潘歡妍，蔡俊，王倩，盛夢迪，李俐*（1. 中國藥科大學南京鼓樓醫(yī)院，南京 210009；2. 中國藥科大學基礎醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 210009；. 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008）

隨著醫(yī)藥行業(yè)的不斷發(fā)展，新興衛(wèi)生技術不斷涌現(xiàn)，決策者往往需要從多維度評估和衡量衛(wèi)生技術的價值[1]，在不同的價值組合中進行權衡取舍，從而做出最優(yōu)選擇。而醫(yī)藥衛(wèi)生決策中涉及的許多問題往往都受到不同利益相關者價值取向的影響，具有不確定性，單純靠經(jīng)驗法則進行決策，結果多由于過程中存在的主觀性和不透明性而不盡如人意。多準則決策分析（MCDA）是一種能夠幫助決策者系統(tǒng)地考慮各種影響因素，指導決策者和相關利益主體之間進行商議和溝通，并產(chǎn)生最終決策的輔助工具[2]。由于MCDA方法和應用的多樣性及靈活性，現(xiàn)已經(jīng)被應用于各行業(yè)的決策過程中，但其在我國藥品管理領域的應用價值未得到充分認識。本文以“多準則決策分析”“衛(wèi)生技術評估”“效益風險評估”“藥品遴選”“MCDA”“multiple criteria decision”“HTA”“BRA”“benefit risk assessment”“risk benefit assessment”等為關鍵詞在“中國知網(wǎng)”“維普網(wǎng)”和“PubMed”中進行文獻檢索并學習，介紹MCDA的基本理論及其在藥品管理領域中的應用現(xiàn)狀并提出發(fā)展建議，以促進MCDA在我國藥品管理領域中的應用。

1 MCDA的基本理論

1.1 MCDA的概念

Howardr和Ralphk在1976年首次引入了MCDA這一概念，并將其描述為決策理論的延伸，涵蓋了具有多個屬性和目標的任何決策[3]。從實踐角度來看MCDA就是當決策者在面對需要考慮多因素、多標準、多利益相關者的復雜問題時，制訂多個準則并設置相對權重，通過評分系統(tǒng)將價值量化從而進行決策的一種工具。

1.2 MCDA實施的基本步驟

一個公平和明確的決策過程應該滿足兩個要求：支持需要考慮多個因素的復雜審議過程和有助于決策結果的合法性。而MCDA可通過建模，設置價值矩陣，將不同層級的利益相關者都納入決策過程中來滿足這兩個功能。為防止MCDA在醫(yī)療保健領域被濫用，誤導決策者，2014年，國際藥物經(jīng)濟學和產(chǎn)出研究協(xié)會（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）成立工作組，研究并制訂MCDA模型在衛(wèi)生決策中的實施步驟。2016年，ISPOR工作組提出了一個包含8個步驟的框架[4-5]，這一框架是目前最為全面的 MCDA評價實施框架（見表1）。決策者首先要分析決策問題，識別考量影響決策的所有因素，制訂一個系統(tǒng)化的評價標準體系，并為每個評價標準設置權重，通過正式的流程來評估備選方案和確定優(yōu)先順序，決策者和利益相關者合作，為決策過程提供支持。

表1 MCDA模型在衛(wèi)生決策中的實施步驟描述Tab 1 Implementation of multi-criteria decision analysis model in health decision making

2 MCDA在醫(yī)藥衛(wèi)生領域的應用

2.1 衛(wèi)生技術評估（health technology assessment，HTA）

HTA是指運用循證醫(yī)學和經(jīng)濟學的方法對某項衛(wèi)生技術進行綜合評價[7]。傳統(tǒng)的HTA提供的證據(jù)通常是分散的、非系統(tǒng)的，而MCDA可以系統(tǒng)地考慮多個標準，將其與HTA結合可以有效建立證據(jù)和決策間的聯(lián)系，加強利益相關者之間的交流與協(xié)作，使決策者同時考慮多重因素。有研究建立了HTA和MCDA聯(lián)合的決策方法學框架（The Evidence and Value：Impact On Decision Making，EVIDEM），EVIDEM是一個開源的、可共享的決策框架，該框架建立了一套非常全面的標準體系，以促進對決策的所有方面進行系統(tǒng)和明確的審議，可用于醫(yī)藥衛(wèi)生領域的決策分析[8]。近幾年，MCDA在國內(nèi)外的HTA領域都有廣泛應用[9-10]。印度尼西亞開展了一項MCDA為西爪哇省的艾滋病毒/艾滋病五年戰(zhàn)略計劃提供評估信息，并被收錄于戰(zhàn)略文件中[11]。中國兒童中心借鑒英國國家衛(wèi)生及醫(yī)療優(yōu)化研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）HTA的經(jīng)驗，提出HTA聯(lián)合MCDA建立兒童用藥臨床評價體系的方法學框架，并以哮喘控制類用藥評價為例初步驗證其可行性[12]。廖星等[13]也嘗試使用EVIDEM證據(jù)決策框架構建中成藥臨床評估方法學體系，創(chuàng)新了我國中成藥評價方法。

MCDA具有很大的潛力支持和改進HTA，但是目前在HTA中應用MCDA仍屬于探索性研究，HTA部門還需要制訂明確的方法學和實用準則來協(xié)助研究者進行實踐，例如，如何選擇最合適的MCDA類型？如何在權力關系不平衡的情況下兼顧各方的利益？如何保證價值衡量模型和決策規(guī)則的合理性與合法性？

2.2 藥品遴選

藥品遴選是醫(yī)療機構制訂處方集，是保障臨床用藥需求的基礎，也是藥事管理中的重點與難點。其本質就是一個優(yōu)先確定的過程，即在多個備選方案中根據(jù)既定的遴選條件，選擇最符合要求的方案。而MCDA可以提供一個兼具科學性和操作性的遴選框架，將藥物遴選的原則轉化為具體的量化指標，并按指標的重要性賦予一定的比重，指導開展遴選工作，MCDA讓醫(yī)藥人員、專家學者、患者都參與到藥品遴選過程中，幫助決策者在決策過程中考慮到多個準則，滿足公開透明、多維判斷、多方參與以及循證決策的遴選要求。Badia等[14]開發(fā)了一個反思性MCDA框架，通過在腫瘤藥物的遴選過程中納入患者的觀點，加強患者與醫(yī)療保健系統(tǒng)的聯(lián)系。Gilabert等[15]利用EVIDEM建立孤兒藥的遴選循證決策框架，在適應加泰羅尼亞本土情況的同時又能完善現(xiàn)有的評估方法，幫助決策者解決面臨的倫理困境。胡善聯(lián)等[16]運用MCDA研究孤兒藥的遴選條件，得出造成孤兒藥價格高的主要原因，并對標波蘭、希臘和匈牙利等國的遴選標準，提出我國醫(yī)保管理者對患者的偏好重視程度有待提高這一問題。李正翔等[17]基于德爾菲法構建《醫(yī)療機構藥品遴選指南》研究問題及藥品遴選指標體系，為日后指南的制訂提供基礎依據(jù)。邱英鵬等[18]運用MCDA方法提出了兒童藥品遴選的路徑和方法，通過探索和試點驗證顯示該方案具有較好的可行性，可為后續(xù)國家出臺藥品遴選技術指南提供參考。MCDA為藥品遴選決策提供了一個規(guī)范化和科學化的過程，并且已經(jīng)有了初步探索和經(jīng)驗。我國目前仍缺乏可用于醫(yī)療機構遴選藥品的指南性文件，MCDA的應用可為將來指南的制訂提供一定的方法學基礎和依據(jù)。但在實際應用中，要注意不同藥品類型（孤兒藥、專利藥和兒童藥等）具有不同價值偏向，應該設置相應的績效矩陣，靈活應用，避免機械化操作。

2.3 藥物效益風險評價（benefit and risk assessment，BRA）

BRA是衛(wèi)生保健專業(yè)人員的日常工作，貫穿于藥品的全生命周期管理[19]。傳統(tǒng)的效益風險評價可以從定量和定性兩個方面進行，但僅定性評價容易受主觀影響、透明性差，一些以定性評價為基礎的定量評估數(shù)值模型已被開發(fā)出來[20]，MCDA就是其中之一。歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）下屬人用藥品委員會經(jīng)評估認為，在現(xiàn)有的各種藥品獲益風險評價方法中，MCDA評價的實用性高，具備推廣潛力[21]。Marcelon等[22]使用MCDA量化男性的四價人乳頭瘤病毒重組疫苗的效益風險平衡，結果發(fā)現(xiàn)疫苗對預防肛門癌和生殖器疣同樣具有有益效果，拓展了疫苗的適應證。FDA在最近一項關于替格瑞洛的決策中，首次應用MCDA作為決策模型進行效益與風險分析，分析結果顯示替格瑞洛可用于心血管事件高危患者的一級預防，隨后獲批[23]。盧穎等[24]以雙黃連注射劑治療急性上呼吸道感染為例，建立了基于MCDA模型的中藥注射劑效益風險評價體系，為比較多種中藥注射劑治療某一疾病的綜合價值提供參考。王琳等[25]通過建立不同劑量沃替西汀治療重度抑郁癥的效益和風險的MCDA模型，得出最佳劑量為20 mg·d-1，為臨床上藥品劑量選擇提供一種新的決策思路。對于單一療效標準和單一風險標準，效益/風險被認為是BRA衡量的標準，但是藥物的BRA通常包括多種風險和效益標準，并且在時間的推移中，風險和效益之間的平衡也會隨之產(chǎn)生變化，這種情況下，建立基于MCDA理論的BRA模型可成為BRA的新思路，為涉及價值權衡的復雜決策問題提供了一個系統(tǒng)化、可復制、可反復調整的分析框架。尤其對于效益/風險決策來說，納入患者對效益和不利影響的觀點同樣重要，顯然MCDA可以很好地解決這一問題，并且具有顯著優(yōu)勢。

2.4 其他

近年來MCDA被越來越多地應用到藥品臨床綜合評價，例如北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合中國罕見病聯(lián)盟，組織制訂的《多準則決策分析應用于罕見病藥品臨床綜合評價的專家共識（2022）》[26]，就是應用MCDA為評價體系建設提供規(guī)范性方法學指導。在2021年發(fā)布的《兒童藥品臨床綜合評價指南》的制訂過程中也強調了以MCDA為基本框架是進行綜合評價的基本原則和方法[27]。此外，MCDA工具還被應用于支持藥品采購、定價和醫(yī)保報銷決策[28-31]，評價藥物治療方案[32]等，逐漸成為醫(yī)療保健領域的重要決策工具。

3 討論與總結

MCDA在我國藥品管理領域的應用仍屬于初步探索，還未完全被推廣應用，缺乏指導性的參考資料和指南，仍需進一步的研究和實踐，驗證MCDA在我國藥品管理決策領域的價值。目前，將MCDA應用于藥品管理領域仍有一些問題值得注意：為了使MCDA得出的決策結果更加公正客觀，設計MCDA的人員、決策者以及利益相關者必須熟悉決策問題和決策流程，參與到方法設計過程中；利益相關者的類型和數(shù)量也可能會影響決策結果，在方案設計時要注意將每一位利益相關者的利益最小化；MCDA中使用的一些標準，非專業(yè)人員可能很難理解，需要提前進行解釋，決策設計的許多標準可能無法打分，需要進行專家審議來決定；權重的設置是一項專業(yè)活動，容易產(chǎn)生偏差，需要一定的技術水平，決策者需要做好充分的準備工作以提供準確的權重來描述不同標準的相對重要性；還要強化MCDA過程中的問責制度，避免個人主觀影響和權力壓制。

MCDA作為一個決策工具，可作為將不同觀點納入決策過程的平臺，通過共享決策提高決策的透明度和決策者的責任感。需要強調的是，MCDA并不能夠取代價值判斷，它只是通過系統(tǒng)化的組織信息來幫助決策者更好地分析評價，以支持他們的決策過程。藥品價值評估框架的構建作為藥物政策研究的一個新興領域得到了廣泛的關注，借助MCDA建立一個基于證據(jù)的價值評估框架，進行規(guī)范、透明、科學的藥品價值評估，可為新藥的審批、臨床用藥指南制訂、藥品定價、醫(yī)保補償甚至患者的臨床用藥的選擇提供方法學支撐，值得進一步研究和驗證。