李 藝，付志彬，朱宇晨，宋 寧

（1.成都體育學(xué)院運動醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，四川 成都 610000；2.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川 成都610000；3.四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

在膝關(guān)節(jié)的周圍如骨突與肌肉、肌腱與皮膚或肌肉與肌肉之間有許多滑囊，滑囊在解剖和生理結(jié)構(gòu)上與腱鞘和關(guān)節(jié)滑膜相似。正常情況下，滑囊內(nèi)存在有少許滑液，以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)活動。當髕前皮下滑囊發(fā)生外傷或受到慢性刺激而出現(xiàn)滑液增多、滑囊腫大但不伴膝關(guān)節(jié)活動受限時，我們稱之為髕前滑囊炎[1]。髕前滑囊炎急性期通常是損傷初期或慢性勞損后突然的急性發(fā)作，在此期間會出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜疼痛、腫脹、充血等一系列表現(xiàn)，而慢性期則不會出現(xiàn)此類特征性表現(xiàn)，但滑囊的生理結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)囊壁增厚鈣化、絨毛樣增生以及滑囊中囊液呈淡黃、棕黑、變稀等改變。髕前滑囊位于髕骨與皮膚之間，不與關(guān)節(jié)囊相通，是膝部易患病的滑囊之一。髕前滑囊炎患者多有膝前受撞擊或長期膝關(guān)節(jié)前方跪地工作史，多為工作原因造成，又稱“女仆膝”“牧師膝”。同時，此病也是一種常見的運動損傷，多系運動員跪地或髕前被頂撞所致。Mysnyk[2]在一項回顧性研究中總結(jié)了洛瓦大學(xué)摔跤隊隊員6 年來所有的膝蓋損傷，發(fā)現(xiàn)髕前滑囊炎是該項運動中最常見的膝關(guān)節(jié)損傷。除了好發(fā)于摔跤外，髕前滑囊炎在足球、排球、冰球等職業(yè)運動員身上亦常見。根據(jù)髕前滑囊炎的臨床表現(xiàn)和滑囊內(nèi)容物的特點，一般將本病分為感染性和非感染性兩類；根據(jù)臨床癥狀進行分類，可分為急性和慢性兩類。潰瘍引起髕前滑囊炎伴膿腫病例十分少見，近年來Sachin 等[3]報道了1 例。但對于本例患者的病因仍有爭議。本文根據(jù)目前國內(nèi)外相關(guān)研究的情況，針對運動損傷中的非感染性髕前滑囊炎主要從預(yù)防和治療兩個方面綜述如下。

1 運動損傷性髕前滑囊炎的預(yù)防

參與體育活動和娛樂對整個生命周期的公共健康具有重要、積極的意義。然而，與運動相關(guān)的肌肉骨骼損傷的負擔是巨大的，最大的風(fēng)險群體為青少年。預(yù)防運動損傷對減少肌肉骨骼損傷（包括早期創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎）具有重要的意義。預(yù)防運動中肌肉骨骼損傷的主要措施包括神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（NMT）、規(guī)則修改和設(shè)備推薦。目前，有大量高質(zhì)量的證據(jù)支持在團隊和青少年運動中廣泛使用NMT 熱身計劃，預(yù)計能將肌肉骨骼損傷的發(fā)生風(fēng)險降低35%以上。在各種運動中，球類運動較易造成肌肉骨骼損傷。協(xié)調(diào)缺陷以及過度需求和基本技能水平不足似乎是造成肌肉骨骼損傷的主要原因。學(xué)習(xí)基本的專項運動技能，將注重本體感覺的協(xié)調(diào)訓(xùn)練與初級預(yù)防措施相結(jié)合，可能會降低運動中受傷的頻率。運動前熱身、運動中佩戴護具以及運動后充分的放松和保養(yǎng)都是對膝關(guān)節(jié)滑囊很好的保護措施。

2 運動損傷性髕前滑囊炎的治療

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 中藥 髕前滑囊炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”的范疇，在治療上講求辨證施治。髕前滑囊炎的中醫(yī)辨證分型包括外傷致病型、氣虛濕阻型、熱毒壅盛型、氣滯血瘀型。外傷致病型髕前滑囊炎應(yīng)以消腫散瘀止痛為治則，可選用鄭氏一號新傷藥[4]治療，若癥狀較重可酌加蒲黃、紅花、赤芍、茯苓等。脾虛不能運化水濕，濕流肌腠而發(fā)為痹證，此乃氣虛濕阻證，治宜滲濕利水、祛風(fēng)散寒，可選用健脾除濕湯加減，重用白術(shù)、茯苓以健脾，輔以滲濕利水之品，佐以疏散風(fēng)寒之藥，共奏健脾勝濕、祛風(fēng)散寒之效；辨證可佐以二活（獨活和羌活）、威靈仙、木瓜等祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)而止痹痛，配伍寄生、牛膝以強筋健骨、引血下行，配合滑囊炎散外用療效更佳。若局部出現(xiàn)紅腫熱痛，則考慮為熱毒壅盛證，治宜清熱解毒，佐以活血之藥，外用金黃散、內(nèi)服仙方活命飲或黃連解毒湯療效頗佳。氣滯血瘀證患者可堅持外用鄭氏舒活町[4]治療，以舒筋活絡(luò)、行氣止痛。久病多虛，治療時當以扶正為先或扶正與祛邪并用。內(nèi)濕停留可阻礙外濕的宣散，使痹證加重或病程延長，加之脾虛氣血生化乏源，筋脈失于濡養(yǎng)或不能達于四肢，亦可發(fā)為本證（氣滯血瘀）[5]。王勇[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用健脾除濕湯結(jié)合局部封閉較單純采用局部封閉對于氣虛濕阻型髕前滑囊炎的療效更佳；其團隊通過4 周、共2 個療程的觀察，發(fā)現(xiàn)實驗組的總有效率高達92.3%，而對照組的總有效率僅為69.2%，由此數(shù)據(jù)可以看出，健脾除濕湯對于髕前滑囊炎具有較好的療效。濕邪侵襲，常留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)氣機阻滯不暢。濕邪中經(jīng)絡(luò)則陽氣不榮，可見肌膚不仁、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利。風(fēng)濕在表，則腫脹。在治療上若單行解表除濕則效易不達，故應(yīng)將益氣固表與祛風(fēng)行水并施。健脾除濕湯一方中，防己可祛風(fēng)行水止痛，黃芪可益氣固表，兼可利水，兩者相合，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不留邪，使風(fēng)濕俱去，表虛得固；炒白術(shù)、炒蒼術(shù)可補氣健脾祛濕，既助防己祛濕行水之功，又增黃芪益氣固表之力；獨活、羌活可祛風(fēng)濕止痛；薏苡仁、茯苓、陳皮可理氣健脾滲濕；川牛膝引藥下行；姜、棗調(diào)和營衛(wèi)；甘草和中，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補氣健脾、祛濕止痛之功[6]。治療髕前滑囊炎除了需早期臥床休息制動外，中藥治療的療效亦值得肯定，不僅能從根本上將病根拔除，且使用的中藥均為常見藥物，易得且價廉，極大程度地降低了患者的心理及經(jīng)濟負擔。

2.1.2 針刺配合中藥 髕前滑囊炎表現(xiàn)為膝部腫脹、疼痛，伴活動不利，屬于中醫(yī)學(xué)中“筋傷”的范疇。針刺治療髕前滑囊炎的推薦穴位：合谷穴、脾俞穴、環(huán)跳穴、足三里穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、犢鼻穴、血海穴、梁丘穴、膝眼穴，以得氣為度（酸麻脹感）。趙思涵等[7]研究指出，針刺治療急性膝關(guān)節(jié)滑囊炎應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)寒濕為主，選取患側(cè)內(nèi)外膝眼穴、血海穴、梁丘穴、鶴頂穴、膝陽關(guān)穴，雙側(cè)陽陵泉穴、陰陵泉穴、足三里穴、三陰交穴、委中穴、風(fēng)市穴、膝關(guān)穴，同時予腫脹關(guān)節(jié)囊圍刺，療效頗佳。焦秉奎[8]通過對28 例髕前滑囊炎患者針刺配合中藥熏洗治療1 ～3 個療程，證明了針刺配合中藥熏洗對于本病有較好的療效，患者的預(yù)后較好，1 年隨訪提示病情無復(fù)發(fā)。從中醫(yī)辨證角度來看，髕前滑囊炎的病因以濕邪為主，濕為重濁之邪，其性黏滯趨下，同時濕邪屬陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，故常見疼痛伴重濁感，治療當以除濕通絡(luò)為要?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中說：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫?！逼⒅鬟\化水液，足三里為胃之合穴，陰陵泉為脾之合穴，前者屬陽土，后者屬陰水，故二者均有健脾胃、制水濕之功。再以筋會陽陵泉輔佐之，配用足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)之會穴環(huán)跳穴，可達舒筋通絡(luò)止痛之功；佐以鶴頂穴與內(nèi)外膝眼穴可從局部疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血。諸穴合用，可祛寒濕、通經(jīng)絡(luò)。針對氣滯血瘀型髕前滑囊炎，可外用鄭氏一號熏洗藥[4]治療，以達活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。方中當歸與赤芍為君藥，可活血散瘀；紅花、桂枝、香附為臣藥，可助君藥活血通絡(luò)、溫經(jīng)祛濕，增加患處的血液循環(huán)；配合絲瓜絡(luò)、松節(jié)，可使通絡(luò)止痛之功更上一層樓；威靈仙可祛濕邪、舒筋脈，以利積液的吸收；天南星、竹七對關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛有較好的效果。外用藥與針刺配合，針藥并舉，相輔施治，相得益彰，故獲良效。綜上，針刺配合中藥治療能有效緩解髕前滑囊炎患者的癥狀，標本兼治，使其盡快恢復(fù)正常的生活工作，減小其心理及經(jīng)濟負擔。

2.1.3 灸法 中醫(yī)外治法在臨床上廣泛應(yīng)用于各種慢性疾病的治療中。用灸法治療髕前滑囊炎具有療效顯著、操作簡單、價格低廉等優(yōu)勢[9-10]，有利于患膝消腫和功能的恢復(fù)，且不易復(fù)發(fā)。姜鹽灸在創(chuàng)傷性髕前滑囊炎的治療中被證明有非常好的療效。朱勇等[11]對38例符合納入標準的創(chuàng)傷性髕前滑囊炎病人施以姜鹽灸治療，每日2 次，7 d 為1 個療程，共治療2 個療程，治療結(jié)束后觀察患膝腫脹消退及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，并統(tǒng)計治愈率，結(jié)果顯示，治療后患者的患膝腫脹明顯消退，膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，治愈率達84%，且在長達312 個月的隨訪時間里，均未見患膝腫脹復(fù)發(fā)。灸法與針法、中藥治療的原理相類似，能達到標本兼治的目的。但對于大部分患者來說，現(xiàn)代快節(jié)奏的生活使其很難每天抽出固定時間去進行艾灸治療，除非住院進行系統(tǒng)性治療，否則療效堪憂，同時艾灸治療在生活中易產(chǎn)生安全隱患。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 傳統(tǒng)外科手術(shù) 髕前滑囊炎的傳統(tǒng)手術(shù)方案是在膝關(guān)節(jié)前方做正中切口，直視下切除瘢痕組織，病灶清除比較徹底。但由于膝關(guān)節(jié)正中部位的皮膚張力過大，故易導(dǎo)致術(shù)后傷口皮瓣不愈合[12]。塔長喜等[13]采用奎格氏介紹的僅切除滑囊的手術(shù)方法，收到了良好的效果。與傳統(tǒng)手術(shù)方式不同，該手術(shù)的切口位于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，可避免內(nèi)側(cè)切口較深傷及下面的隱神經(jīng)下支，隨后直接將滑囊后壁切除，這樣做雖然視覺上并沒有完整地暴露滑囊，但仍可將病變完整切除，且有利于切口愈合。Parker 等[14]將超聲引導(dǎo)法氏囊吸氣后注入強直劑泊洛齊醇，用于治療復(fù)發(fā)性非無菌性髕前炎，結(jié)果顯示治療后患者的膝關(guān)節(jié)腫脹和積水明顯減慢，證明采用該方法治療復(fù)發(fā)性非無菌性髕前炎有一定的臨床療效。該研究團隊通過術(shù)后2 周的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的膝關(guān)節(jié)腔無液體積聚，恢復(fù)正?；顒樱瑹o癥狀限制。切開手術(shù)對于清理病灶無疑是讓人放心的，但手術(shù)切口的后期愈合以及后續(xù)的治療費用是廣大患者普遍擔心的問題，而醫(yī)生則更多考慮的是術(shù)后切口感染的問題。因此，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)院均采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髕前滑囊炎。若患者經(jīng)長期保守治療無效，且醫(yī)院沒有引進關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，可考慮采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。

2.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)現(xiàn)已普遍應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的治療中，其中膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)已較為成熟。將關(guān)節(jié)鏡和刨刀從滑囊的兩側(cè)插入，建立起兩條觀察通道和工作通道（最好是兩條通道可以交替，避免出現(xiàn)視覺死角導(dǎo)致炎性物質(zhì)殘留而再次誘發(fā)滑囊炎），用刨刀將滑囊中的液體以及一些炎性組織清除，最后對切口進行縫合及加壓包扎處理。朱紹陽等[15]通過回顧性分析得出結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下清理治療髕前滑囊炎，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，且膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果滿意。劉金標等[16]提出，采用關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)改良清理術(shù)治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎時，可對滑囊內(nèi)壁進行地毯式刮除，以這種方法清理滑囊內(nèi)壁更加安全有效，能最大程度地減少周圍組織損傷。若條件允許，手術(shù)后可在局部傷口安裝一個負壓引流裝置，這樣可以有效減少傷口的滲血滲液，預(yù)防細菌滋生，加速傷口的愈合。蔡彬等[17]在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后于手術(shù)部位放置負壓引流管并固定（未加壓包扎），復(fù)查均未見患者病情復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展十分迅速，關(guān)節(jié)鏡的放大性、精準性等能為臨床診治提供更有利的條件。將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用于髕前滑囊炎的治療中，可通過皮膚表面的微小切口進行手術(shù)操作，大大降低了皮膚損傷、切口感染、血管神經(jīng)損傷以及各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時手術(shù)操作相對簡單，患者的預(yù)后較好。該手術(shù)尤其適用于對切口美觀要求較高的年輕患者。近年來隨著國家醫(yī)保政策的普惠，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的價格也已經(jīng)能被大眾所接受。但對于基層醫(yī)院，除了醫(yī)療人員以及醫(yī)院條件的限制以外，患者的認知水平和經(jīng)濟條件也是限制關(guān)節(jié)鏡進入基層醫(yī)院的重要原因。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)穿刺抽液術(shù) 局部抽取關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)的積液后向囊內(nèi)注射激素，對于短時間內(nèi)緩解髕前滑囊炎患者疼痛癥狀、滿足其短期訴求的效果是值得肯定的，但從長遠來看不是可行之法，患者的病情容易復(fù)發(fā)，甚者可引起頑固性滑囊炎，不利于后期治療。

3 討論

盡管現(xiàn)階段運動損傷性髕前滑囊炎的發(fā)病率較高，但臨床上對于本病的最佳治療方案尚未達成共識。從現(xiàn)有的研究文獻來看，大部分文獻都是將髕前和尺骨鷹嘴滑囊炎合并研究的。目前國內(nèi)外單獨針對髕前滑囊炎的研究較少。由上文可知，臨床上治療運動損傷性髕前滑囊炎的方法有中藥治療、針刺配合中藥治療、艾灸治療、傳統(tǒng)外科手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以及膝關(guān)節(jié)穿刺抽液術(shù)等。不同治療方法的適應(yīng)證、禁忌證及療效不同，需要根據(jù)患者的具體情況來選擇，且不同個體的療效不盡相同。為此，仍需各位學(xué)者提出更好的建議，以便于臨床上更好地治療本病，有效解除患者的病痛。