熊易之，莫 軍

（綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000）

在臨床治療中，危重癥患者的病情與普通患者相比較，病情惡化速度快，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，隨時可能出現(xiàn)突發(fā)情況，極易引起患者死亡，因此，對于危重癥患者需要實時監(jiān)測其血壓變化，根據(jù)患者的病情及時采取對應(yīng)的處理措施，這對提高患者的生存率有著深刻意義[1]。動脈穿刺置管是監(jiān)測患者病情變化的有效途徑，能夠?qū)崟r、動態(tài)檢測患者的血壓變化，并采集患者的血樣本，實時分析其動脈血氣，為臨床疾病的治療提供可靠依據(jù)[2]。動脈穿刺置管需要對患者實施穿刺置管操作，但是多數(shù)患者的身體情況較差，且部分患者合并肥胖、水腫等情況，將會使穿刺的難度增加，導(dǎo)致穿刺成功率受到影響[3]。隨著醫(yī)療水平提高，重癥超聲技術(shù)逐漸成熟，該技術(shù)能夠應(yīng)用至全身范圍，而且有著較高的可行性[4]。鑒于此，本次研究選取綿陽市中心醫(yī)院接受動脈穿刺置管的90例患者，分析重癥超聲引導(dǎo)穿刺置管的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2021年12月綿陽市中心醫(yī)院接受動脈置管術(shù)治療的危重癥患者90例作為本次研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者男性26例，女性19例；年齡20～79歲，平均年齡（48.92±3.56）歲；收縮壓105～143 mmHg，舒張壓51～80 mmHg，平均收縮壓（122.84±17.36）mmHg，平均舒張壓（64.92±13.87）mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。對照組患者男性25例，女性20例；年齡21～78歲，平均年齡（48.85±3.50）歲；收縮壓103～141 mmHg，舒張壓53～78 mmHg，平均收縮壓（123.05±17.12）mmHg，平均舒張壓（63.18±13.57）mmHg。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者或其家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究的患者均符合各自危重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并可入住ICU；②不存在中心靜脈穿刺禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙，無法進行溝通交流。

1.2 穿刺方法兩組患者在接受治療期間，均需要予以ICU常規(guī)治療和動脈穿刺置管術(shù)。在患者進入到手術(shù)室后，首先需要進行Allen試驗，具體操作如下：第一步，操作者將雙手置于橈動脈和尺動脈上，并進行按壓，兩處部位的按壓應(yīng)同時進行；叮囑患者用力握拳和張開手指，這一過程需要多次進行，為5～7次，直到患者的手掌變白。第二步，解除對尺動脈的按壓，但是橈動脈的按壓需要持續(xù)，這時觀察患者手掌的顏色變化。第三步，根據(jù)患者手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間來判斷是否適合進行橈動脈穿刺，轉(zhuǎn)紅時間為＜5～7 s、8～15 s、＞15 s，分別代表著正常、可疑、供血不足，在常規(guī)情況下，轉(zhuǎn)紅時間超過7s即為Allen試驗陽性，在此情況下橈動脈穿刺不宜適用。

對照組患者采取盲法動脈穿刺置管術(shù)，方法如下：讓患者保持在平臥體位，將其左前臂外展，角度約為90°，并在患者的腕下位置放置紗布卷以將腕關(guān)節(jié)托起，再將其手掌擺放為手背朝下，使腕部呈背曲抬高，抬高角度約為40°。然后將患者的手腕進行固定，采取常規(guī)消毒，再對患者的皮膚進行處理。使用20 G的穿刺針，選取穿刺點，位置在橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動脈最為顯著部位的遠(yuǎn)端5 mm處，在進行穿刺時，穿刺針與皮膚保持一定角度，約為30°。將穿刺針直刺入患者的橈動脈，在針尾部出現(xiàn)血液溢出的情況時，需要將穿刺針的角度進行調(diào)整，從原來的30°調(diào)整為10°。將針芯固定，然后將穿刺針持續(xù)向前推進，之后將針芯退出。在動脈后壁已經(jīng)被穿透的情況下，可以先將針芯退出，然后將穿刺針和注射器進行連接，采取回吸的形式，將其緩慢退后，在回吸血流保持在通暢狀態(tài)之后，即可繼續(xù)將針向前推進，在穿刺成功以后，將其與沖洗裝置進行連接，最后固定。

觀察組患者采取重癥超聲引導(dǎo)下動脈穿刺置管術(shù)，具體措施如下：參與護理的相關(guān)人員需要取得重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項目結(jié)業(yè)證，然后才能夠上崗執(zhí)行相關(guān)的護理工作。實施穿刺時所采用的儀器為線陣探頭（邁瑞，型號： DC-80），對探頭的頻率進行調(diào)整，設(shè)置為7.5～10 MHz。在進行穿刺操作的過程中，護理人員需要全程佩戴無菌手套，首先需要對患者的穿刺部位予以常規(guī)消毒處理，將耦合劑涂抹于探頭表面，左手持探頭進行掃描，掃描應(yīng)當(dāng)以垂直的角度來對患者的前臂軸線方向進行掃描，采用多普勒對患者的橈動脈情況進行觀察，能夠清晰觀察到患者此處動脈的波動和血流情況。在明確患者的橈動脈位置后，使用探頭對患者的橈動脈進行橫軸按壓，以此來確定穿刺點。在進行穿刺時，操作者以左手持探頭，將其在患者的橈動脈上方部位進行引導(dǎo)，讓動脈位置能夠處于圖像的正中心位置，然后使用穿刺針進行穿刺操作，超聲探頭中點和皮膚的交匯之處即為穿刺點，在進針時，穿刺針應(yīng)當(dāng)與皮膚呈30°。在動脈被刺破以后，穿刺針內(nèi)存在著回血的情況時，需要對穿刺針的進針角度進行調(diào)整，將針尾壓低，或10°，再將穿刺針推進2～3 mm，然后將套管送入，并將針芯拔出，然后與換能器相連接，對患者的血壓進行監(jiān)測，最后對患者實施消毒、固定等處理。如果兩組患者在進行首次穿刺時，未取得成功，則需要再次進行定位，然后實施穿刺，在穿刺失敗大于3次時，則需要選取另一側(cè)橈動脈或者其他部位進行穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的穿刺效果，記錄護理人員的穿刺時間和穿刺次數(shù)，并算其平均值，來對穿刺效果進行評估。②比較兩組患者的動脈穿刺置管情況，記錄穿刺過程中，首次穿刺成功、二次穿刺成功、三次穿刺成功以及穿刺失敗的例數(shù)。③比較兩組患者的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，護理人員記錄兩組患者在穿刺期間出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷和感染等的發(fā)生例數(shù)。在穿刺之后，對患者的穿刺部位進行觀察，明確其穿刺部位有無局部血腫現(xiàn)象；在穿刺期間，詢問患者穿刺部位是否出現(xiàn)觸電或者麻木等癥狀，將其作為神經(jīng)損傷的判斷依據(jù)；在穿刺24 h以后，對患者進行血常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，觀察患者的白細(xì)胞水平變化，以此作為感染的判斷依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)進行表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]進行表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的穿刺效果比較在經(jīng)過穿刺后，觀察組的穿刺時間和次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的穿刺效果比較（±s）

表1 兩組患者的穿刺效果比較（±s）

組別 例數(shù) 穿刺時間（s） 穿刺次數(shù)（次）觀察組 45 15.08±4.49 1.13±0.60對照組 45 18.32±6.57 1.51±0.86 t值 2.731 2.431 P值 0.006 0.014

2.2 兩組患者的動脈穿刺置管情況比較觀察組穿刺首次成功率顯著高于對照組，而觀察組穿刺失敗率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的動脈穿刺置管情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者在穿刺期間均出現(xiàn)了并發(fā)癥，但觀察組發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

重癥加強護理病房的患者，其病情易反復(fù)變化，存在著較大的波動，可能會在短時間內(nèi)惡化，具有較高的病死率，因此，對于這類患者需要加強對其病情的監(jiān)測，及時予以對應(yīng)的治療和護理措施，降低患者的死亡率[5-6]。血壓水平監(jiān)測是掌握患者病情變化的有效途徑，了解患者的血壓水平變化，對疾病的治療有著重要幫助，因此，對重癥加強護理病房患者予以動脈置管術(shù)是不可或缺的[7-8]。

以往的臨床護理中，采取的是傳統(tǒng)動脈置管術(shù)，即為盲法穿刺置管，這種方法的應(yīng)用十分普遍，但是這種操作方法有著非常明顯的缺陷，在對患者實施穿刺置管的過程中，對操作者的專業(yè)能力有著較高要求，需要其有著豐富的護理經(jīng)驗，并具備熟練的操作手法，這樣才能夠確保置管能夠在短時間內(nèi)完成，否則容易出現(xiàn)穿刺失敗，需要再次進行穿刺，使患者的不適感增加，且極易引起血腫、動脈痙攣等癥狀，不利于臨床疾病的治療[9-10]。因此，需要選擇更加高效的動脈穿刺置管方案。隨著超聲技術(shù)的成熟，在重癥治療和護理中，超聲越來越發(fā)揮起重要的作用，這項技術(shù)不但能夠起到檢查觀察的作用，而且重癥超聲還能夠為危重癥患者的治療提供可靠的參考依據(jù)，這對患者的治療有著重要幫助[11]。重癥超聲是全身超聲，在重癥領(lǐng)域的治療和護理中起到了關(guān)鍵性作用，在各種穿刺、快速心臟檢查、顱腦、肺部等超聲檢查中均有良好的應(yīng)用優(yōu)勢，能夠連續(xù)且動態(tài)地監(jiān)測和評估多個器官之間的關(guān)系，這種檢測方法具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢，并且費用較低，能夠減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的穿刺首次成功率高于對照組，穿刺失敗率低于對照組，穿刺用時和次數(shù)均要少于對照組，并且并發(fā)癥發(fā)生率也要低于對照組。由此可知，在動脈穿刺置管中，結(jié)合重癥超聲能夠減少穿刺次數(shù)，促進穿刺成功，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但需要注意的是，在穿刺前需要對患者進行Allen試驗測試以判斷患者是否適用橈動脈置管穿刺，保證患者的安全。

綜上所述，在重癥加強護理病房患者的動脈穿刺置管中，采用超聲定位，能夠?qū)颊叩膭用}情況進行詳細(xì)觀測，掌握動脈的管徑、走行和周圍血管組織的位置關(guān)系等，提高了穿刺成功率，能夠有效預(yù)防穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，具有極高的應(yīng)用價值。