趙麗蘭 李長(zhǎng)忠

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019 級(jí)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省立醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)南 250117）

女性婦科疾病中的月經(jīng)不調(diào)自古以來(lái)都受到各代醫(yī)家的重視，著名醫(yī)家扁鵲因曾專門從事過(guò)婦產(chǎn)科的醫(yī)療工作，當(dāng)時(shí)被稱為“帶下醫(yī)”（婦科醫(yī)生）?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也有婦科方面的理論記載。秦代《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》記載，太倉(cāng)公淳于意首創(chuàng)“診籍”，其中“韓女內(nèi)寒月事不下”是婦科月經(jīng)不調(diào)最早的病案。張仲景所著《金匱要略》中的婦人三篇也論述了月經(jīng)病的證治。還有眾多的婦產(chǎn)科專著的問(wèn)世，如《婦人大全良方》《女科撮要》《廣嗣紀(jì)要》《景岳全書·婦人規(guī)》《傅青主女科》《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》等，使婦科疾病的治療得到了極大的發(fā)展和完善。

中醫(yī)的診斷辨證方法經(jīng)過(guò)歷代的發(fā)展，現(xiàn)主要有八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、六經(jīng)辨證和三焦辨證等。其中八綱辨證是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因等理論為依據(jù)，對(duì)通過(guò)四診所搜集的癥狀、體征等資料進(jìn)行綜合、歸納、分析、推理、判斷，從而作出正確的診斷，是所有辨證方法的總綱領(lǐng)。臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn)，辨別臟腑病位及臟腑陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化，為治療提供依據(jù)的辨證方法。婦科月經(jīng)病與臟腑功能有著密切關(guān)系，因此本文運(yùn)用八綱辨證和臟腑辨證來(lái)分析治療月經(jīng)不調(diào)。

1 八綱辨證

八綱指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八個(gè)綱領(lǐng)。

1.1 表里表里是說(shuō)明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。皮毛、肌膚和淺表的經(jīng)屬表；臟腑、血脈、骨髓及體內(nèi)經(jīng)絡(luò)屬里。表證一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機(jī)體后，邪留肌表，出現(xiàn)正氣（衛(wèi)氣）拒邪的一系列癥狀，多為外感病初起階段，即病在肌表，病位淺而病情輕。里證的成因，大致有3 種情況：一是表證進(jìn)一步發(fā)展，表邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑而成；二是外邪直接入侵內(nèi)臟而發(fā)病；三是內(nèi)傷七情、勞倦、飲食等直接引起臟腑機(jī)能障礙而成，即病在臟腑，病位深而病情重。產(chǎn)生月經(jīng)的器官為子宮，病位深，且與多個(gè)臟腑功能密切相關(guān)，病情較重，所以月經(jīng)不調(diào)以里證為主，表證多見(jiàn)于月經(jīng)伴隨癥狀，如經(jīng)行感冒等。

1.2 寒熱寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，是用以概括機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的兩類證候。寒證是機(jī)體陽(yáng)氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候，熱證是機(jī)體陽(yáng)氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。熱證月經(jīng)不調(diào)多見(jiàn)月經(jīng)量多或少，或日久不止，色紅，質(zhì)稠，舌紅，脈數(shù)；寒證月經(jīng)不調(diào)多見(jiàn)月經(jīng)延后，量少，色黯，下腹冷痛，得熱痛減，舌淡，苔白，脈沉。

1.3 虛實(shí)虛實(shí)是辨別人體的正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的兩綱。虛指正氣不足，虛證便是正氣不足所表現(xiàn)的證候，而實(shí)指邪氣過(guò)盛，實(shí)證便是由邪氣過(guò)盛所表現(xiàn)的證候，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō)：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。月經(jīng)不調(diào)虛證為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證，月經(jīng)不調(diào)的陰虛證多為虛熱證或臟腑陰虛證，陽(yáng)虛證多為虛寒證或臟腑陽(yáng)虛證。實(shí)證為氣滯證、血瘀證、血寒證、血熱證、痰濕證。氣虛會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期提前或延長(zhǎng)，月經(jīng)量過(guò)多、顏色淡、質(zhì)清稀，伴有少氣懶言，神疲乏力，自汗，面白，舌淡，脈虛等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致閉經(jīng)。血虛則出現(xiàn)經(jīng)期延后，月經(jīng)量少、色黯，閉經(jīng)，伴有面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡無(wú)華，頭暈，心悸，舌淡，脈細(xì)等。陰虛會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期紊亂，甚至閉經(jīng)，經(jīng)量少或量多、色紅、質(zhì)稠，或伴低熱，五心煩熱，骨蒸潮熱，面紅，消瘦潮紅，手足心熱，咽干口燥，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。陽(yáng)虛會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)后延、量少、色黯或經(jīng)亂無(wú)期，出血量多，淋漓不盡，日久不止，常伴面色白，畏寒肢冷，脘腹冷痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈細(xì)微等。氣滯會(huì)出現(xiàn)情志抑郁，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)，苔薄，脈弦等。血瘀會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量多、色紫暗、質(zhì)稠有血塊，小腹刺痛，塊下痛減，常伴唇甲青紫，肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代等。血寒會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)延后、量少、色黯，下腹冷痛，拒按，得熱痛減，舌淡苔白，脈沉等。血熱會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量多、色紅、質(zhì)稠，伴有壯熱口渴，面紅目赤，小便短赤，大便秘結(jié)，心煩燥熱，舌紅苔黃，脈洪大而數(shù)等。痰濕會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期錯(cuò)后，月經(jīng)量少、色淡，質(zhì)黏膩如痰，形體肥胖，心悸氣短，脘悶惡心，帶下量多，舌淡胖，苔白膩，脈滑等。

1.4 陰陽(yáng)陰陽(yáng)是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，是八綱的總綱，即將表里、寒熱、虛實(shí)再加以總的概括?！额惤?jīng)·陰陽(yáng)類》說(shuō)：“人之疾病……必有所本，或本于陰，或本于陽(yáng)，病變雖多，其本則一”，指出了證候雖然復(fù)雜多變，但總不外陰陽(yáng)兩大類，而診病之要也必須首先辨明其屬陰屬陽(yáng)，因此陰陽(yáng)是八綱的總綱，一般表、實(shí)、熱證屬于陽(yáng)證，里、虛、寒證屬于陰證。陰證是體內(nèi)陽(yáng)氣虛衰、陰偏盛的證候。陽(yáng)證是體內(nèi)陽(yáng)氣亢盛、正氣未衰的證候。一般而言，月經(jīng)不調(diào)陰證必見(jiàn)寒象，癥狀同寒證；月經(jīng)不調(diào)陽(yáng)證必見(jiàn)熱象，癥狀同熱證。

表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八綱的區(qū)分并不是單純的、彼此孤立的、靜止不變的，而是錯(cuò)綜復(fù)雜、互相聯(lián)系、互相轉(zhuǎn)化的。八綱之間存在著“相兼”“夾雜”“轉(zhuǎn)化”的關(guān)系。因此，八綱辨證運(yùn)用時(shí)，首先辨別表里，確定病變的部位；然后辨別寒熱、虛實(shí)，分清病變性質(zhì)，了解正邪雙方力量對(duì)比狀況；最后可以用陰陽(yáng)加以總的概括。

2 臟腑辨證

月經(jīng)為人體血液化生，月經(jīng)的來(lái)潮和周期的穩(wěn)定均離不開(kāi)體內(nèi)氣血充盈和血液的正常運(yùn)行，而氣血充盈與血液的正常運(yùn)行與臟腑功能有著密切聯(lián)系，其以肝、脾、腎三臟為主。

2.1 腎腎為先天之本，腎精為先天之精，是生命產(chǎn)生的原動(dòng)力，決定人的生長(zhǎng)發(fā)育與生殖?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲。腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?，F(xiàn)代醫(yī)家羅元愷結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，進(jìn)一步提出了“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的概念[1]。

腎多虛證，表現(xiàn)為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘恍惚，性欲減退，小便頻數(shù)，夜尿多，或遺尿，月經(jīng)淋漓不盡，或閉經(jīng)不孕，或兼有氣、血、陰、陽(yáng)虛衰表現(xiàn)。

2.2 脾脾能運(yùn)化水谷精微至其他四臟，化為諸臟之精，故《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》曰：“脾脈者土也，孤藏以灌四旁者也”。脾為后天之本，氣血化生之源，且脾能攝血，使血液正常運(yùn)行。宋代《婦人大全良方》強(qiáng)調(diào)：“婦人以血為基本”。

脾多虛癥，表現(xiàn)為食少，便溏，腹脹，脘悶惡心，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多色淡、質(zhì)稀，或經(jīng)期錯(cuò)后，月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)黏膩如痰，形體肥胖，或兼有氣、血虛表現(xiàn)。

2.3 肝肝主疏泄，能調(diào)暢情志和全身氣機(jī)，促進(jìn)女子排卵行經(jīng)；肝亦主藏血，與血海沖任有關(guān)，為經(jīng)血之源。劉穎教授推崇清代葉天士的“女子以肝為先天”，《子午流注說(shuō)難》云：“太沖乃足厥陰肝所注之腧穴，肝藏血，女子太沖脈盛，則月事以下”[2]。

肝多實(shí)證，肝郁則氣滯，表現(xiàn)為口干口苦、胸脅脹痛、乳房脹痛，兼有氣滯表現(xiàn)。郁久化熱，表現(xiàn)為頭暈脹痛、急躁易怒、面紅目赤，兼有熱證表現(xiàn)。

綜上所述，月經(jīng)不調(diào)的主證見(jiàn)血虛證、腎虛證、脾虛證、肝郁氣滯證、血寒凝滯證、血熱證。

3 辨證論治

血虛證，血為氣之母，血虛多兼有氣虛，所以治法當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，可用八珍益母丸治療，葛莎莎[3]和張利敏[4]均以此方進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)研究，效果顯著。八珍益母丸由四物、四君子加益母草而成，主要包括益母草、白術(shù)、黨參、茯苓、當(dāng)歸、甘草、川芎、白芍（酒炒）、熟地黃，方中熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎四物調(diào)經(jīng)活血，茯苓、白術(shù)、黨參、甘草四君子健脾益氣，兩方合用能調(diào)和氣血，再合益母草行氣活血以助補(bǔ)陰之功，諸藥合用共奏固本培元、補(bǔ)氣血、調(diào)月經(jīng)之效[4]。

腎虛證，補(bǔ)腎為主、固本培元，川派著名老中醫(yī)卓雨農(nóng)認(rèn)為“腎乃生殖之本，培元首重在腎”，自創(chuàng)方劑通脈大生片（杜仲、桑寄生、紫河車、續(xù)斷、菟絲子、荔枝核、枸杞子、肉蓯蓉、鹿角霜、砂仁、艾葉、茯苓、當(dāng)歸、山藥、何首烏、臺(tái)烏藥、車前子），方中杜仲、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子等滋補(bǔ)肝腎、壯筋骨，枸杞子、肉蓯蓉、鹿角霜等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，紫河車、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，艾葉、臺(tái)烏藥溫經(jīng)散寒止痛，諸藥合用，以補(bǔ)腎填精，氣血兼顧[5]。其中的菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、當(dāng)歸、山藥、枸杞子等藥物也是眾多醫(yī)家補(bǔ)腎的常用藥[6，7]。

脾虛證，補(bǔ)脾健運(yùn)為主，臨床多用補(bǔ)中益氣湯，人參、黃芪益氣，甘草、白術(shù)健脾補(bǔ)中，陳皮理氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，共奏補(bǔ)中益氣、攝血?dú)w經(jīng)之效，使月經(jīng)自調(diào)。脾虛無(wú)力運(yùn)化，則出現(xiàn)痰濕阻滯時(shí)，以補(bǔ)氣健脾燥濕為主，方用四君子湯（《太平惠民和劑局方》）合蒼附導(dǎo)痰丸（《葉氏女科》）加當(dāng)歸、川芎，四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草）益氣健脾，脾氣健運(yùn)，則痰濕不生；蒼附導(dǎo)痰丸（蒼術(shù)、香附、茯苓、法半夏、陳皮、甘草、膽南星、枳殼、生姜、神曲）健脾燥濕，理氣消痰；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，調(diào)暢經(jīng)脈。標(biāo)本同治，使脾氣健，痰濕消，經(jīng)脈調(diào)，經(jīng)血自行[8]。

肝郁證，疏肝理氣為主，肝郁血虛、脾失健運(yùn)用逍遙散[9，10]治療，其以柴胡為君，疏肝理氣，又有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血兼顧，肝脾并治。若肝郁久化熱，可在逍遙散基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子、菊花、黃芩、黃柏等藥[9]。若肝郁氣滯痛重，用柴胡疏肝散[11]，其以柴胡為君，疏肝理氣；以香附、川芎行氣活血止痛；陳皮、枳殼理氣行滯；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，諸藥相合以疏肝行氣、活血止痛。

血寒凝滯證，溫經(jīng)散寒、活血通瘀為主，寒多虛多瘀少兼虛熱用《金匱要略》溫經(jīng)湯[12]；瘀重虛少兼有寒用《婦人大全良方》溫經(jīng)湯。兩方雖相同藥物有當(dāng)歸、川芎、白芍、桂枝（桂心）、人參、牡丹皮、甘草7 味，同用以散寒活血化瘀，但《金匱要略》溫經(jīng)湯用吳茱萸、生姜增加散寒之力；阿膠與人參、當(dāng)歸合用重養(yǎng)血補(bǔ)血；麥冬養(yǎng)陰清虛熱；姜半夏半升在大劑量潤(rùn)燥藥中制性存用，辛開(kāi)苦降，使陰陽(yáng)通，表里和而寒熱自除?！秼D人大全良方》溫經(jīng)湯用莪術(shù)破血行氣，消積止痛；牛膝逐瘀通經(jīng)，引血下行，重在活血化瘀[13，14]。

血熱證，以養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)為主，臨床多用清經(jīng)散加減，基礎(chǔ)方中牡丹皮、青蒿、黃柏清熱瀉火，生地黃、地骨皮清熱涼血，茯苓行水泄熱，白芍柔肝和陰，諸藥合用，可清熱涼血、養(yǎng)陰調(diào)經(jīng)。陽(yáng)盛血熱可加澤瀉、梔子、麥冬等以增加清熱之力，肝郁血熱可加柴胡、川楝子、郁金等疏肝行氣解郁[15]，清陰虛血熱可加兩地湯[生地黃、玄參、白芍、麥冬、阿膠（烊化）、地骨皮、龜甲（先煎）]以養(yǎng)陰清熱，固沖任，均“純補(bǔ)水之味，水盛而火自平也”[16]。因此清經(jīng)散加減既可泄實(shí)熱，也可清虛熱[17，18]。

4 討論

月經(jīng)不調(diào)是指月經(jīng)周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常而出現(xiàn)的經(jīng)早、經(jīng)遲、經(jīng)亂、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)水過(guò)多及經(jīng)水過(guò)少，是婦科的常見(jiàn)病，因其發(fā)病原因不同，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，病情嚴(yán)重程度不同，治療難易、時(shí)間也不相同，嚴(yán)重影響女性的正常工作和生活，需早發(fā)現(xiàn)，早治療，以免拖延病情，對(duì)身體造成更嚴(yán)重的損害。對(duì)于月經(jīng)不調(diào)的治療，中醫(yī)較西醫(yī)更具有優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)較多使用避孕藥等激素類藥物，長(zhǎng)期服用避孕藥會(huì)引起肥胖、肝腎功能損傷等明顯的不良作用，且多為治標(biāo)不治本，極易反復(fù)。中醫(yī)更注重辨病辨證，且不會(huì)引起肥胖，不良反應(yīng)少，總體損傷也比較小，且效果好，使用靈活，可先治標(biāo)再治本，也可標(biāo)本同治，對(duì)于月經(jīng)不調(diào)有更為顯著的臨床療效。運(yùn)用八綱辨證和臟腑辨證對(duì)月經(jīng)不調(diào)的各種臨床癥狀進(jìn)行辨證論治，可以提高月經(jīng)不調(diào)的臨床效果。