尹旭丹,戴菲玲,楊雁芬

(金華市婦幼保健院 超聲醫(yī)學(xué)科,浙江 金華 321000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見病、多發(fā)病,臨床表現(xiàn)包括腹痛、繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等[1]。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn),能直觀、準(zhǔn)確地顯示粘連的程度、范圍及受累性部位[2]。但宮腔鏡檢查作為一種侵入性檢查方式,操作復(fù)雜,技術(shù)要求高,且成本高,在臨床實(shí)踐中應(yīng)用受限。經(jīng)陰道二維超聲檢查作為非侵入性的檢查方式,相對(duì)經(jīng)濟(jì),但其診斷IUA的敏感性和特異性不佳[3]。隨著超聲設(shè)備技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)容積成像在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4-5],然而目前關(guān)于3D-TVS對(duì)不同嚴(yán)重程度IUA的診斷價(jià)值尚未有統(tǒng)一結(jié)論。本研究評(píng)估3D-TVS在不同嚴(yán)重程度IUA診斷中的準(zhǔn)確性,以期為其臨床應(yīng)用提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年9月—2021年11月我院收治的疑似IUA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷懷疑IUA;②年齡22～45歲;③接受宮腔鏡診治手術(shù);④宮腔鏡手術(shù)前行3D-TVS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥;②先天性子宮畸形;③既往有盆腔腫瘤或放療史;④臨床資料不完整。研究共納入77例患者,年齡23～41歲,平均(34.81±4.71)歲;體質(zhì)量指數(shù)21～24 kg/m2,平均(22.16±2.81)kg/m2;月經(jīng)正常18例,月經(jīng)減少46例,閉經(jīng)13例?；颊咧橥?本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 3D-TVS檢查 檢查前排空膀胱,取截石位平躺。采用Mindray Resona 7T型超聲診斷儀,配備經(jīng)陰道探頭DE10-3U,頻率為5～9 MHz,進(jìn)行多切面、多向掃描檢查,以子宮長(zhǎng)軸矢狀面為起始面,清晰顯示子宮及子宮內(nèi)膜輪廓,觀察宮腔位置、大小、形態(tài),分析內(nèi)膜厚度、基底層及內(nèi)膜血流變化。固定探頭的頻率為0.6 kHz,調(diào)整3D采樣體積。固定探頭并調(diào)節(jié)三維取樣容積框,范圍涵蓋整個(gè)內(nèi)膜,將探頭的掃描角度設(shè)置為60°。采樣子宮內(nèi)膜三維成像,獲得顯示平面(A、B、C),根據(jù)三維數(shù)據(jù)庫(kù)容積模式,將相鄰切面旋轉(zhuǎn)角度調(diào)整為30°。選取A平面,沿子宮內(nèi)膜邊緣進(jìn)行勾畫,勾畫完成后通過(guò)三維能量直方圖分析軟件分析。

1.3 IUA嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照March分類法[6]。輕度:少于1/4宮腔受累,粘連菲薄或纖細(xì),輸卵管開口及宮腔上端病變輕或清晰可見;中度:1/4～3/4宮腔受累,僅粘連形成,無(wú)宮壁粘連,輸卵管開口和宮腔上部閉鎖;重度:3/4以上宮腔受累,宮壁粘連或粘連帶肥厚,輸卵管開口及宮腔上部閉鎖。

1.3.2 宮腔鏡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)宮腔粘連分類[7]:評(píng)分1～4分為Ⅰ級(jí)(輕度);5～8分為Ⅱ級(jí)(中度)評(píng)分;9～12分為Ⅲ級(jí)(重度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析;使用Kappa一致性檢驗(yàn)分析3D-TVS診斷IUA的診斷效能,以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好,0.75>Kappa≥0.4表示兩者一致性一般,Kappa<0.4表示兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果 77例疑似IUA患者經(jīng)宮腔鏡檢查,其中70例(90.91%)確診為IUA,5例(6.49%)確診為內(nèi)膜息肉,2例(2.60%)確診為黏膜下肌瘤。

2.2 3D-TVS對(duì)IUA的診斷結(jié)果效能 術(shù)前3D-TVS診斷IUA的影像見封三圖4。Kappa一致性檢驗(yàn)顯示:3D-TVS對(duì)IUA的診斷與宮腔鏡檢查一致性較好(Kappa值=0.779),其診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為97.14%(68/70)、85.71%(6/7)和96.10%(74/77)。

2.3 兩種檢查對(duì)IUA嚴(yán)重程度的診斷結(jié)果比較 3D-TVS與宮腔鏡均診斷為IUA的68例患者中,宮腔鏡診斷輕度IUA 42例、中度18例、重度8例;3D-TVS診斷輕度IUA 41例、中度19例、重度8例。以宮腔鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),3D-TVS與宮腔鏡檢查診斷不同嚴(yán)重程度IUA的一致性較好(Kappa值=0.809)。其診斷不同程度IUA的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度見表1。

3 討論

IUA又稱Asherman綜合征,會(huì)引起月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、反復(fù)流產(chǎn)、繼發(fā)性不孕等一系列臨床癥狀,嚴(yán)重影響育齡婦女的月經(jīng)功能和生育能力,威脅女性生殖健康。IUA患者通常有子宮手術(shù)史、子宮感染、子宮動(dòng)脈栓塞或盆腔放療史,其病理機(jī)制主要是損傷子宮內(nèi)膜基底層及非血管性纖維組織與子宮各壁的連接,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜阻塞、閉經(jīng)、不孕和其他癥狀[8]。IUA的診斷主要基于病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查;宮腔鏡檢查被認(rèn)為是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。然而,宮腔鏡由于其侵入性特點(diǎn),可重復(fù)次數(shù)有限。

由于便捷、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),超聲檢查對(duì)IUA的診斷價(jià)值已獲得越來(lái)越多研究者的肯定[10]。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)中國(guó)專家關(guān)于IUA的共識(shí)中,超聲檢查是篩查IUA的推薦方法[11]。本研究以宮腔鏡檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)3D-TVS診斷IUA與宮腔鏡檢查結(jié)果的Kappa值為0.779,說(shuō)明3D-TVS能為IUA診斷提供有價(jià)值的參考信息。然而,本研究亦發(fā)現(xiàn)3D-TVS在診斷輕度、周圍型宮腔粘連時(shí)存在一定的局限性,與宮腔鏡檢查結(jié)果比較,漏診的2例患者,其中輕度粘連1例,周圍型宮腔粘連1例。因此臨床懷疑IUA診斷時(shí),在3D-TVS檢查過(guò)程中要仔細(xì)、全面地觀察子宮內(nèi)膜及宮腔形態(tài),減少漏診率。

由于不同程度的宮腔粘連治療原則不同,因此對(duì)宮腔粘連進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)有助于為臨床提供有效信息。經(jīng)陰道三維超聲能立體全方位觀察宮腔具體情況,包括內(nèi)膜的厚度、內(nèi)膜回聲、粘連的部位、粘連的范圍、與周圍肌層的界限等,在觀察的切面范圍及細(xì)節(jié)的清晰方面明顯優(yōu)于二維超聲[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)3D-TVS在對(duì)IUA分級(jí)時(shí)有7例與宮腔鏡檢查不一致,其中高估4例,低估3例。低估的3例在宮腔鏡下表現(xiàn)為粘連帶較細(xì)、薄、少,2例粘連帶發(fā)生在右側(cè)宮角,1例發(fā)生在宮底部,低估原因可能與粘連帶少且薄、位置隱蔽有關(guān)。因此在掃查時(shí)對(duì)容易忽視的地方如宮角、宮底等應(yīng)細(xì)致行多切面掃查。此外,3D-TVS高估的4例患者,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形成瘢痕明顯,纖維化較為嚴(yán)重,3D-TVS探查內(nèi)膜回聲強(qiáng)度增加,建議進(jìn)一步結(jié)合內(nèi)膜血流情況綜合判斷以提高3D-TVS分級(jí)的準(zhǔn)確性。本研究經(jīng)Kappa一致性分析發(fā)現(xiàn)3D-TVS與宮腔鏡診斷不同嚴(yán)重程度IUA的Kappa值為0.809,提示其分級(jí)準(zhǔn)確性較好。

綜上所述,3D-TVS是診斷IUA的有效影像學(xué)手段,與宮腔鏡檢查一致性好,對(duì)IUA篩查及分級(jí)具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究不足在于樣本量較少,仍有必要通過(guò)擴(kuò)大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證3D-TVS在IUA診斷及分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值。