陳癸淳，馮舒爽，魏睿宏

冠心病(coronary heart disease，CHD)是嚴(yán)重的心血管疾病類型，我國(guó)冠心病現(xiàn)患人數(shù)約有1 139萬(wàn)例，對(duì)病人家庭及社會(huì)造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。冠心病病人普遍存在情緒障礙，以焦慮和抑郁最常見(jiàn)。情緒障礙可導(dǎo)致病人治療態(tài)度消極，遵醫(yī)行為差，極大降低疾病治療效果，甚至增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，在治療心血管疾病的同時(shí)也需要關(guān)注病人的心理健康。及早評(píng)估冠心病病人焦慮、抑郁癥狀，篩查識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，采取個(gè)性化干預(yù)策略是改善冠心病病人焦慮、抑郁情緒的關(guān)鍵。目前，影響冠心病病人情緒的具體因素尚未完全明確，而采用量表篩查焦慮、抑郁情緒是經(jīng)濟(jì)有效的方法。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外冠心病病人焦慮、抑郁情緒的影響因素和評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)人員快速、合理選擇相關(guān)評(píng)估工具和構(gòu)建干預(yù)方案提供參考。

1 影響因素

1.1 人口社會(huì)學(xué)因素 影響冠心病病人焦慮、抑郁情緒的人口學(xué)因素主要有年齡、性別、居住地、受教育程度等。歐洲一項(xiàng)研究顯示，年輕病人焦慮癥患病率更高，而抑郁癥患病率則與年齡呈正相關(guān)[4]。青年病人承擔(dān)著社會(huì)和家庭的重要角色，患病后原本的工作受到影響，容易產(chǎn)生焦慮癥狀；而老年人身體素質(zhì)下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病，生理痛苦較大，可能加重抑郁程度。女性冠心病病人是患有焦慮和抑郁的高風(fēng)險(xiǎn)人群[5]，可能是因?yàn)榕栽谏砑靶睦砩鐣?huì)等因素上與男性存在差異。Allabadi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，城市病人比農(nóng)村病人更容易產(chǎn)生焦慮情緒，這可能與城市病人的生活壓力較大有關(guān)。邱孝豐等[7]對(duì)88例心肌梗死病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人受教育程度越高，獲取疾病知識(shí)的能力越高，這有助于增強(qiáng)其疾病應(yīng)對(duì)能力；也有學(xué)者表明，受教育程度高的病人更容易出現(xiàn)抑郁癥狀且更嚴(yán)重[8]。因此，還需要更多研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)受教育程度與焦慮、抑郁情緒的關(guān)系。

1.2 疾病相關(guān)因素 一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)，治療方式和合并疾病對(duì)心血管疾病病人的焦慮、抑郁狀態(tài)有影響[9]。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的病人術(shù)后存在傷口疼痛，對(duì)自身情況高度緊張，處于應(yīng)激狀態(tài)，增加了焦慮癥的患病風(fēng)險(xiǎn)。而合并疾病的數(shù)量與焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度呈累積效應(yīng)，在多種疾病和藥物的復(fù)合影響下，病人身體靈活性變差，降低了疾病康復(fù)的信心。另外，Allabadi等[6]指出，冠心病確診超過(guò)10年的病人相比小于1年的病人更容易出現(xiàn)抑郁癥狀，長(zhǎng)時(shí)間帶病生存影響病人正常生活，加上病情反復(fù)，加重病人心理壓力。目前尚未證實(shí)胸痛癥狀是否對(duì)病人焦慮、抑郁水平產(chǎn)生影響，Rao等[10]對(duì)5 158例接受冠狀動(dòng)脈造影的病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受血液循環(huán)重建后病人抑郁癥狀顯著減輕；但也有研究認(rèn)為不能證明兩者間因果關(guān)系[11]，因此關(guān)于胸痛和抑郁癥狀的關(guān)系仍需進(jìn)一步關(guān)注。

1.3 生活方式 研究顯示，不健康的生活方式與冠心病病人焦慮、抑郁情緒存在顯著關(guān)聯(lián)[9]。主動(dòng)吸煙病人的自我情緒調(diào)節(jié)能力弱于不吸煙病人[12]，且煙草煙霧中含有的尼古丁可導(dǎo)致人體多巴胺系統(tǒng)不穩(wěn)定，心理壓力增大[13]。身體活動(dòng)水平低既是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與抑郁癥狀程度呈正相關(guān)[14]。此外，久坐行為與較高水平的抑郁癥狀也有顯著相關(guān)性[15]，長(zhǎng)時(shí)間使用多媒體設(shè)備會(huì)限制病人社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，使其認(rèn)知能力下降。因此，冠心病病人的生活方式狀況不容忽視，在對(duì)病人進(jìn)行心臟康復(fù)時(shí)需要督促其改變不良生活習(xí)慣。

1.4 心理社會(huì)因素

1.4.1 人格特質(zhì) 人格不僅是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還與焦慮、抑郁情緒有相關(guān)性。兩種主要影響冠心病病人心理的人格，一種是A型人格，研究顯示，此類病人的心理健康狀況較差[16]，原因可能是該人群常處于持續(xù)的精神壓力下，容易產(chǎn)生敵對(duì)情緒，加重因自身疾病產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。另一種是D型人格，該人格的病人在面對(duì)疾病等刺激時(shí)會(huì)導(dǎo)致心理壓力水平提高。研究表明，接受PCI治療1個(gè)月后D型人格病人發(fā)生抑郁的概率較非D型人格病人高。原因可能是其習(xí)慣采用回避的應(yīng)對(duì)策略，在社會(huì)互動(dòng)時(shí)抑制情緒表達(dá)，難以應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激源[17]。因此，有必要對(duì)有焦慮、抑郁傾向的冠心病病人進(jìn)行人格類型識(shí)別及心理健康評(píng)估，從而制定策略以幫助其積極應(yīng)對(duì)心理應(yīng)激源。

1.4.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持惡化威懾模型指出，社會(huì)支持作為外部保護(hù)因素，在緩沖應(yīng)激反應(yīng)中起到重要作用[18]。然而心血管疾病使病人工作和社會(huì)活動(dòng)減少，進(jìn)而造成社交孤立。Bucholz等[19]調(diào)查3 432例急性心肌梗死病人發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持水平低的急性心肌梗死病人抑郁發(fā)病率更高，且社會(huì)支持缺陷會(huì)降低抗抑郁藥物治療的有效性[20]。

1.4.3 心理彈性與自我效能 心理彈性是指當(dāng)個(gè)體遇到消極事件或處于劣勢(shì)時(shí)能夠積極面對(duì)并采取適當(dāng)行為的能力，Liu等[21]對(duì)88例急性心肌梗死PCI術(shù)后病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查探究心理彈性與負(fù)性情緒的關(guān)系，結(jié)果顯示心理彈性與焦慮、抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)。自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)克服困難或完成目標(biāo)的信心，自我效能感高的病人對(duì)治療效果信心更強(qiáng)，心理彈性水平更高，從而減輕焦慮或抑郁障礙。

本研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，女性、居住在城市、接受PCI治療、合并多個(gè)疾病、患病時(shí)間長(zhǎng)、不健康生活方式、A型或D型人格、社會(huì)支持低和心理彈性差是影響冠心病病人焦慮抑郁情緒的因素，而受教育程度和胸痛與焦慮、抑郁情緒的關(guān)聯(lián)性還有待深入研究。未來(lái)在開展冠心病病人情緒障礙干預(yù)研究時(shí)，研究者可從上述因素考慮，制訂有針對(duì)性的干預(yù)方案，以改善冠心病病人情緒障礙現(xiàn)狀。此外，也可納入尚未證實(shí)的影響因素進(jìn)一步驗(yàn)證其與焦慮抑郁的關(guān)聯(lián)性。

2 評(píng)估量表

2.1 漢密爾頓焦慮/抑郁量表

2.1.1 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAM-A) HAM-A是Hamilton[22]于1959年編制，目的是評(píng)定精神障礙的治療效果以及比較治療前后癥狀變化。量表共14個(gè)項(xiàng)目，包括軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)，分別由7個(gè)項(xiàng)目組成。該量表除第14項(xiàng)需結(jié)合觀察，所有項(xiàng)目根據(jù)病人口述進(jìn)行評(píng)分，強(qiáng)調(diào)受檢者的主觀體驗(yàn)。HAM-A既可以反映病人的精神病理學(xué)特點(diǎn)，又能夠反映靶癥狀群的治療結(jié)果。HAM-A是臨床上廣泛用于評(píng)定焦慮癥狀嚴(yán)重程度和藥物療效的他評(píng)量表，適用于有焦慮癥狀的成年人，但不適用于評(píng)估各種精神病時(shí)的焦慮狀態(tài)。

2.1.2 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAM-D) HAM-D由Hamilton[23]于1960年編制，用于評(píng)估病人最近2周抑郁情緒的嚴(yán)重程度。以24項(xiàng)版本為例，量表可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙和絕望感，大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)采用3級(jí)評(píng)分法，總分越高，則抑郁程度越嚴(yán)重。HAM-D不僅能通過(guò)總分顯示出病人的抑郁程度，也能通過(guò)各項(xiàng)因子清晰反映出抑郁癥病人的實(shí)際特點(diǎn)。

HAM-A和HAM-D屬于他評(píng)量表，客觀全面，條目數(shù)量適中，且有明確的操作評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，適用于焦慮抑郁障礙的篩查和治療效果的評(píng)估，但對(duì)評(píng)估者專業(yè)背景及評(píng)估的時(shí)間和環(huán)境等有一定要求，因此限制了HAM-A、HAM-D在非精神專科科室中的應(yīng)用。此外，兩個(gè)量表中部分項(xiàng)目存在重復(fù)，不能很好地區(qū)分焦慮和抑郁癥狀。

2.2 綜合醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS由Zigmond和Snaith于1983年編制[24]，專用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查。該量表包括焦慮和抑郁2個(gè)分量表共14個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，焦慮和抑郁總分范圍各為0～21分，常以7分為區(qū)分值，≥8分則視為存在焦慮抑郁，但國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為以9分作為HADS篩選的臨界值較為可靠[25]。經(jīng)檢驗(yàn)，中文版HADS總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.879，各分量表與總量表之間的相關(guān)系數(shù)均>0.9，且具有較好的敏感性[26]。HADS可同時(shí)評(píng)估焦慮和抑郁狀態(tài)，對(duì)快速篩查有一定優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于綜合醫(yī)院臨床評(píng)估各類疾病病人的焦慮抑郁程度。但該量表存在不能體現(xiàn)軀體化情況和反向提問(wèn)條目設(shè)置導(dǎo)致評(píng)分方式不均衡等問(wèn)題，使其僅適用于早期篩查懷疑有焦慮抑郁情緒的病人，對(duì)陽(yáng)性病人需做進(jìn)一步檢查以明確診斷。

2.3 病人健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9) 該量表是Kroenke等[27]基于《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》編制，用于篩查抑郁障礙的自評(píng)量表。PHQ-9由軀體癥狀和精神癥狀兩部分組成，包括9個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法。Wang等[28]對(duì)中文版PHQ-9進(jìn)行驗(yàn)證，其Cronbach′s α系數(shù)為0.86，并將7分定為抑郁癥狀的臨界評(píng)分。與HADS的抑郁分量表相比，PHQ-9條目少，內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，費(fèi)時(shí)少，且該量表在急性冠脈綜合征病人中的敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于HADS抑郁量表[29]，PHQ-9的臨床抑郁識(shí)別價(jià)值可能優(yōu)于HADS-D。

2.4 廣泛性焦慮量表(7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-7) GAD-7是2006年Spitzer等[30]根據(jù)廣泛性焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，用于篩查廣泛性焦慮和評(píng)估其癥狀嚴(yán)重程度的量表。該量表由7個(gè)條目組成，用來(lái)評(píng)估最近2周內(nèi)7種焦慮癥狀的嚴(yán)重程度和功能影響。研究表明，中文版GAD-7能夠有效篩查出有焦慮癥狀的心血管門診病人，信效度良好，其敏感性和特異性分別為0.864和0.858，具有重要臨床價(jià)值[31]。

2.5 心臟抑郁量表(Cardiac Depression Scale，CDS) CDS是由Hare等[32]編制的疾病特異性抑郁量表，專用于測(cè)量心血管疾病病人的抑郁情緒。該量表由26個(gè)條目構(gòu)成，其中7個(gè)項(xiàng)目被反向評(píng)分。90～100分為輕度至中度抑郁，>100分為重度抑郁。中文版CDS Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測(cè)系數(shù)為0.94，信效度良好[33]，由于文化相關(guān)性，中文版本刪除原量表中與性活動(dòng)有關(guān)的項(xiàng)目。CDS是近年來(lái)針對(duì)心血管疾病病人研發(fā)的抑郁量表，與HADS等量表具有較好的一致性[34]，但需進(jìn)一步探究CDS在不同心血管疾病人群中的有效性。

2.6 抑郁-焦慮-壓力量表(Depression，Anxiety and Stress Scale，DASS) DASS是Lovibond等[35]以焦慮-抑郁三維模型為基礎(chǔ)，于1995年編制的用于評(píng)定抑郁、焦慮、壓力等負(fù)面情緒狀態(tài)的自評(píng)量表。原作者認(rèn)為相較于同樣具有良好信效度的精簡(jiǎn)版DASS-21，在實(shí)際工作中應(yīng)盡可能采用更完整的DASS-42。DASS-42分為抑郁、焦慮、壓力3個(gè)子量表，每個(gè)子量表由14個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分法，得分越高負(fù)性情緒癥狀越嚴(yán)重，每個(gè)子量表都有完善的臨床臨界值，對(duì)預(yù)測(cè)診斷具有高敏感性和特異性。張迪等[36]引進(jìn)中文版DASS-42，并證實(shí)該量表信效度較好。目前國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)DASS-42針對(duì)冠心病病人特異性或敏感性的研究。

2.7 Zung焦慮/抑郁自評(píng)量表(Zung Self-rating Anxiety/Depression Scale) 焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)均由Zung編制[37-38]，用于評(píng)估過(guò)去1周內(nèi)受試者的主觀感受。兩個(gè)量表各包含20個(gè)條目,每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分。王文菁等[39]對(duì)SAS進(jìn)行因子分析，表明該量表具有較好的穩(wěn)定性，并將條目歸屬為焦慮情緒體驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)性不安、自主神經(jīng)功能失調(diào)和軀體癥狀4個(gè)因子，王汝展等[40]研究顯示，SDS與美國(guó)DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙定式臨床檢查有較高一致性，且SDS假陽(yáng)性率和假陰性率均較低，表明該量表具有較好的診斷效能。SAS和SDS內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，可用于測(cè)量焦慮及抑郁癥狀的嚴(yán)重程度以及治療過(guò)程中的變化情況，是在我國(guó)實(shí)際臨床工作中廣泛使用的自評(píng)量表，但量表中存在較多反向評(píng)分條目，容易使病人產(chǎn)生理解偏差。此外，兩個(gè)量表的測(cè)評(píng)癥狀與心血管疾病病人的相關(guān)軀體癥狀重疊，部分條目在心血管疾病病人中的區(qū)分度較低，有學(xué)者認(rèn)為不適合作為該類病人的評(píng)估工具[41]。

2.8 貝克抑郁量表第2版(Beck Depression Inventory，BDI-Ⅱ) BDI-Ⅱ是Beck等[42]在第1版基礎(chǔ)上修訂形成，用于評(píng)估精神疾病病人或正常人群的抑郁癥狀及其嚴(yán)重程度。量表共21個(gè)條目，要求病人根據(jù)過(guò)去1周的感受，選出最適合自己情況的那句陳述，采用4級(jí)評(píng)分，得分越高代表其抑郁水平越高。中文版BDI-Ⅱ的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測(cè)系數(shù)為0.73，量表內(nèi)部一致性較好[43]。但其量表?xiàng)l目較多，部分病人需專業(yè)人員協(xié)助完成，不便用于快速篩查。另外，國(guó)外研究表明BDI-Ⅱ?qū)π难芗膊〔∪嗣舾行院吞禺愋暂^低[44]，不推薦將BDI-Ⅱ作為冠心病住院病人的抑郁篩查工具。

目前國(guó)外學(xué)者已研發(fā)多種焦慮、抑郁評(píng)估工具，選擇評(píng)估工具時(shí)應(yīng)考慮評(píng)估目的、量表特性和應(yīng)用場(chǎng)景等因素。上述量表中，HAMA/HAMD是他評(píng)量表，對(duì)評(píng)定者要求較高，不適合用于冠心病病人的廣泛篩查，但與自評(píng)量表結(jié)合運(yùn)用可避免因病人隱瞞造成的遺漏；HADS、PHQ-9和GAD-7為自評(píng)量表，條目少、簡(jiǎn)單易懂，可用于快速篩查焦慮、抑郁癥狀；另有兩種量表(CDS和DASS)具有良好信效度，但在冠心病病人人群中的敏感性和特異性仍有待深入探究；其余量表在冠心病病人中敏感性較低或與心血管疾病的軀體癥狀重合，不推薦使用。國(guó)內(nèi)學(xué)者可以結(jié)合冠心病病人疾病特點(diǎn)，充分考慮現(xiàn)有評(píng)估量表的適用性后進(jìn)行選擇，并結(jié)合我國(guó)本土文化加以應(yīng)用。此外，也可結(jié)合我國(guó)冠心病病人情況自主編制本土化的情緒障礙評(píng)估量表。

3 小結(jié)

綜上所述，焦慮、抑郁與多種人口社會(huì)學(xué)、疾病、生活方式和心理及社會(huì)因素密切相關(guān)，部分因素與焦慮抑郁的相關(guān)關(guān)系尚無(wú)定論，未來(lái)可開展大樣本研究，構(gòu)建冠心病病人情緒障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群及時(shí)構(gòu)建和實(shí)施精準(zhǔn)化干預(yù)策略，以改善冠心病病人情緒障礙現(xiàn)狀。國(guó)內(nèi)外關(guān)于冠心病病人情緒障礙的研究已趨向成熟，但本研究發(fā)現(xiàn)，臨床上常用的焦慮抑郁評(píng)估工具在冠心病病人中適用性存在不足，且相關(guān)評(píng)估量表在我國(guó)冠心病病人中的效能和敏感性尚待驗(yàn)證。選擇合適的量表對(duì)焦慮、抑郁情緒的診斷及治療具有重要的臨床意義，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外冠心病病人常用的焦慮抑郁量表進(jìn)行總結(jié)分析，以期為醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐和科研工作選擇適宜的評(píng)估工具提供參考。