洪曉璇 齊向明

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者數(shù)量逐年增多。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2017 年全球CKD 患者死亡人數(shù)達(dá)120 萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2040 年將增加到220 萬(wàn)[1]。CKD 患者的數(shù)量正在逐年增加，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）及血液透析（hemodialysis，HD）已經(jīng)成為慢性腎臟病終末期腎臟替代治療的重要方法。因?yàn)橥肝鱿嚓P(guān)技術(shù)更新迭代，CKD 患者的長(zhǎng)期生存率明顯升高，隨著CKD患者的壽命越來(lái)越長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題也越來(lái)越突出。營(yíng)養(yǎng)不良是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者最常見的并發(fā)癥之一。相關(guān)研究表明，超過(guò)50%的ESRD 患者住院期間評(píng)估提示存在營(yíng)養(yǎng)不良，這與其生存率低、病死率高有關(guān)，并顯著影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，所以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理對(duì)改善患者預(yù)后有極為重要的意義[2]。目前國(guó)內(nèi)用于評(píng)價(jià)持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的工具主要有簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mini nutrition assessment，MNA）、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（malnutrition inflammation score，MIS）、主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（subjective global assessment，SGA）等，以上評(píng)價(jià)工具受主觀因素影響較大，可能存在相關(guān)偏差，不適合長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。為減少主觀因素的影響，有研究提出老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）作為評(píng)估工具[3]。GNRI 是利用身高、實(shí)際體重、理想體重及血清白蛋白計(jì)算所得的數(shù)值，臨床工作中用于評(píng)估患者疾病狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[3]。與上述評(píng)價(jià)工具相比，GNRI 不需要主觀評(píng)價(jià)，所以更加簡(jiǎn)單客觀。目前國(guó)內(nèi)對(duì)GNRI 的相關(guān)研究較少，本研究目的在于通過(guò)GNRI 評(píng)估CAPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，通過(guò)回顧性研究探討導(dǎo)致CAPD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素及危險(xiǎn)因素，為日常臨床診療提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月-2022 年4 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的169 例CAPD 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律行腹膜透析治療3 個(gè)月以上；（2）年齡≥18 歲；（3）精神正常，同意進(jìn)行一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有惡性腫瘤、活動(dòng)性肝病、心力衰竭、嚴(yán)重感染或胃腸道疾病；（2）有自身免疫系統(tǒng)疾病；（3）近3 個(gè)月發(fā)生過(guò)手術(shù)、創(chuàng)傷、使用免疫抑制劑或激素；（4）腎移植。本研究得到了安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)（倫理號(hào)PJ2022-12-46）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集性別、年齡、腹透齡、身高、實(shí)際體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓。其中，血壓為患者入院后安靜休息半小時(shí)測(cè)得，反復(fù)測(cè)量3 次后取平均值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）、血清白蛋白、腎功能[血尿素氮、血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿酸]、血電解質(zhì)（血清鉀、碳酸氫根離子）、C 反應(yīng)蛋白、總膽固醇、鐵代謝（鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）。

1.2.3 患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 應(yīng)用GNRI 評(píng)價(jià)CAPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，GNRI 計(jì)算公式如下：GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（實(shí)際體重/理想體重），如果理想體重小于實(shí)際體重，實(shí)際體重與理想體重比則設(shè)置為1。理想體重計(jì)算公式：男性理想體重=身高-100-[（身高-150）/4]；女性理想體重=身高-100-[（身高-150）/2.5]。將GNRI 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)為：當(dāng)GNRI＞98 時(shí)考慮無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)92≤GNRI≤98 考慮為低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)82≤GNRI＜92 考慮為中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，GNRI＜82 時(shí)為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。Yamada 等[4]相關(guān)研究結(jié)果表明，以MIS 評(píng)分為參考，當(dāng)GNRI＜91.2 時(shí)，考慮患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。以GNRI 分界值為91.2，分為營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)數(shù)值型正態(tài)分布資料使用Pearson 分析其與GNRI 評(píng)分的關(guān)系，偏態(tài)分布資料采用Spearman 分析其與GNRI 評(píng)分的關(guān)系；采用logistic 回歸分析對(duì)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAPD 患者一般資料及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況 本研究共納入169 例持續(xù)性非臥床腹膜透析患者，男83 例，女86 例；年齡18～80 歲，平均（50.54±0.94）歲；透析齡3～180 個(gè)月，平均（35.65±2.80）個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎114 例（67.5%），糖尿病腎病14 例（8.3%），高血壓腎病30 例（17.8%），多囊腎9 例（5.3%），其他2 例（1.2%）。169 例CAPD 患者GNRI 值為（91.49±0.50），其中無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)25 例（14.8%），低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)51 例（30.2%），中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)81 例（47.9%），高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)12 例（7.1%）。以GNRI 分界值為91.2，分為營(yíng)養(yǎng)不良組86 例（50.9%）與營(yíng)養(yǎng)正常組83 例（49.1%）。

2.2 CAPD 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析 與營(yíng)養(yǎng)正常組比較，營(yíng)養(yǎng)不良組年齡、C 反應(yīng)蛋白水平更高，而舒張壓、血清白蛋白、血紅蛋白、碳酸氫根、尿酸、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CAPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析

2.3 影響因素相關(guān)性分析 GNRI 與舒張壓、血清白蛋白、尿酸、血紅蛋白、碳酸氫根、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均呈正相關(guān)，與年齡、C 反應(yīng)蛋白均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 影響因素與GNRI的相關(guān)性分析

2.4 影響CAPD 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的多因素分析 將上述因素帶入多因素分析中，年齡是引起CAPD 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白、碳酸氫根、尿酸是CAPD 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響因素的多因素分析

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是一種常見的病理狀態(tài)，是由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏、需求增加或丟失增多，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)及能量?jī)?chǔ)備下降，無(wú)法滿足人體代謝需要，主要表現(xiàn)為疲勞、乏力、體重和免疫力下降等[5]。CAPD 患者目前普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響腹膜透析的治療效果，導(dǎo)致透析患者感染率增高，同時(shí)還會(huì)使透析患者心血管事件及死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，影響患者預(yù)后[6]。CAPD 患者腹膜透析液灌入后產(chǎn)生的飽腹感、留置腹透液后導(dǎo)致胃容量變小、持續(xù)從腹透液中吸收葡萄糖、腹透液生物相容性差、透析不充分導(dǎo)致毒素累積等會(huì)影響患者食欲，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。透析患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、消耗增加及額外丟失，最終引起CAPD 患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。GNRI 是一種簡(jiǎn)便、客觀的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。Yamada 等[7]的研究結(jié)果表明，GNRI 對(duì)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有重要意義，且能夠預(yù)測(cè)透析患者的不良結(jié)局。因此發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素并及早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善CAPD 患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

本研究應(yīng)用GNRI 評(píng)估CAPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為50.9%。通過(guò)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡是CAPD 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，碳酸氫根、血清白蛋白、尿酸是CAPD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素（P＜0.05）。

本研究中，營(yíng)養(yǎng)不良者有86 例，其中年齡大于65 歲的有16 例，營(yíng)養(yǎng)正常組年齡大于65 歲者共2 例，營(yíng)養(yǎng)不良組年齡＞65 歲人數(shù)多于營(yíng)養(yǎng)正常組。營(yíng)養(yǎng)不良組平均年齡大于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。袁靜等[8]對(duì)高齡與腹膜透析患者蛋白質(zhì)和能量物質(zhì)儲(chǔ)備下降相關(guān)性的研究結(jié)果相同。隨著患者年齡增長(zhǎng)，其身體呈現(xiàn)不同程度的衰弱，身體功能日漸退化。該群體面臨的常見問(wèn)題是肌肉減少癥及骨質(zhì)疏松，骨密度下降、肌肉質(zhì)量減少、脂肪積累，導(dǎo)致老年患者力量喪失、功能下降及耐力變差。感官變化、食欲失調(diào)、飲食結(jié)構(gòu)限制、老年性牙齒脫落、唾液分泌減少、胃酸分泌減少、胃腸蠕動(dòng)減慢、胃排空延遲等導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)和熱量的攝入難以滿足日常需要，加上抑郁、焦慮情緒等社會(huì)心理因素，從而對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生不良影響[9]。因此，對(duì)于年齡較大的患者，應(yīng)更注重均衡膳食、增強(qiáng)食欲，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)和能量，減少不必要的消耗及流失，同時(shí)注意關(guān)注老年患者的心理問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，血清白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈正相關(guān)，這與Kittiskulnam 等[10]報(bào)道的白蛋白降低與PD 患者肌肉質(zhì)量降低有關(guān)結(jié)果相符。白蛋白是監(jiān)測(cè)透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最常見的生化標(biāo)志物之一，是PD 患者死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，在體內(nèi)擔(dān)負(fù)著重要的生理功能，如維持血漿膠體滲透壓，運(yùn)輸血液中的代謝產(chǎn)物，提供巰基清除氮、氧自由基，維持血管的正常通透性[11]。據(jù)報(bào)道，PD 患者透析過(guò)程中，每日經(jīng)腹透液丟失的白蛋白達(dá)8.6 g[12]，低蛋白血癥是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中應(yīng)予重視。

正常的腎臟維持穩(wěn)定的酸堿平衡，CKD 進(jìn)展引起腎臟氫離子排泄減少，導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生，碳酸氫根為糾正酸中毒而消耗。相關(guān)研究表明，慢性酸中毒狀態(tài)不僅會(huì)導(dǎo)致全身癥狀及多臟器功能衰竭，還可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，同時(shí)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成代謝減低，引起負(fù)氮平衡[13]。另外，酸中毒會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝紊亂，這可能與生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 釋放減少、甲狀腺功能減低有關(guān)[14]。酸中毒還會(huì)導(dǎo)致血清瘦素水平降低，相關(guān)研究表明，瘦素與血清白蛋白一樣，是ESRD 患者的負(fù)急性期反應(yīng)物[15]。

血尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，約2/3 由腎臟排出，CKD 患者由于腎功能下降，致使尿酸經(jīng)腎臟的清除減少[16]。尿酸水平高與蛋白質(zhì)及核苷酸等必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入充足呈正相關(guān)，提示患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。同時(shí)尿酸作為抗氧化劑及自由基清除劑，可以保護(hù)機(jī)體不受氧化應(yīng)激的傷害[17]。

綜上所述，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行早期識(shí)別并干預(yù)是改善透析患者預(yù)后的重點(diǎn)，可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估來(lái)判定CAPD 患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。GNRI 可便捷客觀地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可早期發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良，從而盡早制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案來(lái)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行早期干預(yù)，以降低營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的住院率及病死率。CAPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受多種因素共同影響，然而年齡增長(zhǎng)在排除多種混雜因素后仍為CAPD 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于老年患者，在臨出工作中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，定期檢測(cè)白蛋白、尿酸、碳酸氫根，發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)及早做出干預(yù)。