹合瓜蔞薤白劑，收效良好[11]。

2.2 補(bǔ)腎祛痰 “痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎”，腎屬先天之本，可調(diào)節(jié)全身水液之代謝；脾屬后天之本，主司水液運(yùn)化，若腎氣虧虛，氣虛無(wú)以行津，導(dǎo)致津液輸布異常，留滯體內(nèi)，聚集日久化生痰濕，循行停聚于心脈，則發(fā)為胸痹?；颊吲R床可見(jiàn)胸痛，胸悶如窒，少氣懶言，倦怠乏力，肢體沉重，舌苔厚膩，脈滑等。臨床常以山藥、淫羊藿、桑寄生、杜仲、黃芪、黨參等補(bǔ)益腎氣，瓜蔞、半夏、竹茹、薤白、貝母等豁痰除濕。胡芳等[12]使用六君子湯合二陳湯加減治療冠心病，結(jié)果表明較常規(guī)西藥組，中藥制劑組可有效提高總有效率，改善患者心絞痛癥狀，降低血脂、hs-CRP 、Hcy水平等。

2.3 補(bǔ)腎理氣 腎屬水，肝屬木，若水不涵木，即腎陰虛，導(dǎo)致肝陰亦虛，化而為火致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則氣滯血瘀，阻塞心胸，故為心痛。臨床表現(xiàn)為胸悶，胸痛，情志抑郁，急躁易怒，喜嘆息，骨蒸潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)等。臨床常以麥冬、白芍、何首烏、阿膠、枸杞子等滋養(yǎng)腎陰，柴胡、香附、枳實(shí)、木香、郁金等疏肝理氣。張?zhí)m鳳等[13]在冠心病抑郁癥的治療時(shí)選用生脈飲丹參飲瓜蔞薤白半夏湯合四逆散加味，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥干預(yù)組在改善患者心絞痛癥狀、心電圖療效、焦慮評(píng)分方面具有顯著療效，同時(shí)可以緩解患者氣短、乏力、自汗、盜汗、心悸、失眠等癥狀。

2.4 補(bǔ)腎散寒 腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，命門(mén)火虧則心陽(yáng)不足，致心失溫煦，胸陽(yáng)不足，內(nèi)生寒邪，陰寒凝滯于血脈、彌漫于胸中，而成為胸痹[14]。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)胸悶，胸痛，畏寒肢冷，倦怠乏力，四肢浮腫，小便清長(zhǎng)，脈沉緊等。臨床多以甘溫辛潤(rùn)之仙靈脾、肉蓯蓉、干姜、熟地黃、巴戟天等溫腎助陽(yáng)，輔以桂枝、細(xì)辛驅(qū)除陰寒之邪。邢風(fēng)雷等[15]將142例冠心病患者隨機(jī)分為2組，給予不同治療措施，4周后，附姜?dú)w桂湯組患者的總有效率、心絞痛發(fā)作情況、中醫(yī)證候積分及血漿ET-1、MMP-9、NO、hs-CRP水平等均顯著優(yōu)于常規(guī)西藥組(P均<0.05)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 腎虛血瘀案 祁某，男，69歲，2022年2月17日初診，主訴：間斷胸痛8年，間斷胸悶2天?？滔掳Y：靜息狀態(tài)無(wú)誘因間斷胸痛、胸悶，持續(xù)時(shí)間小于3 min，可自行緩解，伴有頭暈，腰膝酸軟，時(shí)有耳鳴，納食可，入睡困難，二便調(diào)。既往冠心病8年,平素口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體：血壓128/75 mmHg，神志清楚，精神欠佳，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：心電圖示竇性心律，T波改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)低平雙向)。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹(腎虛血瘀證)。治法：補(bǔ)益腎精，活血祛瘀。處方：熟地黃20 g，山萸肉15 g，山藥20 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，懷牛膝12 g，桂枝9 g，桃仁12 g，赤芍9 g，丹參12 g，炙甘草6 g。水煎劑，日1劑，早晚分服，連用7劑。

二診(2022年2月25日)：患者未訴胸痛胸悶，偶有心前區(qū)不適，腰酸緩解，耳鳴較前改善，未見(jiàn)其他不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗, 苔薄白，脈沉弱。繼續(xù)服用初診方7劑鞏固療效。

按：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)”[3]?；颊吣赀~，腎精虧耗，氣血生化不足, 脈道空虛失養(yǎng)，日久滯而成瘀, 滯于心脈發(fā)為胸痹，瘀血停留于心胸，故見(jiàn)胸痛、胸悶；精微虧虛無(wú)以上榮于頭，故見(jiàn)頭暈、耳鳴、入睡困難，無(wú)以滋養(yǎng)腰府，故見(jiàn)腰膝酸軟；舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉弱均為腎精不足，瘀血內(nèi)阻之征象。故治療以六味地黃丸合桂枝茯苓丸加減。熟地黃、山萸肉、山藥、懷牛膝四藥培補(bǔ)腎之陰精；茯苓、澤瀉、牡丹皮泄?jié)峤祷?，以防熟地之過(guò)于滋膩、山萸肉之過(guò)于溫?zé)?，除濕以助脾之健運(yùn)；桂枝溫通血脈，行而不滯；桃仁、丹參活血化瘀；赤芍、丹皮涼血祛瘀，并防諸藥溫?zé)嶂?；炙甘草一藥而具緩急止痛、調(diào)和諸藥雙重功效；全方共行補(bǔ)益腎精、活血祛瘀之功效。

3.2 腎虛痰濁案 馮某，女，66歲，2022年1月23日初診。主訴：發(fā)作性胸悶半年余，再發(fā)加重3天。訴半年前因勞累出現(xiàn)胸悶，位于胸骨正中，持續(xù)3～5 min可自行緩解，此后以上癥狀間斷發(fā)作，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，冠脈CTA提示：第三對(duì)角支近端混合型斑塊，管腔重度狹窄，左冠狀動(dòng)脈近端鈣化型斑塊，管腔輕度狹窄，右冠狀動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小。后長(zhǎng)期口服單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀等藥物。3天前患者自覺(jué)胸悶較前發(fā)作頻繁，程度較前加重，癥狀持續(xù)半小時(shí)后可緩解，伴有后背部悶脹感，腰酸腿軟、肢體沉重，神疲乏力，納食可，睡眠安，小便清長(zhǎng)。既往高血壓病史2年，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片，血壓控制可。查體：血壓121/72 mmHg，神志清，精神可，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，舌苔厚膩，脈弦滑。輔助檢查：心電圖示竇性心律，逆鐘向轉(zhuǎn)位。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹(腎虛痰濁證)。治法：補(bǔ)益腎氣，豁痰泄?jié)帷Ｌ幏剑菏斓攸S25 g，山藥20 g，山茱萸12 g，桂枝12 g，干姜9 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，丹皮9 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，清半夏10 g，炒枳殼10 g，紫蘇10 g，黃芪12 g。水煎劑，日1劑，早晚分服，連用7劑。

二診(2022年2月1日)：患者訴偶有胸部悶痛，未見(jiàn)后背部悶脹感，神疲乏力、肢體沉重較前緩解，腰酸腿軟未見(jiàn)明顯改善，未訴其余不適，納食可，睡眠安，小便清長(zhǎng)。舌苔膩，脈弦滑。予初診方加肉蓯蓉9 g，陳皮12 g，白術(shù)9 g。水煎劑，日1劑，早晚分服，連用14劑。

三診(2022年2月16日)：患者胸悶痛較前緩解，未見(jiàn)后背部悶脹感、神疲乏力及肢體沉重，腰酸腿較前緩解，納食可，睡眠安，二便調(diào)。二診方藥繼續(xù)服用7天后諸癥皆除。

按：本案是因患者腎氣虧虛，無(wú)以布水行津，濕濁停滯于體內(nèi)，日久聚而成痰，阻于心胸而發(fā)病。水濕痰濁之邪阻于心脈，故見(jiàn)胸悶痛；心痛徹背則可表現(xiàn)為后背部悶脹感；濕濁流注于四肢則表現(xiàn)為肢體沉重；腎氣虧虛則神疲乏力，腰府失養(yǎng)則腰酸腿軟，氣虛固失常則可見(jiàn)小便清長(zhǎng)；舌苔厚膩，脈象弦滑亦為痰濁阻滯之象。治療以金匱腎氣丸合瓜蔞薤白半夏湯合方加減，方中熟地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)腎填精益氣；桂枝、干姜溫腎助陽(yáng)，鼓舞腎氣，溫陽(yáng)化飲；茯苓、澤瀉、丹皮制約相火之浮動(dòng)，健運(yùn)脾胃以泄?jié)?；瓜蔞、薤白、清半夏共奏滌痰泄?jié)?，通?yáng)散結(jié)之功；炒枳殼、紫蘇調(diào)暢氣機(jī)，以防濕濁之邪停留；黃芪固布人體正氣，助驅(qū)除濕濁之邪。全方共奏益腎豁痰，標(biāo)本同治之功。

4 討論

“腎病者……虛則胸中痛”，冠心病多發(fā)于中老年人，大多有腎虛病證，多為因虛致瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物形成的本虛標(biāo)實(shí)之證候，故補(bǔ)腎祛邪為冠心病的治療基石，治以攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本共治，因補(bǔ)藥多滋膩澀滯，過(guò)用則有壅郁停滯之弊，攻藥多滑利峻猛，過(guò)用則有耗傷正氣之害，因此冠心病的治療宜補(bǔ)泄得當(dāng)。心腎協(xié)調(diào)平衡是人體生命健康的重要條件，“以腎治心”亦受到越來(lái)越的關(guān)注，從“心腎相關(guān)”方面剖析冠心病具有深刻意義，可有效優(yōu)化冠心病的治療，緩解心絞痛的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。