段詠華 李俊 程鳳云 潘亮 吳道文

由于上頜后牙區(qū)結構特殊，當上頜磨牙缺失后，上頜竇氣化作用及牙槽骨吸收致使剩余牙槽骨高度逐漸不足，導致種植手術難度增加[1-2]。Tatum 等于1986 年首次提出上頜竇側壁開窗提升術，其可以提升牙槽骨高度，但是被應用于臨床后，臨床醫(yī)者發(fā)現手術過程中創(chuàng)傷性較大[3-4]。后于1944 年將其改進為閉合沖壓上頜竇提升術，其因創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)勢，被廣大種植醫(yī)生沿用至今[5]。而上頜竇提升術在操作同時必須植入骨材料填充抬高骨組織及上頜竇底黏膜，這一操作有助于促進上頜竇內成骨[6]。目前臨床常用的植入骨替材料為Bio-Oss骨粉、濃縮生長因子（CGF）及Bio-collagen 骨膠原，這三種均存在一定優(yōu)缺點，故此，臨床醫(yī)者對于同期植入骨替代材料選擇存在較大的爭議[7-8]。為探究Bio-Oss 骨粉聯合CGF 在上頜后牙區(qū)骨量不足患者上頜竇外提升同期種植體植入術中的應用效果，筆者將上饒市人民醫(yī)院口腔科2019 年3 月-2020 年12 月接收的80 例上頜后牙區(qū)骨量不足患者納入研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2020 年12 月本院接收的上頜后牙區(qū)存在缺失且骨量不足的80 例患者。（1）納入標準：①錐形束CT（CBCT）檢查顯示：上頜后牙區(qū)存在缺失且牙槽嵴頂寬度＞6 mm、剩余骨槽牙高度（RBH）2～4 mm；②年齡超過18歲；③無上呼吸道感染；④缺牙部分軟組織光滑且平坦，鄰牙無炎癥且不存在松動；⑤口腔狀況良好；⑥僅需植入1 顆種植體。（2）排除標準：①慢性牙周炎；②存在全身系統(tǒng)性疾病致使無法耐受手術；③根尖周炎；④妊娠期及哺乳期女性；⑤有吸煙、酗酒等不良習慣。根據患者選擇的植入骨替代材料將其分為對照組（n=34）、聯合組（n=46）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自行選擇植入骨替代材料并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械及材料準備 牙科種植機（德國，卡瓦盛邦），低速離心機（北京，奧凱偉迪），種植系統(tǒng)（瑞士，straumann），CBCT（德國，卡瓦盛邦），Bio-Oss 骨粉（瑞士，Geistlich）。

1.2.2 手術方法（1）術前準備：詢問并記錄患者口腔既往病史，檢查患者面部對稱、咬合關系、口內黏膜、牙周及鄰牙等口內外基本情況。常規(guī)抽患者靜脈血查感染四項、凝血四項及血細胞分析。手術前接受CBCT 檢查明確上頜竇內部情況，同時測定上頜缺牙部位余留牙槽骨高度及寬度，測量種植區(qū)周圍骨密度及牙槽骨三維骨量。（2）觀察組予以Bio-Oss 骨粉植入。常規(guī)消毒后鋪巾，行局部浸潤麻醉，從唇側入刀行梯形切口，將上頜竇黏膜與骨蓋剝離，并分離上頜竇黏膜，于抬高間隙植入Bio-Oss骨粉材料，根據不同種植體型號用擴孔鉆逐級制備植牙窩，制備完成后放入種植體，將覆蓋螺絲安裝上，根據口腔解剖生理結構嚴密縫合。聯合組予以Bio-Oss 骨粉聯合CGF 植入。術前進行CGF 制備，術前分別以兩個10 mL 不含抗凝劑的試管采取患者靜脈血20 mL，垂直并靜置，后放入低速離心機，將時間設定為12 min。完成后取出試管，將凝膠狀纖維蛋白的中間層取出后剪碎為1～2 mm 大小顆粒，隨后按1∶1 比例與Bio-Oss 骨粉混合備用。手術方法完全同觀察組，抬高間隙植入的材料是Bio-Oss骨粉聯合CGF。（3）術后注意事項：①術后當天以冰袋冰敷種植區(qū)面頰部，用以減輕疼痛；②注意半月內避免著涼，期間不可打噴嚏或擤鼻涕；③予以阿莫西林膠囊（生產廠家：國藥集團中聯藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42020298，規(guī)格：0.25 g）口服以預防感染，2 片/次，3 次/d，共應用3 d；④術后10～15 d 復診拆線。

1.3 觀察指標及判定標準（1）種植區(qū)骨密度：術前拍攝CBCT，三維重建預種植區(qū)來測量骨密度，即選中區(qū)域灰度/整體區(qū)域灰度，術后6、12、18 個月復診時再次測量種植區(qū)骨密度。（2）種植體周圍骨組織高度：術后即時拍攝CBCT，測量種植體最低骨平面與末端最低平面的直線距離，術后6、12、18 個月復診時再次測量此距離，其與手術完成時測量數值之差便為種植體周圍骨組織高度。（3）骨結合：分別于術后即時和術后6、12、18 個月復診時以共振頻率分析測量儀測量骨結合情況，取種植體穩(wěn)定系數（ISQ）平均值。（4）不良反應：于電話隨訪中詢問患者不良反應發(fā)生情況并記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）描述，采用t檢驗；計數資料采用率（%）描述，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 對照組男18例，女16 例；年齡19～56歲，平均（36.73±5.42）歲。觀察組男24例，女22 例；年齡21～58歲，平均（37.22±5.33）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組種植區(qū)骨密度對比 術前，兩組種植區(qū)骨密度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6、12、18 個月，聯合組種植區(qū)骨密度均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組種植區(qū)骨密度對比[HU，（±s）]

表1 兩組種植區(qū)骨密度對比[HU，（±s）]

2.3 兩組種植體周圍骨組織高度對比 術后即時，兩組種植體周圍骨組織高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6、12、18 個月，聯合組種植體周圍骨組織高度均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組種植體周圍骨組織高度對比[mm，（±s）]

2.4 兩組ISQ 對比 術后即時，兩組ISQ 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6、12、18 個月，聯合組ISQ 均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ISQ對比（±s）

表3 兩組ISQ對比（±s）

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況 所有患者均無疼痛等不適，且種植體均未出現脫落、松動、炎癥等。

3 討論

隨著我國口腔醫(yī)療飛速發(fā)展，種植修復亦逐漸被大眾接受，種植區(qū)骨量充足是種植手術成功的基礎，也是提高手術遠期效果的前提[9-10]。上頜竇氣化作用及牙槽骨吸收等因素造成上頜后牙區(qū)骨量不足的情況較為常見，導致該區(qū)種植手術難度提升，遠期效果不良，術后并發(fā)癥較多[11-13]。上頜后牙區(qū)骨量不足一般采用上頜竇外提升術及上頜竇內提升術，這兩種技術根據患者自身情況的不同進行選擇[14-15]。上頜竇外提升技術可更徹底恢復骨高度，便于手術順利進行，避免各類并發(fā)癥發(fā)生[16]。

上頜竇外提升術中植入骨替材料多種多樣，Bio-Oss 人工骨粉是從脫蛋白小牛骨中提取的純骨基質，其結構為蜂窩狀，十分利于生長因子及骨細胞攀爬、黏附從而達到良好的骨引導作用，然因其包含部分膠原，組織結構顯現松散，對于成骨空間穩(wěn)定性還有待商榷[17-19]。CGF 作為一種新型植入骨替材料，由患者自身靜脈血離心分離制備，其中纖維蛋白含有多種生長因子，可有效提高組織再生性質，促進骨組織愈合，CGF 里蘊含的大量免疫因子亦可在種植區(qū)發(fā)揮免疫調節(jié)作用[20-21]。

種植體早期穩(wěn)定性與骨密度關系密切，本研究結果顯示，術后6、12、18 個月復診時，聯合組種植區(qū)骨密度均顯著高于對照組，提示Bio-Oss 骨粉聯合CGF 較單純使用Bio-Oss 骨粉作為植入骨替材料可更好地幫助上頜后牙區(qū)骨量不足患者種植區(qū)骨密度提升。本研究將兩組術后6、12、18 個月測量的種植體最低骨平面與末端最低平面的直線距離與手術剛結束時測量距離的差值對比發(fā)現，聯合組種植體周圍骨組織高度均顯著低于對照組。李昊等[4]研究顯示骨量不足可能導致患者術前骨密度下降，上頜前牙區(qū)骨量不足種植術應用Bio-Oss 骨粉聯合PerioGlas 骨替代材料術后6、12 個月骨密度呈上升趨勢，與本研究中骨密度變化趨勢一致。共振頻率分析所得的ISQ 可準確顯現術后骨結合情況從而判斷種植體穩(wěn)定性[22-24]。本研究通過測量不同時期ISQ 來分析Bio-Oss 骨粉聯合CGF 對于種植體骨結合的影響，結果顯示，術后6、12、18 個月，聯合組ISQ 均顯著高于對照組，可以說明Bio-Oss 骨粉聯合CGF 較單純使用Bio-Oss 骨粉作為植入骨替材料更有助于穩(wěn)定上頜后牙區(qū)骨量不足患者種植體。戴曉瑋等[25]將Bio-Oss 骨粉聯合CGF 與單純Bio-Oss 骨粉對比發(fā)現，種植術后6、12 個月聯合組ISQ 均較單一組顯著增高，與本研究結果一致。

綜上所述，Bio-Oss 骨粉聯合CGF 作為植入骨替材料可幫助上頜后牙區(qū)骨量不足患者提高種植區(qū)骨密度，減輕骨吸收，增加種植體穩(wěn)定性，且無不良反應發(fā)生，值得推廣于臨床。