官雪燕 胡瑞 黃婭若 于文帆 譚亞鵬 田瑩

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。CAUTI 不僅增加疾病發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本，而且延長住院時間[2]。據(jù)文獻[3]報道，尿路感染是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要原因，而留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)致尿路感染最常見的危險因素，尿路感染中70%～80%為CAUTI。據(jù)統(tǒng)計，如果采取相應(yīng)感染控制措施，65%～70%的CAUTI 可以被預(yù)防[4]。

證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化過程是一個系統(tǒng)的組織變革過程，在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過團隊協(xié)作，一定程度上促進臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進[5]。盡管循證護理實踐在我國護理領(lǐng)域起步較晚，但是通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，近5 年發(fā)表的文獻數(shù)量急劇增加，以管道護理（含導(dǎo)尿管）為主題的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化文獻數(shù)量躍居第3，僅次于癥狀護理和圍手術(shù)期護理[6]?，F(xiàn)將成人短期CAUTI 預(yù)防的護理循證實踐研究進展綜述如下。

1 CAUTI預(yù)防的證據(jù)資源

1975 年Stamm[7]編寫了較早的一部《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》，該指南介紹了CAUTI 的發(fā)生率、預(yù)后、流行病學(xué)及預(yù)防措施，最后提出了12 條推薦建議。1981 年，美國CDC 制定了《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》，對有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生做出了重大貢獻，指南最后從置管者、尿管護理、尿管更換等12 個方面提出推薦建議[8]。2009 年，醫(yī)療感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）對1981 年的指南進行了修訂和擴展，更新后的指南就如何實施、實施情況評價和監(jiān)測等方面提出了具體的建議，且這些建議是基于循證提出的，因此這是一部基于最佳證據(jù)制定的指南[4]。2008 年，歐洲與亞洲多個協(xié)會合作發(fā)布了《歐洲和亞洲導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的管理和預(yù)防指南》[9]；后來，感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會（APIC）發(fā)布了《消除導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染指南》[10]，2014 年進行了更新[11]；2009 年，美國感染病學(xué)會（IDSA）制定了《成人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療國際臨床實踐指南》[12]；2012 年歐洲泌尿外科護士協(xié)會（EAUN）發(fā)布了《成人經(jīng)尿道和恥骨上留置導(dǎo)尿管后泌尿衛(wèi)生保健最佳實踐的循證指南》[13]；2017 年歐洲泌尿?qū)W協(xié)會（EAU）發(fā)布了《尿路感染指南》[14]，2022 年進行了更新。這些指南大都基于大量研究證據(jù)制定，對指導(dǎo)臨床正確診斷、預(yù)防和治療CAUTI 具有極其重要的參考價值。其中《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009》在建議匯總Ⅲ中提出拔除導(dǎo)尿管時不需要夾閉[4]；2011 年《導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防指南》中提出每日對留置尿管的必要性進行審查的要求[15]；《急性護理醫(yī)院預(yù)防CAUTI 的策略：2014 年更新》中強調(diào)要使用單獨的容器清空集尿袋，避免交叉感染[16]。

我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制的研究起步較晚，1986 年，全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)開始成立，2001 年，《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[17]頒布，2006 年，《醫(yī)院感染管理辦法》[18]頒布，該辦法強調(diào)醫(yī)院感染管理工作需要開展必要的監(jiān)測，以便采取適宜的管理措施。2009 年，衛(wèi)生部頒布了6 項衛(wèi)生行業(yè)標準，這是我國第一次以衛(wèi)生標準的形式下發(fā)部級醫(yī)院感染管理方面的規(guī)定，其中包括《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009），該標準規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證，對推進我國醫(yī)院感染監(jiān)測工作有重要作用[19]。2010 年，衛(wèi)生部發(fā)布了《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[20]，分為置管前、置管時、置管后對臨床實踐進行指導(dǎo)。2018 年中華護理學(xué)會醫(yī)院感染護理專業(yè)委員會出版了《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護理實踐專家共識》[21]，該共識由專家組對近十年文獻進行循證整理后編寫，包括中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控、CAUTI 防控和呼吸機相關(guān)肺炎防控，這三類導(dǎo)管感染是臨床較為常見的醫(yī)院感染。相比2010 年衛(wèi)生部發(fā)布的指南[20]，該共識內(nèi)容更為細化，建議更具有可操作性，且給出證據(jù)等級和推薦級別，便于實踐者參考選擇。

2 CAUTI預(yù)防的循證護理實踐

2.1 理論模式 在進行循證護理實踐過程中，理論/概念框架是推動其執(zhí)行的有效工具，可為知識使用者最終實現(xiàn)行為改變提供強有力的理論支持[22]?？蛇x擇的循證實踐理論框架包括JBI 證據(jù)應(yīng)用模式、ACE Star 循證實踐模式、John Hopkin's 循證實踐模式、KTA 知識轉(zhuǎn)化模式、復(fù)旦大學(xué)循證護理中心提出的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式圖、Iowa 循證實踐模式及渥太華研究應(yīng)用模式等[6]。在CAUTI 預(yù)防的循證護理實踐中，研究者多采用JBI 證據(jù)應(yīng)用模式[23-25]，其次是KTA 知識轉(zhuǎn)化模式[26-27]，少量使用Iowa 循證實踐模式[28]和John Hopkin's 循證實踐模式[29]。

2.2 實踐對象 CAUTI 預(yù)防的循證護理實踐對象包括老年人、一般成人及兒童?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，目前研究較多的是短期留置導(dǎo)尿管的成人患者，即留置導(dǎo)尿管時長≤14 d，以成人外科術(shù)后患者為主。實施循證護理實踐前，以“PIPOST”形式結(jié)構(gòu)化臨床問題時已經(jīng)明確研究對象和干預(yù)實施者，即利益相關(guān)人群。因此，實踐對象包括了患者和實施者，實施者包含醫(yī)護人員及護理人員。于書慧等[26]的研究中，泌尿外科一病區(qū)共有19 名護士，在前后2 個審查階段分別收治患者179 例和189 例，因此實踐對象就是19 名護士和368 例患者。在樣本量測算方面，現(xiàn)階段的研究文獻并未嚴格地按照統(tǒng)計效應(yīng)量計算樣本量，多以擬實施證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化目標科室的實際護士人數(shù)和收治患者人數(shù)作為樣本量。因此，有的樣本量超過100，有的就很少。任憑等[24]的研究樣本量就只有科室的24 名護士，20 例患者。就近期復(fù)旦大學(xué)循證護理中心舉辦“循證護理的理論與實踐”的學(xué)習(xí)中，胡雁教授強調(diào)，在進行證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前需要根據(jù)研究設(shè)計進行樣本量的科學(xué)估算。

2.3 實踐領(lǐng)域及時長 目前與CAUTI 相關(guān)的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化多集中在泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科、骨科及肝膽胰外科等。兒童群體多為泌尿外科患兒。一般循證護理實踐周期是半年。根據(jù)應(yīng)用理論模式的不同，分配各實踐階段時長。于書慧等[26]基于KTA 框架進行研究設(shè)計，前期基線審查時長為6 個月，后期完成導(dǎo)尿管護理指南的變革用時6 個月，共計12 個月。盧芳燕等[30]針對肝膽胰外科短期留置尿管的患者實施證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化時分3 個階段進行，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實踐變革和證據(jù)應(yīng)用后的效果評價，各分配2 個月，共計6 個月的時間完成。針對脊髓損傷患者或者膀胱功能受損等長期留置導(dǎo)尿管的患者，實施研究的時間相對較長，前后共用時17 個月[31]。2015 年前后，研究者針對ICU 患者也開展了研究，主要是基于循證構(gòu)建集束化護理方案對實施前后的效果進行評價[32-33]，多為歷史對照。與以往研究不同的是制定方案的內(nèi)容不再來源于文獻回顧，而是循證證據(jù)，但是與嚴格的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究相比步驟較為簡化。

2.4 轉(zhuǎn)化證據(jù)內(nèi)容 目前CAUTI 的指南、專家共識等較為豐富，研究者根據(jù)所處的臨床情境，護理人員的經(jīng)驗判斷及患者的意愿等，在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的內(nèi)容選擇上，多以某個點為切入點實施轉(zhuǎn)化，如尿道口清潔、導(dǎo)尿管日常維護、尿管早期拔除、尿管置管操作等。實施證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的證據(jù)條目為5～11 條。其中轉(zhuǎn)化較多的內(nèi)容依次是尿道口清潔、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管早期拔除、導(dǎo)尿管固定、導(dǎo)尿管和集尿袋的更換。在我國，臨床多以碘伏或其他消毒溶液對尿道口及周圍區(qū)域進行常規(guī)清潔，但是指南提出，“留置導(dǎo)尿管后不要用消毒劑清潔尿道口周圍區(qū)域來作為CAUTI 預(yù)防措施，日常衛(wèi)生（例如在每天洗澡時清洗尿道口周圍）是適當?shù)摹盵4]。近期的系統(tǒng)評價也提出使用消毒劑與溫水沖洗尿道口在預(yù)防CAUTI 方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，且消毒劑成本較高，對皮膚或尿道口黏膜會產(chǎn)生刺激引起疼痛，建議使用溫水清潔[34-36]。文獻[23，25-26]在進行該條證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中取得較好效果。其次，臨床實踐中護理人員常規(guī)按照3、7 d 或14 d 對集尿袋、導(dǎo)尿管進行更換，甚至不同醫(yī)院不同科室更換的頻率各不相同。2014 年指南提出“不要常規(guī)更換導(dǎo)尿管”[16]，2021 年的指南也提出“不建議定期更換導(dǎo)管，當出現(xiàn)堵塞或堵塞跡象時，應(yīng)更換導(dǎo)管”[37]?？偟膩碚f，無論是何種類型的患者關(guān)于更換頻率這個問題，指南中都沒有給出明確的時間間隔。有的建議“按照產(chǎn)品說明書要求進行更換”，但是在說明書上查找后也沒見相關(guān)的說明。因此，換個角度思考，因為患者的個體差異性更換時間可能不一定是最重要的，重要的是如何早期識別導(dǎo)尿管堵塞的跡象，這也是需要進一步研究及護士需要掌握的知識。

2.5 障礙因素/促進因素分析 在循證實踐過程中，最難的環(huán)節(jié)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，簡而言之就是改變利益相關(guān)者以往的固有行為，提高對證據(jù)應(yīng)用的依從性。在應(yīng)用證據(jù)之前，需要對實際臨床實踐與最佳證據(jù)之間的差距進行審查分析，根據(jù)存在的問題尋找證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化可能面臨的障礙因素和/或促進因素，一般可采用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析法、i-PARIHS 模型，也可以采用橫斷面調(diào)查法和訪談法確定障礙因素。由于文獻報告質(zhì)量的參差不齊，有的文獻未明確說明障礙因素分析的方法，直接就列出障礙因素和相應(yīng)的轉(zhuǎn)化策略[30]。于書慧等[26]在查找障礙因素時采用的就是半結(jié)構(gòu)式訪談法，通過與科室的19 名護士進行訪談總結(jié)出3 條障礙因素。Liang 等[25]在研究中是將基礎(chǔ)審查結(jié)果提交給護士，通過自下而上的形式討論出8 個障礙因素。障礙因素和/或促進因素的分析有利于精準制訂改進策略，為順利完成證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.6 結(jié)局指標 在研究設(shè)計上，多數(shù)CAUTI 預(yù)防循證護理實踐研究采用前后對照設(shè)計來評價證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的效果。研究者多以CAUTI 發(fā)生率、護士對CAUTI 預(yù)防的知信行水平、患者的舒適度或滿意度、尿管重置率、患者住院時長、留置尿管時長等指標來進行效果評價。偶爾使用住院費用、導(dǎo)尿管并發(fā)癥等結(jié)局指標?；颊邔用?、實踐者層面的評價得到研究者的重視，但是對系統(tǒng)層面評價較少。在循證護理實踐的實施過程中，受到臨床情境、組織文化等因素的影響，工作流程改進、人力資源優(yōu)化依賴領(lǐng)導(dǎo)力在其中發(fā)揮重要作用，因此，在系統(tǒng)層面進行評價也具有一定的意義。

3 討論與建議

3.1 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的積極意義 “基于證據(jù)，團隊協(xié)作，項目管理，持續(xù)改進”是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式的核心概念[5]。促進護理質(zhì)量持續(xù)改進是每個研究者開展證據(jù)轉(zhuǎn)化的目標和動力。通過實踐，不僅有助于推動護理管理人員轉(zhuǎn)變臨床決策理念，提高決策的科學(xué)性，而且有助于提升護士的循證護理知識和循證實踐能力。護士對CAUTI 預(yù)防最佳證據(jù)知信行水平的不斷提高，對優(yōu)化護士工作流程、改善患者結(jié)局如縮短導(dǎo)尿管留置時長、增加舒適度和滿意度，降低CAUTI 發(fā)生率等具有促進作用。趙會杰等[33]通過在ICU 實施集束化的干預(yù)策略后，CAUTI 千日感染率從3.32 例/1 000 導(dǎo)管日降至1.48 例/1 000 導(dǎo)管日，效果顯著。陳麗萍等[38]采用監(jiān)測-培訓(xùn)-計劃（MTP）干預(yù)模式控制重癥監(jiān)護病房留置CAUTI，護士的手衛(wèi)生執(zhí)行率、導(dǎo)尿操作正確率、無菌技術(shù)操作正確率、尿液標本采集正確率分別從49.6%、73.82%、75.53%、55.22%，提高至93.51%、100%、96.88%、94.73%。盧芳燕等[30]通過在臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用“拔除導(dǎo)尿管前不需要夾閉導(dǎo)管”后大大降低護士的工作量，工作效率明顯提高。

3.2 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化實施過程的局限性 臨床情境的評估是證據(jù)轉(zhuǎn)化的前提，因此，同一證據(jù)在不同臨床情境下也不一定會產(chǎn)生同等的效果，這一定程度上限制了研究成果的外推性。特別的，有的研究實施的情境局限在某個樣本量很小的科室，因此容易讓讀者對研究結(jié)果產(chǎn)生懷疑[24]。隨著證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式的發(fā)展，很多研究都是基于某種理論框架開展，這在一定程度上為研究者提供了很多便利，但同時也發(fā)現(xiàn)，由于研究者缺乏對理論模式的深入了解，機械性地照搬，使得研究缺乏靈活性和創(chuàng)新性[29]。周英鳳等[39]在如何選擇知識理論模式中也對此現(xiàn)象做了強調(diào)。分析原因可能與我國循證護理實踐起步較晚，多數(shù)學(xué)者處于研究探索階段有關(guān)。目前以復(fù)旦大學(xué)循證護理中心為首的專家團隊每年在全國范圍都會組織多期循證護理培訓(xùn)班，一定程度上促進部分護理人員對循證護理知識的了解，但是循證實踐是個系統(tǒng)的過程，只有真正參與實踐應(yīng)用才能從根本上掌握并體會其內(nèi)涵。而且，證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中的影響因素較多，證據(jù)轉(zhuǎn)化的實踐者知識儲備不足在一定程度上就會阻礙證據(jù)的實施。因此，我國循證護理發(fā)展還需要一段時間的知識普及和實踐經(jīng)驗積累。

3.3 領(lǐng)導(dǎo)力在證據(jù)轉(zhuǎn)化中的作用 一個臨床轉(zhuǎn)化項目的開展必然少不了各級領(lǐng)導(dǎo)的支持。領(lǐng)導(dǎo)力在很大程度上決定了變革目標是否能夠?qū)崿F(xiàn)及實現(xiàn)的程度[40]。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)用個人權(quán)力通過對資源進行充分利用和有效整合，達到以最小的成本投入獲得最大的團隊效率和效益的力量[41]。有研究指出護士長證據(jù)轉(zhuǎn)化中的領(lǐng)導(dǎo)力與護士的循證實踐能力呈正相關(guān)[42]。但在很多研究中并未對領(lǐng)導(dǎo)力的發(fā)揮做過多的討論。在開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的過程中，針對現(xiàn)有的人力、物力及設(shè)備等條件，護士往往會表現(xiàn)出畏難情緒或否定態(tài)度，成為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的主要障礙因素，此時，如果護士長能及時表達對項目推進的支持和必勝的決心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，就能很大程度上緩解護士的焦慮，對順利開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化發(fā)揮重要促進作用。

4 小結(jié)

CAUTI 預(yù)防的證據(jù)資源較為豐富，中外指南超過40 部，研究者通過證據(jù)轉(zhuǎn)化促進護理質(zhì)量持續(xù)提升。但是，部分學(xué)者在進行證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化時，僅在本科室實施小樣本證據(jù)轉(zhuǎn)化，所得到的研究結(jié)論缺乏可信度，實施的干預(yù)策略可推廣性不高，下一步可以嘗試按照統(tǒng)計效應(yīng)量計算樣本量后在多中心開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化。另外，提高對領(lǐng)導(dǎo)力的重視，積極發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)層的作用，不斷提升各級護理人員的循證實踐能力也是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的重要目標。

相比于普通患者，ICU 患者普遍存在病情危重、機體免疫力下降，且留置導(dǎo)尿管率較高等情況，成為CAUTI 預(yù)防的重點人群，因此建議下一步在重癥患者領(lǐng)域開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，深度挖掘可行、易推廣的重癥患者轉(zhuǎn)化策略。