摘 要：目的：探究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案運(yùn)用在老年股骨近端骨折患者外周阻滯麻醉中的價(jià)值。方法：篩選老年股骨近端骨折患者70例，時(shí)間范圍2021年1月至2022年12月，隨機(jī)將其分為對照組（羅哌卡因外周阻滯麻醉）和觀察組（右美托咪定＋羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案外周阻滯麻醉），各35例，判定兩組麻醉效果差異。結(jié)果：與對照組相比，觀察組運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間更長，阻滯起效時(shí)間更短，阻滯后5min、阻滯后30min，觀察組HR、MAP水平均低于對照組；與對照組相比，術(shù)后6h、12h、24h，觀察組VAS評分更低，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：針對老年股骨近端骨折患者，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案阻滯效果理想。

關(guān)鍵詞：股骨近端骨折，老年，外周阻滯麻醉，羅哌卡因，右美托咪定

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.14.060

股骨近端骨折是老年人常見的骨折類型，包括股骨轉(zhuǎn)子、股骨頭、股骨頸骨折等，老年人群骨量減低，股骨近端骨組織相對脆弱，在外界旋轉(zhuǎn)力、直接暴力等作用下，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。對于此類患者，臨床多通過手術(shù)治療，盡量修復(fù)骨折所致的血管、神經(jīng)損傷，恢復(fù)股骨近端正常解剖結(jié)構(gòu)，獲得理想的固定效果。但老年患者麻醉耐受性差，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯，麻醉方案的選擇，將直接影響手術(shù)效果。外周阻滯麻醉具有對機(jī)體影響小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長等優(yōu)勢，適用于老年患者。羅哌卡因是常用的區(qū)域組織麻醉藥物，阻滯效果較好，但單一應(yīng)用仍存在麻醉起效慢、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳等不足[1]。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合右美托咪定，充分發(fā)揮其協(xié)同麻醉、鎮(zhèn)靜、抗炎等作用，形成老年標(biāo)準(zhǔn)化外周阻滯麻醉方案，可進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選老年股骨近端骨折患者70例（2021年1月至2022年12月），隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，各35例，兩組男女比例分別為20例/15例、19例/16例，年齡分別為（67.43±4.02）歲、（67.81±4.12）歲，體質(zhì)量指數(shù)分別為（2 4 .11±1. 8 7）k g / m 2、（24.06±1.82）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級/Ⅱ級患者例數(shù)分別為16例/19例、17例/18例，組間差異較?。≒ ＞0. 05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合股骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)指征明確；（2）年齡60～80歲；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）知情同意本研究，麻醉、手術(shù)耐受度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨急慢性感染；（2）合并其他部位骨折；（3）對麻醉藥物過敏；（4）合并中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（5）長期服用鎮(zhèn)痛藥物；（6）造血及凝血功能異常；（7）存在溝通、視聽及認(rèn)知障礙。

1.2 方法

予以患者麻醉監(jiān)護(hù)，包括血氧、血壓、心電等，開放外周靜脈通路，予以患者面罩吸氧，靜脈注射20μg舒芬太尼，警覺/鎮(zhèn)靜評分2級時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子做腹溝韌帶平行線，取腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)及中央位置1/3處交點(diǎn)，穿刺點(diǎn)選擇兩點(diǎn)中交點(diǎn)，垂直角度刺入神經(jīng)阻滯針，直至股骨小轉(zhuǎn)子，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，退針1～2cm，繼續(xù)進(jìn)針5cm，到達(dá)穿刺目標(biāo)位置后，針頭回抽未見出血，可判定為穿刺成功，固定穿刺針給藥，給藥后評估患者疼痛程度，達(dá)到滿意阻滯效果后開始手術(shù)。

對照組：注入0.3%羅哌卡因，劑量為30mL。

觀察組：注入30mL 0.3%羅哌卡因＋1μg/kg右美托咪定，右美托咪定最大劑量100μg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）阻滯效果：記錄運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效（肌松良好，下肢感覺無力）、阻滯維持（關(guān)節(jié)可自由活動，無麻醉感覺）時(shí)間，記錄感覺神經(jīng)阻滯起效（麻醉平面達(dá)到T12）、阻滯維持（切口出現(xiàn)疼痛感覺）時(shí)間，對比組間數(shù)據(jù)；

（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：監(jiān)測、記錄HR（心率）、MAP（平均動脈壓）指標(biāo)，時(shí)間點(diǎn)為阻滯前、阻滯后5min、阻滯后30min，對比組間數(shù)據(jù)；

（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：評估術(shù)后疼痛感受，時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后2h、6h、12h、24h，工具選用VAS（視覺模擬評分法），0～10分代表無痛至劇痛，對比組間數(shù)據(jù)；

（4）不良反應(yīng)：包括寒戰(zhàn)、低血壓、惡心嘔吐、心率異常、呼吸抑制，計(jì)算總發(fā)生率，對比組間數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)檢驗(yàn)使用SPSS 26.0軟件，計(jì)數(shù)資料通過[n /（%）]表述開展χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料通過（ ）表述開展t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 阻滯效果

相較于對照組，觀察組運(yùn)動、感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間更長，阻滯起效時(shí)間更短（P＜0. 05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1所示。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)

阻滯后5min、30min，相較于對照組，觀察組HR、MAP水平更低（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2所示。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后6h、12h、24h，相較于對照組，觀察組VAS評分更低（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表3所示。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，組間差異較?。≒ ＞0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表4所示。

3 討 論

老年人群機(jī)體功能明顯衰退，鈣流失嚴(yán)重，股骨近端骨折風(fēng)險(xiǎn)高，當(dāng)骨折發(fā)生后，患者會出現(xiàn)髖部疼痛、局部壓痛、患側(cè)肢體縮短、活動能力喪失等表現(xiàn)，依據(jù)股骨近端骨折類型、嚴(yán)重程度、病情急緩等情況，應(yīng)采取積極的治療措施，手術(shù)為首選治療方案。在圍手術(shù)期，此類患者還存在對麻醉藥物耐受性低、代謝速度較慢等問題，極易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者血流動力學(xué)波動明顯，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，不利于患者術(shù)后康復(fù)，選擇標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的麻醉方案及方式至關(guān)重要。外周阻滯麻醉通過在外周神經(jīng)干附近注射局麻藥物，可阻斷神經(jīng)細(xì)胞鈉通道，阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域麻醉的作用，與椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉相比，外周阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)勢顯著，可減輕患者恐懼情緒，提高患者麻醉舒適度，且易于操作實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)性小，利于麻醉、手術(shù)的順利進(jìn)行。在麻醉藥物選擇方面，臨床意見尚未統(tǒng)一，其中，羅哌卡因感覺神經(jīng)阻滯效果顯著，屬于酰胺類藥物，不會對認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動功能產(chǎn)生影響，低濃度即可阻滯感覺神經(jīng)。但該藥單一應(yīng)用，難以控制老年患者血流動力學(xué)指標(biāo)，部分患者阻滯效果欠佳。同時(shí)，股骨近端骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年患者術(shù)后疼痛感明顯，疼痛介質(zhì)、炎癥介質(zhì)的釋放，對于老年患者身心健康、術(shù)后恢復(fù)等均會造成不良影響，單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面還存在明顯不足。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，在外周阻滯麻醉中，右美托咪定＋羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用阻滯效果理想，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。右美托咪定可起到抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，為咪唑類衍生物，具有高選擇性，能夠有效抑制交感活性，在區(qū)域阻滯麻醉中，作為局麻輔助藥物使用，可縮短阻滯起效時(shí)間，增強(qiáng)局部麻醉效果。本研究中，與對照組相比，觀察組運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間更長，阻滯起效時(shí)間更短，阻滯后5min、阻滯后30min，觀察組HR、MAP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，坐骨神經(jīng)較為粗大，單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因，運(yùn)動、感覺阻滯起效時(shí)間較長，且老年人群抵抗力、耐受性下降，羅哌卡因應(yīng)用后，可對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致血流動力學(xué)穩(wěn)定性下降。聯(lián)合右美托咪定后，其能夠增加麻醉效果，降低血液中兒茶酚胺水平，抑制交感神經(jīng)活性，以此縮短麻醉起效時(shí)間，顯著提升麻醉穩(wěn)定性，控制血流動力學(xué)指標(biāo)波動。同時(shí)，右美托咪定脂溶性高，注射后可迅速擴(kuò)散，對局部神經(jīng)發(fā)揮阻滯作用，阻斷傷害性的進(jìn)一步傳導(dǎo)，能夠縮短阻滯起效時(shí)間，利于改善麻醉情況。此外，右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果理想，不受大腦皮質(zhì)的影響，老年患者應(yīng)用后，對患者認(rèn)知功能無明顯影響，患者術(shù)后容易被喚醒。本研究中，與對照組相比，術(shù)后6h、12h、24h，觀察組VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度。二者聯(lián)合應(yīng)用，不僅能保證術(shù)中麻醉穩(wěn)定，且麻醉作用持久，可切實(shí)提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究中，與對照組相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。羅哌卡因常見不良反應(yīng)有低血壓、頭痛、感覺異常、惡心嘔吐、心動過緩等。聯(lián)合右美托咪定后，其可發(fā)揮抗炎、保護(hù)心臟、保護(hù)腎臟、抗交感等作用，不會增加麻醉不良反應(yīng)，可減少術(shù)中譫妄躁動，穩(wěn)定血流動力。有研究指出[3]，在老年下肢骨折手術(shù)中，右美托咪定、羅哌卡因聯(lián)合，通過減輕麻醉應(yīng)激、抑制炎癥因子表達(dá)、抗交感神經(jīng)興奮性等作用機(jī)制，能夠起到減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的作用。

綜上所述，予以老年股骨近端骨折患者右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案效果理想，可提升外周麻醉阻滯效果，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且麻醉安全性較高。

參考文獻(xiàn)

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[3]彭春潮，吳婧文，光文輝，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行外周神經(jīng)阻滯麻醉在老年股骨近端骨折患者中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（22）：4771-4774.

作者簡介

蘇秀花，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槁樽怼?/p>

（責(zé)任編輯：劉憲銀）