馬 彪 魏 科 吳 榮

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

冠心病(coronary heart disease,CHD)是臨床最為常見的心血管疾病，據(jù)2020年中國(guó)心血管疾病概要示[1]，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億人中冠心病就有1139萬(wàn)，以40歲以上男性病人多見，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！比说街心?，腎氣自半，精血漸衰，腎陰虧虛，不能濡養(yǎng)和溫煦五臟，心脈失于濡養(yǎng)而發(fā)為胸痹，故腎虛是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)[2]64。基于此吳榮主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中應(yīng)用補(bǔ)腎法辨治冠心病取得了滿意的療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 溯古求今，細(xì)審病機(jī)

“冠心病”這一病名在中醫(yī)學(xué)中無(wú)對(duì)應(yīng)病名，據(jù)其癥狀表現(xiàn)，其屬于“胸痹病”的范圍，其病因病機(jī)不外乎寒邪內(nèi)襲、飲食不節(jié)、情志失暢，勞倦傷內(nèi)、年老體衰等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，寒、瘀、痰盤踞，從而導(dǎo)致心脈痹阻。在《素問(wèn)·六微旨大論》記載“相火之下，水氣承之”[2]555，“君火之下 ，陰精承之”，表明心功能活動(dòng)的正常發(fā)揮與腎陰的滋養(yǎng)是離不開的，心主血脈、主神志的功能都需要腎陰的上乘和滋助，即為心腎之間的水火既濟(jì)關(guān)系的體現(xiàn)。《靈樞·經(jīng)脈》言足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎出貫肝隔，入肺中”，“其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”[3]170，心腎之間經(jīng)絡(luò)相連。孫思邈《千金方》曰：“心者，火也，腎者，水也，水火相濟(jì)?！睆亩剐哪I相交這一觀點(diǎn)確立[4]?！渡鼾S遺書》中指出：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)心者須寧心，使心得降乃交心腎之法?！盵5]指明心腎相交的治法，以上無(wú)不說(shuō)明心腎之間的在生理、病理、治療等方面的有著密切關(guān)系。在臨床診療跟師實(shí)踐中，大多數(shù)年老胸痹病患者都具有明顯的腰膝酸軟、呼多吸少等腎虛的表現(xiàn)，而腎為五臟六腑之根本、先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，為一身之大主，五臟之陰氣非其不能滋，五臟之陽(yáng)氣非其不能發(fā)，心陽(yáng)、脾陽(yáng)需要腎陽(yáng)溫煦，才能氣化和溫煦氣血，使氣血運(yùn)行有力而不瘀滯；心血需肝腎陰滋潤(rùn)，使之生化有源，心血充沛，血行有源。由此可知，腎之陰陽(yáng)充盛，心脈血運(yùn)充盛和暢通，榮則不痛，通則不痛，腎與心關(guān)系密切，繼而從補(bǔ)腎辨治冠心病。

2 專病專治，謹(jǐn)守病機(jī)

冠心病的發(fā)生率與年齡段呈密切關(guān)聯(lián),男子在四十五歲以后患病率明顯增高,而婦女在更年期后則呈現(xiàn)相同的變化趨勢(shì),因而中老年人冠心病發(fā)生機(jī)理與身體老化有關(guān)的[6]。吳榮主任醫(yī)師認(rèn)為身體衰老與腎虛有密切關(guān)系，腎為先天之本，人過(guò)40歲則腎氣漸衰，即《素問(wèn)·上古天真論》所云：“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！薄芭恿?，三陽(yáng)脈衰于上，面始焦，發(fā)始白?！盵3]47腎虛貫穿于年老冠心病患者始終，腎虛是導(dǎo)致身體衰老的內(nèi)在原因，也是加重和誘發(fā)胸痹病的原因，而腎中精氣虧損，精不化血，則心血不充，心脈失養(yǎng)則痛，而出現(xiàn)胸痹；腎陽(yáng)虛衰則胸中清陽(yáng)不振，運(yùn)血乏力，導(dǎo)致心、脾陽(yáng)氣俱虛，釀生血瘀痰濁、氣滯、寒凝等致病產(chǎn)物，致使心脈不通則痛，從而心痛，發(fā)為胸痹?；诖?，吳榮主任倡導(dǎo)治療胸痹時(shí)遵守“其位在心，其本在腎，發(fā)病本虛不離腎，標(biāo)實(shí)不離腎，心不離腎，五臟不離腎”，冠心病病位雖多在于心，但究其根本，關(guān)鍵在于腎中陰陽(yáng)的虛衰，吳榮主任因而從補(bǔ)腎論治冠心病。

3 審證求因，分證論治

吳榮主任醫(yī)師認(rèn)為多數(shù)年老冠心病患者雖腎虛貫穿于始終，但治療冠心病時(shí)要審證求因，不能單純的強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎，而應(yīng)審清引起冠心病的病邪性質(zhì)。應(yīng)用補(bǔ)腎法重在審陰陽(yáng)，辨明疾病的陰陽(yáng)屬性，才能確立側(cè)重于補(bǔ)腎中之陰或腎中之陽(yáng)，陰中求陽(yáng)或陽(yáng)中求陰的治則；其次，要察明補(bǔ)腎之虛實(shí)，明確虛實(shí)之間的主次，以補(bǔ)為主，以泄為主或補(bǔ)泄兼施；再次，辨明兼證，兼治其它癥狀，從而發(fā)揮補(bǔ)腎法辨證論治年老冠心病的整體治療作用。吳榮主任醫(yī)師在辨治冠心病中采用補(bǔ)腎填精、溫腎化氣等補(bǔ)腎藥物，補(bǔ)腎陰使腎精充盛；溫腎陽(yáng)使腎陽(yáng)溫煦，腎陽(yáng)化氣，腎氣充足，心血充沛。腎中陰陽(yáng)充盛促進(jìn)物質(zhì)代謝，改善心臟局部血液循環(huán)，使氣血運(yùn)行通暢，同時(shí)兼顧祛邪，使得標(biāo)本兼治。吳榮主任強(qiáng)調(diào)應(yīng)用補(bǔ)腎法治療冠心病重在審陰陽(yáng)、察虛實(shí)、辨兼證，基于臨床冠心病證型主要分為以下2種。

3.1 腎陰精不足證 患者證見腰膝酸軟，心痛憋悶，虛煩失眠，心悸盜汗，口干咽燥，便秘，舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)。

3.2 腎陽(yáng)氣虛證 患者證見腰膝冷痛，畏寒肢冷，遇寒加重，呼多吸少而氣短，胸悶，心悸而痛，動(dòng)則益甚，舌質(zhì)淡胖齒痕，苔膩或白，脈沉細(xì)遲。

4 典型病案

4.1 病案一 患者閆某某，男，75歲，于2021年10月18號(hào)就診，“胸悶氣短伴腰膝酸軟3月，加重1周”為主訴?，F(xiàn)病史：患者自述3月前因外出爬山出現(xiàn)胸悶氣短，陣發(fā)性胸痛，腰膝酸軟，走路時(shí)癥狀加重，休息后狀緩解，近1周上述癥狀加重，伴有全身疲乏，耳鳴目眩，虛煩不眠，腳跟麻木，身上有潮熱盜汗，口干便秘，食納欠佳，見患者舌紅少苔光滑，脈沉細(xì)數(shù)。既往有冠心病史15年。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹(腎陰不足，虛火上炎證)，治療以“補(bǔ)腎填精，滋陰降火”為治療原則，方投“六味地黃丸”加減，處方：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，黃芪20 g，石斛10 g，柴胡10 g，肉桂5 g，白術(shù)10 g，丹參10 g，砂仁3 g，五味子5 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒，暢情志，忌煙酒，清淡飲食。二診(2021年11月2號(hào))，病史同前，患者胸悶氣短，頭暈耳鳴，潮熱盜汗較前有所緩解，但仍有腰膝酸軟，腳跟麻木，口干便秘，虛煩不眠，在原方的基礎(chǔ)加大用熟地黃30 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、當(dāng)歸10 g、酸棗仁10 g、柏子仁10 g，繼續(xù)服用7劑，煎服方法同前。三診(2021年11月10號(hào))，病史同前，患者自述飲食仍然欠佳，上述癥狀基本消失，吳榮主任醫(yī)師認(rèn)為大量補(bǔ)腎滋陰藥物滋膩，阻礙了其脾胃的運(yùn)化，給與“柴芍六君子湯”加減，處方：黨參20 g，柴胡10 g，芍藥10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，半夏9 g，甘草10 g，日1劑，水煎，早晚溫服。四診(2021年11月20號(hào))，患者所有癥狀痊愈，患者心情愉悅，囑患者避風(fēng)寒，暢情志，忌煙忌酒，后曾隨訪3個(gè)月，至今仍未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：四診合參，該患者屬“腎陰不足”，腎陰為人體陰液之根本，有滋養(yǎng)、濡養(yǎng)臟腑形體官竅，并能制約陽(yáng)亢之功。腎陰不足，腰膝、耳、目、骨、胸、腳等失養(yǎng)，出現(xiàn)腰膝酸軟，耳鳴目眩，胸悶、胸痛，腳跟麻木；腎水虧虛，不能上乘于心，水火失濟(jì)，致使心神不寧，則見虛煩失眠；腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)生，故見潮熱盜汗，口干便秘；腎陰不足致使胃陰虧虛，胃失濡潤(rùn)，胃中虛熱擾動(dòng)，胃失和降，出現(xiàn)飲食欠佳；陰虛傷氣，患者有氣短表現(xiàn)。吳榮主任醫(yī)師予“六味地黃丸”以補(bǔ)腎填精，滋陰降火；再加入黃芪、白術(shù)、五味子、酸棗仁、柏子仁益氣生津安神；肉桂以溫陽(yáng)，使陰化有源，丹參、砂仁、柴胡以活血解郁行氣，全方補(bǔ)而不滯，氣血同調(diào)。大量滋陰藥性滋膩，脾失健運(yùn)，予以柴芍六君子湯以疏肝健脾，行氣化滯，顧護(hù)脾胃而不傷正?；颊咧T癥痊愈消失，治療效果突出。

4.2 病案二 患者李某某，女，55歲，于2022年1月8號(hào)因“胸悶、胸痛半月”加重3天就診我科門診?，F(xiàn)病史：患者自述半月前因晨起受寒冷空氣后出現(xiàn)胸悶，胸痛呈刺痛，氣短乏力，汗多，呼多吸少，伴有腰膝冷痛，尿頻，畏寒肢冷，遇冷胸痛明顯，診視患者舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)遲。既往有冠心病史5年。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹(腎陽(yáng)氣虛，寒凝血瘀證)，治則以“補(bǔ)腎溫陽(yáng)、散寒化瘀”，給予“濟(jì)生腎氣丸”加減靈裁，用藥：熟地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，肉桂5 g，附子15 g，瓜蔞10 g，薤白20 g，法半夏10 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，黨參20 g，黃芪15 g，枳殼10 g，丹參20 g。10劑，水煎服，每日1劑水煎服。二診(2022年1月18號(hào))：病史如前，患者服藥后胸悶氣短，胸痛，腰膝冷痛，小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷明顯減輕，仍尿頻，出汗多，吳榮主任在前方基礎(chǔ)上，酌加烏藥15 g、益智仁15 g、浮小麥 30 g、牡蠣15 g，繼服10劑。三診(2022年1月28號(hào))：患者上述癥狀完全緩解，囑調(diào)飲食，不適隨診。

按語(yǔ)：據(jù)其癥狀和舌脈綜合判斷，患者以“腎陽(yáng)氣不足”為主。腎主骨，腰為腎之府，腎陽(yáng)虛衰，溫煦失職，不能溫養(yǎng)腰膝、筋骨、胸部，患者見腰膝冷痛，畏寒肢冷；陽(yáng)虛易致寒凝血瘀，出現(xiàn)胸刺痛，遇寒加重；腎陽(yáng)虛不能鼓動(dòng)精神和固攝，則有乏力汗出，尿頻；陽(yáng)虛必有氣虛，患者氣短；腎氣虛則不納，氣不歸元，故有呼多氣少。方投濟(jì)生腎氣丸加減以溫腎填精、助陽(yáng)化氣，在加入瓜蔞、薤白、法半夏以通陽(yáng)寬胸散結(jié)；黃芪、黨參、枳殼益氣行氣；丹參活血；全方陰中求陽(yáng)，兼顧氣血痰，使陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)。患者二診時(shí)，汗多尿頻，給與烏藥、益智仁以溫腎固精縮尿；浮小麥、牡蠣以益氣固表止汗，患者上述癥狀完全緩解。

5 小結(jié)

全球范圍內(nèi)心血管疾病發(fā)病率和死亡率最高，其中冠心病是其最主要的致死因素，冠心病患病率、死亡率都與身體衰老呈正相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為衰老決定于腎之精氣盛衰。隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，起居失常，勞心費(fèi)神，房勞過(guò)度，嗜食肥甘厚膩，寒冷生冷等因素均可導(dǎo)致腎氣損傷；長(zhǎng)期服用改善缺血、減輕癥狀，預(yù)防心梗、預(yù)后改善的藥物，容易發(fā)生耐藥性和肝腎功的損害，導(dǎo)致藥物性的腎虛，而腎虛主要是腎中陰陽(yáng)衰弱，也是冠心病發(fā)病的根本，腎虛五臟功能失常，容易產(chǎn)生“痰”“瘀”“虛”等病理產(chǎn)物，在治療時(shí)冠心病時(shí)以補(bǔ)腎填精和溫陽(yáng)化氣為主，兼以行氣、祛瘀、化痰、養(yǎng)血等治療。在臨床中吳榮主任醫(yī)師治療冠心病以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，隨證靈活加減，方中熟地黃用量最大，為君藥，直入腎經(jīng)，以滋陰補(bǔ)腎、填精補(bǔ)髓；臣以山茱萸滋補(bǔ)肝腎；山藥補(bǔ)腎而澀精，健脾助化后天之本；君臣相伍，既補(bǔ)肝腎，熟地黃劑量最大，以滋補(bǔ)肝腎陰精為先；且腎為水火之宅，腎虛則水泛，陰虛火旺，故加入澤瀉以利濕降火泄?jié)?，又能防熟地黃之滋膩；牡丹皮清泄腎火，又能佐制山萸肉溫澀；茯苓健脾利濕，配合山藥補(bǔ)脾健運(yùn)，六藥合用，補(bǔ)泄兼施，泄?jié)嵊欣谏?，降火有利于養(yǎng)精，諸藥滋補(bǔ)肝腎之陰精而降相火。吳榮主任以此為基礎(chǔ)方，使得“三補(bǔ)”與“三泄”相伍，以補(bǔ)為主，腎肝脾三臟兼顧，以滋補(bǔ)腎精為主。方中加入黃芪益氣補(bǔ)陽(yáng)、行滯通痹；肉桂、杜仲、巴戟天以溫陽(yáng)散寒；枳殼、瓜蔞、薤白以行氣祛痰、寬胸散結(jié)；丹參以活血祛瘀。對(duì)以上兩病案患者都以“六味地黃丸”為基礎(chǔ)方，靈活化減以陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰來(lái)滋腎陰和補(bǔ)腎陽(yáng)，在臨床治療冠心病中取得很好的治療效果。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示熟地黃[7]、山藥[8]有耐氧化功能；山茱萸具有降糖降脂的作用[9]；牡丹皮降低血糖、有效保護(hù)血管內(nèi)膜；澤瀉有抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮功能[10]；茯苓具備抗炎的功能[11]。補(bǔ)腎基礎(chǔ)方有助于改善血管內(nèi)皮環(huán)境，提升機(jī)體代謝，抗老化、抗炎、抗氧化，降脂降壓，增進(jìn)腎功能和循環(huán)系統(tǒng)等的功能。研究還發(fā)現(xiàn)[12]丹參可以通過(guò)舒張血管降低血壓；黃芪可以通過(guò)減少心輸出量、降低血漿AngⅡ的含量而降壓；杞子不僅具有抗缺氧、抑菌、抗動(dòng)脈硬化作用，還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。吳榮主任醫(yī)師從補(bǔ)腎出發(fā)治療冠心病，補(bǔ)腎填精使腎精充足，氣血化生有源，血液充盈，榮則不痛，補(bǔ)腎通陽(yáng)使腎陽(yáng)充盛，心陽(yáng)振奮，行血有力而通則不痛，在冠心病的治療和預(yù)防中均取得顯著成效。吳榮主任醫(yī)師從補(bǔ)腎論治冠心病的治療思路，既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治冠心病的特色思想，又反映出吳榮主任醫(yī)師從補(bǔ)腎論治療冠心病獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，在臨床治療冠心病中療效顯著，值得臨床借鑒和推廣。