王翠，魯喦，靳冰，李躍華

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病科

衰弱是一種隨年齡增長而出現(xiàn)的復(fù)雜疾病，其特征是多個器官系統(tǒng)生理儲備下降，即使暴露在輕微壓力下，也會增加對不良健康結(jié)果的易感性［1］。衰弱被認(rèn)為是與老齡化相關(guān)的最重要的問題之一。衰弱是可逆的，可以通過運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等措施進(jìn)行干預(yù)。因此，深入了解衰弱的危險因素對預(yù)防或延緩衰弱、減少不良健康后果意義重大。近年來多項研究表明，衰弱與骨質(zhì)疏松癥之間存在密切聯(lián)系，兩者有著共同的病因和生理病理機(jī)制且存在潛在的相互作用。目前國內(nèi)對于衰弱與骨質(zhì)疏松癥之間關(guān)系的研究較少，因此，本研究對老年住院患者衰弱發(fā)病的影響因素進(jìn)行分析，并探討衰弱與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系，以期為衰弱的病因研究提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020 年8 月—2021 年8 月在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病科住院的老年患者424 例作為研究對象，男163 例、女261 例，年齡60 ～ 94（73.16 ± 8.24）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②無意識、語言障礙，能夠理解并配合完成問卷調(diào)查；③肢體活動能力不受限，能主動配合完成各項評估；④對本研究知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙（意識不清、癡呆或精神疾?。┗颊?；②急重癥或處于慢性病急性期或疾病終末期患者；③患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等臟器疾病及血液、呼吸、消化系統(tǒng)疾病者；④有精神疾病史或存在嚴(yán)重心理問題的患者；⑤患有影響骨密度檢測結(jié)果的疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）患者。

1.2 衰弱評估 采用Freid衰弱量表評估患者是否存在衰弱。量表包含5 個評估項目：是否出現(xiàn)不明原因的體質(zhì)量下降、握力值是否達(dá)標(biāo)、是否步速減慢、是否軀體活動量減少、是否自覺疲乏。量表共計5 分，0 分為無衰弱，1 ～ 2 分判定為衰弱前期，≥3 分判定為衰弱。其中，步速評估采用4.6 m 步行速度，在地面取一段6 m長的距離，在1.4 m處用紅色膠帶做標(biāo)志，囑患者在保證身體平穩(wěn)的情況下盡量以最快速度行走，用秒表計時，計算步速；握力評估使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的握力器，囑患者使用優(yōu)勢手最大力度握3次，取平均值。

1.3 骨質(zhì)疏松癥診斷 使用雙能X線骨密度儀測量患者腰椎及股骨頸部位的骨密度T值，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會（2017）提出的骨質(zhì)疏松癥臨床診療標(biāo)準(zhǔn)［2］，評估骨質(zhì)疏松癥患病情況。

1.4 資料收集 設(shè)計調(diào)查問卷，向患者解釋本次調(diào)查的目的、相關(guān)內(nèi)容與方法，確?；颊吣芾斫獠?zhǔn)確完成問卷。每份調(diào)查問卷完成后要及時檢查，確保無遺漏項和填寫錯誤，如有遺漏項或錯誤應(yīng)及時與患者確認(rèn)并補(bǔ)充完整。

1.4.1 一般資料、生理健康狀況及生活習(xí)慣 記錄患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、學(xué)歷水平、退休前工作性質(zhì)、患病種數(shù)、用藥種數(shù)、睡眠質(zhì)量、牙齒功能、煙酒史、運(yùn)動頻率、飲食習(xí)慣。其中，運(yùn)動是指中強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、跳舞、游泳、騎自行車、太極拳、健身舞等；多病共存是指同時存在2 種或2種以上慢性?。?］；多重用藥指同時服用5種及以上的藥物［4］；飲食習(xí)慣中，素食為主是指以植物性食物為主（包括糧食、豆類、蔬菜、水果等）、植物油為主要脂肪來源［5］，葷食為主是指以肉類、魚類及其副產(chǎn)品為主［6］。

1.4.2 下肢運(yùn)動及平衡能力 ①30 s 連續(xù)坐立試驗：囑患者坐在45 cm 左右寬的椅子上，背部挺直，不能貼于椅背，兩手平放于胸前，在聽到研究者喊“開始”指令后，在保證平穩(wěn)的情況下，盡量快速地從椅子上站立、坐下，動作期間要求膝關(guān)節(jié)完全伸直，記錄患者30 s內(nèi)完成的連續(xù)站立—坐下的個數(shù)。②單腿直立時間：患者在平穩(wěn)地面睜眼單腿站立，另一只腳需抬離地面大于5 cm，上肢及軀體不能依靠相關(guān)物體，用秒表記錄站立時間。

1.4.3 營養(yǎng)狀況 患者入院前測空腹8 ～ 12 h 血清白蛋白、右側(cè)上臂圍和右側(cè)小腿圍。上臂圍：囑患者上臂自然下垂，放松上肢，用記號筆標(biāo)記右側(cè)上臂肩峰與尺骨鷹嘴，取中點處，用軟尺圍繞一周取值。小腿圍：囑患者站立，用軟尺測量右側(cè)腓腸肌最粗處的周徑。

1.5 分析方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（IQR）表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用有序多因素Logistic 回歸分析對衰弱發(fā)病的影響因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者衰弱及骨質(zhì)疏松癥發(fā)生情況424 例老年住院患者中，衰弱149 例（35.1%）、衰弱前期185 例（43.6%）、無衰弱90 例（21.2%），骨質(zhì)疏松 癥227 例（53.5%）、非 骨 質(zhì) 疏 松 癥197 例（46.5%）。

2.2 老年住院患者衰弱發(fā)病的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，不同衰弱水平患者的性別、煙酒史、學(xué)歷水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。不同衰弱水平患者的年齡、BMI、多病共存、多重用藥、運(yùn)動頻率、飲食習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、牙齒狀況、退休前工作性質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；不同衰弱水平患者的腰椎和股骨頸骨密度T 值、骨質(zhì)疏松癥患病率、血清白蛋白、上臂圍、小腿圍、睜眼單腿直立時間及30 s 坐立個數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。見OSID 碼表1。以衰弱狀況為因變量（無衰弱=1、衰弱前期=2、衰弱=3）、無衰弱組為參考類別，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量，進(jìn)行有序多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，多病共存、多重用藥、睡眠質(zhì)量差、牙齒狀況差、骨質(zhì)疏松癥是衰弱的危險因素，保持≥3 次/周的有氧運(yùn)動、高血清白蛋白、粗小腿圍、30 s坐立個數(shù)多、睜眼單腿直立時間長是衰弱的保護(hù)因素（P均＜0.05）。見表1。

表1 老年住院患者衰弱發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 骨質(zhì)疏松癥與非骨質(zhì)疏松癥老年患者衰弱發(fā)生率、Freid 量表得分及步速和握力水平比較 骨質(zhì)疏松癥老年患者衰弱104 例（45.8%）、衰弱前期94例（41.4%），非骨質(zhì)疏松癥老年患者分別為45 例（22.8%）、91 例（46.1%）。骨質(zhì)疏松癥老年患者衰弱和衰弱前期發(fā)生率、Freid 量表得分高于非骨質(zhì)疏松癥老年患者，步速和握力水平低于非骨質(zhì)疏松癥老年患者（P均＜0.01）。見表2。

表2 骨質(zhì)疏松癥與非骨質(zhì)疏松癥老年患者Freid量表得分及步速、握力水平比較（± s）

表2 骨質(zhì)疏松癥與非骨質(zhì)疏松癥老年患者Freid量表得分及步速、握力水平比較（± s）

注：與非骨質(zhì)疏松癥老年患者相比，*P＜0.01。

是否患骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥非骨質(zhì)疏松癥握力（kg）19.91 ± 6.85*22.76 ± 7.25 n 227 197 Freid量表得分（分）2.25 ± 1.27*1.49 ± 1.23步速（m/s）0.59 ± 0.20*0.69 ± 0.21

3 討論

3.1 衰弱發(fā)病的影響因素

3.1.1 衰弱與多重用藥、多病共存 本研究發(fā)現(xiàn)，多病共存和多重用藥是衰弱的危險因素，這與既往多項相關(guān)研究結(jié)果一致［7-8］。衰弱與多病共存之間可能存在雙向因果關(guān)系，衰弱可能使人易患多種慢性疾病，但衰弱也可能源于多種疾病并存［8］。積極防治慢性病、強(qiáng)調(diào)個體化用藥、減少不必要的口服藥物是預(yù)防或延緩衰弱的有效途徑。

3.1.2 衰弱與睡眠 本研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差是衰弱的危險因素之一。先前研究也證實，睡眠障礙與衰弱具有顯著相關(guān)性［9-10］。一項縱向研究表明，睡眠質(zhì)量差會導(dǎo)致抑郁和體力活動減少，增加不良健康后果的發(fā)生風(fēng)險，從而引發(fā)身體衰弱［11］；睡眠障礙引起的晝夜節(jié)律紊亂可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失調(diào)，全身炎癥因子水平增高［12］；此外，睡眠障礙會使生長激素、胰島素樣生長因子1（IGF-1）和睪酮等激素的分泌減少，加速肌肉蛋白水解，從而導(dǎo)致肌肉減少和衰弱［9］。由此可見，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將睡眠障礙的診斷和治療納入預(yù)防老年患者衰弱的干預(yù)措施中。

3.1.3 衰弱與營養(yǎng)狀況 單因素分析結(jié)果顯示，血清白蛋白、上臂圍及小腿圍在不同衰弱水平的患者中存在差異，提示衰弱老年患者存在營養(yǎng)不良。隨著人口老齡化，營養(yǎng)不良在老年人群中的比例越來越高［13］。由于胃腸功能衰退、牙齒狀況較差（本研究發(fā)現(xiàn)牙齒狀況是衰弱發(fā)病影響因素之一）、味蕾數(shù)量減少等生理變化，使得老年人在食物攝取、吸收方面受到影響，久之容易造成營養(yǎng)不良。長期蛋白質(zhì)和能量攝入不足會導(dǎo)致與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和肌肉功能逐漸喪失，可能造成肌力低下、低體質(zhì)量和疲憊感［14］。另一方面，衰弱患者本身可能合并多種慢性病，疾病消耗自身能量且對日常飲食產(chǎn)生負(fù)面影響，也會影響營養(yǎng)狀況。

3.1.4 衰弱與下肢運(yùn)動功能及平衡能力 本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，30 s 坐立個數(shù)多、單腿直立時間長是衰弱的保護(hù)因素，即下肢骨骼肌運(yùn)動功能和軀體平衡能力良好的老年患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險較小。國外研究報道，下肢功能和平衡能力能夠預(yù)測老年人未來失能的風(fēng)險，對衰弱前期及無衰弱老年患者進(jìn)行下肢功能和平衡能力檢測，可以預(yù)防更多的老年人發(fā)生失能［15］。本研究結(jié)果顯示，與≥3 次/周的有氧運(yùn)動相比，每周≤1 次的有氧運(yùn)動是老年人發(fā)生衰弱的危險因素。世界衛(wèi)生組織于2020 年發(fā)布了關(guān)于體力活動和久坐行為的指南［16］，強(qiáng)烈建議老年人每周進(jìn)行3 d 或以上的多成分體育活動，強(qiáng)調(diào)功能平衡、強(qiáng)度適中或更高強(qiáng)度的力量訓(xùn)練，以增強(qiáng)身體功能，預(yù)防跌倒。

3.2 衰弱與骨質(zhì)疏松癥 本研究對不同衰弱水平的患者進(jìn)行骨密度測量，結(jié)果顯示衰弱患者的股骨頸骨密度T 值、腰椎骨密度T 值明顯低于衰弱前期患者和無衰弱患者。同時，對合并骨質(zhì)疏松癥患者和非骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥老年患者衰弱和衰弱前期發(fā)生率、Freid 量表得分高于非骨質(zhì)疏松癥老年患者，步速和握力水平低于非骨質(zhì)疏松癥老年患者，提示合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者發(fā)生衰弱的可能性更大，這與既往國外研究結(jié)果一致［17］。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果也顯示，骨質(zhì)疏松癥與衰弱顯著相關(guān)，合并骨質(zhì)疏松癥是老年患者衰弱的危險因素。分析可能的機(jī)制：衰弱和骨質(zhì)疏松癥有共同的危險因素和生物學(xué)途徑。高齡、肌肉減少癥、缺乏運(yùn)動、營養(yǎng)不良、跌倒、認(rèn)知功能減退是兩病共同的危險因素［18］。骨質(zhì)疏松癥以骨密度降低、骨骼脆性增加為特征，脆性骨折是常見的并發(fā)癥，骨折通常伴隨著住院治療、長期臥床、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、失能等。骨質(zhì)疏松癥患者大都伴有自覺疲乏感和低體質(zhì)量，容易進(jìn)展成衰弱狀態(tài)。此外，骨質(zhì)疏松癥患者存在害怕跌倒的心理［19］，限制了患者參加戶外活動，運(yùn)動量不足可導(dǎo)致下肢肌力和平衡功能減退，使發(fā)生跌倒、骨折甚至失能的風(fēng)險增加。

IGF-1 是調(diào)節(jié)骨代謝的重要因子，通過參與骨重建影響骨密度。有研究顯示，低血清IGF-1 水平與老年人的衰弱程度獨立相關(guān)［20］。IGF-1 對肌肉質(zhì)量和力量有顯著影響，隨著年齡增長，血清IGF-1 水平降低，使肌肉質(zhì)量和力量下降，逐漸發(fā)展為衰弱［21］。炎癥標(biāo)志物如C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素6 也與衰弱、骨質(zhì)疏松癥有關(guān)［22-23］。研究表明，炎癥是影響骨質(zhì)丟失的重要因素；同時，炎癥也被認(rèn)為是衰弱發(fā)生的潛在機(jī)制［24］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年人白細(xì)胞介素6 水平升高與身體表現(xiàn)差和肌肉無力有關(guān)，并可以預(yù)測殘疾的發(fā)生［25-26］。

綜上，多病共存、多重用藥、睡眠質(zhì)量、牙齒狀況、運(yùn)動頻率、血清白蛋白、小腿圍、30 s 坐立個數(shù)、單腿直立時間是老年患者衰弱發(fā)病的影響因素；骨質(zhì)疏松癥是老年住院患者衰弱發(fā)病的危險因素，積極預(yù)防或治療骨質(zhì)疏松癥對于延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱意義重大。然而，本研究樣本量較小，且采用方便抽樣進(jìn)行樣本抽取，使得樣本代表性受到局限，未來需要更多高質(zhì)量的證據(jù)進(jìn)一步闡明衰弱與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)聯(lián)。