李峪歐 王 祺

1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000

咳嗽是肺失宣降而上逆，發(fā)出咳聲或咳吐痰液的肺系疾病[1]。中醫(yī)認為該病的病因繁多，外感六淫、七情、痰飲、癘氣等均可引起咳嗽。如《素問·咳論》有咳嗽為“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”“五臟咳”“六腑咳”等觀點，說明外感之邪侵襲肺臟或其他臟腑氣機升降失常影響肺氣運動者，均可導致咳嗽的發(fā)生。《醫(yī)原》中也提出，咳嗽病因不外乎氣滯不宣、氣逆不順、氣虛不固三點。由此可見，各臟腑在生理及病理關系上互為影響，其他臟腑氣機失常亦影響肺氣的運行，故咳嗽的發(fā)生與氣機升降失常的關系極為緊密。

1 “氣機升降”理論溯源及發(fā)展

我國古代樸素唯物主義指出，“氣”是宇宙萬物的原始構成物質(zhì)，是萬物中最小的存在，故言“其細無內(nèi)”；他充斥于宇宙各處，故又言“其大無外”，是人類維持生命活動的最基本物質(zhì)[2]。氣之變化運動稱為氣機，其基本運動形態(tài)為升、降、出、入，并從始至終的貫穿于生活中，是維持機體正?；顒拥母?。當其升降運動失去平衡時，則可在呼吸循環(huán)流通、水谷運化吸收、津液代謝輸布及機體氣血運行方面等均有體現(xiàn)。如《景岳全書·諸氣》中講道：“氣為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病?！?/p>

氣機升降理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，散見于各篇，從動態(tài)角度出發(fā)，講述氣機在人體氣血津液的生成、轉化、代謝的全部過程及臟腑的生理特點，使人們對臟腑功能、病理變化的認識更加實際且具體[3]。金元年間，金元四大家開啟了各派系爭鳴的鼎盛局面，并對氣機升降學說進一步充實發(fā)展。張從正作為攻邪派理論者主張以攻邪法治病，尤以“吐法”論升降；劉完素則更為重視玄府氣機升降出入及心腎水火之升降；李東垣重視脾胃功能，認為脾胃即為氣機升降之樞紐，善于使用升發(fā)之品以升舉脾陽；朱丹溪則認為陰陽運動互有升降，與李東垣的“陽升陰降”理論的側重點相互補充[4]。明清時期的氣機升降理論發(fā)展到頂峰，如黃元御重視脾胃的升降平衡運動，在論著《天人解》中，將人體氣機運動總結為“中土斡旋，土樞四象，一氣周流”的說法，即全身氣機流通均以脾胃為中心進行升降出入的運動狀態(tài)，主張“中氣之治”；近代彭子益更是繼承了前人的學說并加以發(fā)展提出了圓運動，所著的《圓運動的古中醫(yī)學》對后世影響極深。

2 氣機升降失常與咳嗽發(fā)病機制

2.1 肺氣失于宣降，則咳作矣 《素問·宣明五氣論》曰：“五氣所病……肺為咳?！泵鞔_將咳證的病位定在肺部。肺主氣司呼吸，肺呼吸運動的正常運作，是“氣”生成的根本保證，是故有“諸氣者，皆屬于肺”之論。肺主宣發(fā)肅降，“宣發(fā)”意為向上向外布散較清輕的部分于頭面及腠理肌膚，“肅降”即清肅肺臟濁液，通調(diào)水道，此乃臟腑自身“小升降”[5]。通過肺不斷的呼出濁氣、吸入清氣做有規(guī)律的呼吸運動，進行氣體交換，才促進了體內(nèi)代謝的順利運行，對人體氣機升降運動起著至關重要的推動作用。

肺居高位，是為五臟六腑之華蓋，外合皮毛，通過氣道、鼻竅與外界直接相通，故易遭受六淫邪氣的侵襲。且隨著現(xiàn)代環(huán)境變化及空氣污染的加重，使本就嬌嫩的肺臟不堪重負，極易招致外感邪氣的反復侵襲，導致肺氣功能失常，肺氣逆而下行不暢，故發(fā)為咳[6]。同時肺朝百脈而通于他臟，其他臟腑的功能失常更是影響肺臟功能的正常運作的重要因素。

肺為水之上源，若肺氣肅降功能如常，則上焦水液下行輸往膀胱無礙，維持全身機體水液的平衡運行。久咳肺氣虧虛則氣不布散，氣滯則運化水液失司，聚而成痰，病情易反復。由此可見，肺氣和，則五臟六腑氣機出入有常；肺氣失于宣降則呼吸之氣和全身之氣均難以維持人體所需。故治療時宜加入杏仁、紫菀、厚樸之品以肅降肺氣，并根據(jù)其生理特性，在降肺氣的同時加入少量升發(fā)藥，如桔梗等，一宣一降，以防肅降太過而壅遏氣機。

2.2 脾氣失于健運 脾為后天之本，位居中焦，作為氣機升降之樞紐而通達上下。黃元御在《四圣心源》中有“脾升則腎肝亦升，胃降則心肺亦降”的記載，指脾胃既可牽動肝氣、腎陰的升發(fā)，助濟心陽，促進機體氣血運行不滯不壅；又帶動肺氣、心陽的下降溫煦肝腎，如此循環(huán)往復，影響著整個臟腑的正常氣機升降運動。故當脾胃之氣升降功能障礙時，不僅阻礙中焦水谷運化，更可牽動其他臟器的氣機升降失常。

脾主運化水谷之精微，是調(diào)控機體水液代謝的重要一環(huán)。同時脾又作為氣血生化之源，供養(yǎng)著整個機體的后天氣血，為維持正常的生命活動具有舉足輕重的作用。在五行的生克關系中，脾肺為“母子關系”，脾土健運則肺金得養(yǎng)。在經(jīng)脈絡屬中，有“手太陰肺經(jīng)起于中焦……還循胃口”的記載，使二者關系更為緊密?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺?！奔雌渚⑸陷斢诜我誀I養(yǎng)肺體，又依賴肺氣的宣肅，進而輸布全身供養(yǎng)機體。故脾氣失于健運，土衰則金無所養(yǎng)，肺宣發(fā)肅降功能受損害，肺氣虛衰日久則發(fā)為咳。反之，肺氣虛亦累及脾氣功能失調(diào)，即“子盜母氣”。肺氣虛損不行宣降之責，脾氣必然壅滯不行，致使水谷精微輸布失常，水停而聚則為痰[7]。由此可見，肺氣的盛衰更多取決于脾氣的充盈與否，復肺之升降的重要治則即健脾滌痰，痰去則氣自順，咳病自愈。如《臨證指南醫(yī)案》言：“咳久非客癥……土旺以生金，不必窮究其咳?！?/p>

2.3 肝氣失于疏泄 《素問·刺禁論》有“肝生于左，肺藏于右”之論，其“左右”之說并非代指肝臟與肺臟的解剖學位置，而是根據(jù)兩者的升降功能及陰陽特點所述。即肝主春生之氣，位居東方，也是陽氣生發(fā)之端，故肝生于左；肺主秋收之氣，居西方，為陰藏之始，故肺藏于右[8]；肝木之氣由左升發(fā)，其經(jīng)上注于肺，肺金之氣從右宣降，如環(huán)無端，周而復始，后世稱之“龍虎回環(huán)”之勢，突出了臟器氣機升降之特點[9]。

肝為將軍之官，有“將領”“統(tǒng)領”之意，是為剛臟，主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肺以宣降為順，不耐寒熱為嬌臟，二者一柔一剛，一降一升，共同為調(diào)節(jié)全身氣機維持氣血調(diào)和起著不可替代的作用。并且，從經(jīng)脈分布來看，足厥陰肝經(jīng)和手太陰肺經(jīng)首尾相連，氣血周流，維系著人體一般的生命活動。且由肝經(jīng)分支者貫膈上注于肺又復合于肺經(jīng)，故二者相互銜接，關聯(lián)緊密，其經(jīng)脈通利更是直接關系人體經(jīng)絡氣血的盈虧盛衰[10]。

根據(jù)五行生克理論，肺金應制約肝木升發(fā)太過，以使木火不燃，維持木氣升降如常。一旦肝陽過于升發(fā)，肺陰無以斂降，即出現(xiàn)“肝升太過，肺降無權”的狀態(tài)?！督饏T鉤玄·卷一·火》言“氣有余便是火也”，故肝氣升發(fā)太過則易導致郁而化火，或肝經(jīng)實熱循經(jīng)上逆?zhèn)诜尾?，肺氣失于宣發(fā)，升多降少，即而成咳，稱之“木火刑金”。若遇患者肺氣本虛日久，感受外邪后，則木旺更易侮金，則咳證更為嚴重且多夾雜脅肋疼痛等癥狀。誠如《素問·咳論》中寫道：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛……轉則兩脅下滿?！?/p>

肝喜條達而惡抑郁，情緒的異常波動常造成肝氣郁結，此時肺金過于制約肝木即呈“金氣過收，則木不達”之象，全身氣機降多升少無以暢通，氣滯則津液輸布有礙，為痰的形成提供了契機，則進一步造成氣機的壅滯不通，肺氣愈發(fā)肅降無權[11]。

2.4 肺腎失于權衡 李東垣言：“所謂權衡者，肺腎是也。”腎為先天之本，內(nèi)藏先天之精，內(nèi)寓元陰元陽，是平衡各臟腑氣機上升下降的原動力，也是推動各臟腑、組織、器官功能運動的根本。腎主納氣作用與肺主呼吸之職二者相輔相成，以求維持一定的吸氣深度，防止呼吸淺表[12]。誠如《類證治裁》云：“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！狈粗?，若腎氣不足，攝納無權，則氣浮于上；若久咳肺氣虧耗，遷延難愈則喘息之癥傷腎更甚，人體生命之源虛弱，則肺愈虛。這一惡性循環(huán)一旦形成，則必然導致患者腎氣功能下降，故多出現(xiàn)腎氣虧虛的咳吐濁唾涎沫，甚則喘脫。如《仁齋直指方》所提出：“腎氣虧虛……上逆于肺致咳致喘也?！?/p>

“腎主水”理論出自《內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也?！笔侵附蛞河晌高M入，經(jīng)由肺脾等臟腑的運化輸布代謝，但整個機體水液代謝過程都是由腎臟所調(diào)控[13]。肺腎二者在五行關系上金水相生，下源之水依賴肺氣肅降而行水功能，使水液向下輸入腎與膀胱；肺氣肅降功能更是依靠腎氣及腎陰陽的共同促進。只有肺腎之氣權衡得宜，才可使體內(nèi)的水液輸布及排泄的正常運作。

2.5 肺腸氣機升降失常 《素問·靈蘭秘典論》言：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！泵鞔_指出了大腸主傳化糟粕和促進排泄的功用。若氣機升降失常，腑氣不通即導致廢物排出不暢、糟粕沉積在體內(nèi)；反之便秘也易導致臟腑氣機阻滯，常以累及肺臟較為多見[14]。肺為華蓋，居臟腑之極高位，大腸傳陰氣，位居最末位，二者雖在人體中相距甚遠但功能緊密相連?！鹅`樞·經(jīng)脈》有言：“肺手太陰之脈……下絡大腸”，“大腸手陽明之脈……絡肺?！庇纱丝梢姡闻c大腸既臟腑相關，又經(jīng)絡互為表里，二者關聯(lián)極其緊密。其關聯(lián)具體體現(xiàn)在二者生理及病理關系上。生理上二者相互協(xié)調(diào)。肺屬臟主氣，參與人體內(nèi)不斷的吸清呼濁運動，以維持其肅降之則，從而使肺氣下達大腸，接受從小腸泌別的糟粕之物向下傳導，故魄門啟閉有度，傳化糟粕的同時也可將腸中矢氣排出體外[15]。故《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》有言：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故傳導?！蓖瑫r，肺是水之上源，主通調(diào)水道，水液布散得當，則大腸自然濡潤，取“河道不枯，舟能行之”之意。病理上二者相互影響。肺氣壅滯不通，大腸傳導功能失司則可見腹脹、便秘等癥狀。反之，腑氣不通濁氣上乘也勢必影響肺氣肅降之職，繼而出現(xiàn)咳、喘等癥[16]。

3 氣機升降理論在治療咳嗽病中的應用

3.1 固護脾胃之氣 此法適用于肺脾氣虛，痰濕蘊肺型咳嗽患者，臨床以咳嗽、痰多質(zhì)稀薄為主癥，伴胸悶脘痞，身重體倦，舌苔白膩、邊有齒痕，脈滑等癥。脾胃作為全身氣機升降之樞紐，只有氣機通暢則升清降濁之功能正常，氣行津布順暢，則痰癥自消，咳喘自止。如《石室秘錄》所言：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾……則土自生金。”現(xiàn)代醫(yī)家在治療咳癥時也尤其重視固護脾胃之氣，善用補脾益肺之品，組方用藥上多配伍黃芪、厚樸、半夏等入脾、肺、胃經(jīng)之材。

3.2 肝肺同調(diào) 此法適用于肝氣失于疏泄，郁而化火，木火刑金的咳嗽患者，臨床以隨著情緒變化而增減的咳嗽為主癥，兼見咳引胸痛，脅肋脹滿，咽干口苦，偶可見喉中異物感，苔黃脈弦等癥[17]。肝氣從左升發(fā)，肺氣自右宣降，“龍虎回環(huán)”之勢共同為全身氣血調(diào)和起著不可替代的作用。若肝氣疏泄不及，極易循肝經(jīng)累積于肺，則肺氣不降，全身氣機無以暢通，氣郁津停，為痰的形成提供了契機，咳癥難以治愈，病情易反復。故治療時常肝肺同調(diào)，疏理肝氣的同時宣降肺氣，助氣機升降運行如常，組方選用柴胡散、四逆散等經(jīng)方化裁加減而用，肝肺氣機順暢，則全身氣血運行無礙，脈絡安和。

3.3 補肺納腎 此法適用于長期久咳累及于腎，導致肺腎衰憊，水濕上犯的患者，臨床多以久咳難愈，咳吐大量泡沫樣痰為主癥，伴見氣短，呼多吸少，不可肆意活動，動則氣喘難續(xù)，腰膝酸軟等。腎為先天之本，其元陰元陽是人體各臟腑、組織、器官功能活動的根本。若久咳致腎氣虛衰，則無法維持機體所需的呼吸深度及頻率，即出現(xiàn)氣短喘息等癥。故多以補益肺腎，納氣平喘為主要治法，其經(jīng)典名方金水六君煎一直沿用至今，熟地與當歸扶正固本共為君藥，配以和中化濕之品，緩解咳嗽癥狀效果確切[18]。

3.4 通腸泄熱 此法主要針對肺熱腑實，腸燥津虧之證，臨床以身熱喘促，大便不通為主癥，兼見惡心嘔吐，腹脹痛拒按，苔黃燥，脈洪大等癥。肺與大腸相表里，若肺氣功能失調(diào)則大腸功能難免受其波及，無法散布精微物質(zhì)供養(yǎng)機體，故易造成腸燥便秘。誠如《癥因脈治·卷三》云：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！彼旌笕藢τ趯嵶C咳嗽伴腹脹不通者，尤以“釜底抽薪”法治療肺腸同病，意在從根本上解決問題，臨證中多加入大黃、玄明粉等通下之品[19]。

4 結語

綜上所述，咳嗽作為一種臨床常見、備受古今醫(yī)家關注的肺系疾病，其發(fā)生與進展均與肺、脾、腎、肝、大腸等臟腑的氣機升降作用有著密切的聯(lián)系。故本文基于氣機升降理論探析咳嗽的中醫(yī)藏象觀，更有助于對咳嗽病因病機的深入了解，以調(diào)暢臟腑氣機為核心，把握整體觀念，以求為臨床遣方用藥提供新思路。