王 吉

（江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

膿毒癥是因感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），病情危重，進(jìn)展快，患者死亡率高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，此病患者的死亡率高達(dá)30%；多數(shù)患者是因發(fā)生膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等原因死亡，其中膿毒性休克患者的死亡率高達(dá)70%[1]。因此對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、早期正確識(shí)別，有利于評(píng)估其預(yù)后，為臨床救治方案的擬定提供參考。乳酸是人體內(nèi)葡萄糖代謝的主要產(chǎn)物，正常情況下人體內(nèi)乳酸的含量較低，但在低氧環(huán)境下其含量明顯增加，甚至可誘發(fā)乳酸性酸中毒[2]。通過(guò)監(jiān)測(cè)乳酸含量可了解機(jī)體缺氧的情況，但血清乳酸含量容易受其他因素的影響，其相關(guān)應(yīng)用有一定的局限性，故本研究選用乳酸清除率作為評(píng)價(jià)乳酸含量的指標(biāo)（可能會(huì)更為準(zhǔn)確地反映患者的病情）。本研究主要是探討早期乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年3 月至2022 年10 月期間于我院ICU 接受診治的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者65 例，按照預(yù)后差異分為存活組（42 例）和死亡組（23 例）。存活組：男20 例，女22 例；年齡43 ～84 歲，平均年齡（59.89±2.63）歲；感染部位：肺12 例，腹腔8 例，神經(jīng)系統(tǒng)8 例，血液系統(tǒng)7 例，泌尿系統(tǒng)7 例。死亡組：男11 例，女12 例；年齡43 ～84 歲，平均年齡（60.12±2.70）歲；感染部位：肺6 例，腹腔4例，神經(jīng)系統(tǒng)4 例，血液系統(tǒng)4 例，泌尿系統(tǒng)5 例。兩組的基線資料相比，P＞0.05。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合膿毒癥、膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者有完整的臨床資料及診斷資料。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、腦、肝、腎等臟器疾病者；（2）處于妊娠或哺乳期者；（3）處于臨終狀態(tài)者；（4）發(fā)生心源性休克者；（5）存在因藥物引起的酸中毒者。

1.2 方法

所有患者均按照嚴(yán)重膿毒癥治療指南進(jìn)行相應(yīng)治療，包括廣譜抗感染、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇等?；颊哂谌朐簳r(shí)、入院后6 h 采集動(dòng)脈血后測(cè)定血乳酸含量，計(jì)算早期乳酸清除率：（入院時(shí)血乳酸- 入院后6 h血乳酸）/ 入院時(shí)血乳酸×100%。同時(shí)于入院后進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）[4]、膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA 評(píng)分）[5]的測(cè)定，APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理學(xué)、年齡及慢性健康三個(gè)維度，分值為0 ～71 分，評(píng)分越高表示病死風(fēng)險(xiǎn)越高；SOFA 評(píng)分主要是評(píng)估患者的呼吸、肝臟、血液、腎臟、中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)健康狀況，各項(xiàng)目的分值為0 ～4 分，評(píng)分越高表示病死風(fēng)險(xiǎn)越高。所有患者均在治療后隨訪28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的血清乳酸水平、早期乳酸清除率、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分，觀察各指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后結(jié)局的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線（ROC），評(píng)價(jià)不同指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清乳酸水平的比較

兩組入院時(shí)的血清乳酸水平相比，P＞0.05。存活組入院后6 h 的血清乳酸水平低于死亡組，P＜0.05。存活組的早期乳酸清除率高于死亡組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組血清乳酸水平的比較（± s）

表1 兩組血清乳酸水平的比較（± s）

組別 入院時(shí)的血清乳酸水平（mmol/L）入院后6 h 的血清乳酸水平（mmol/L）早期乳酸清除率（%）存活組（n=42）5.88±2.18 2.24±0.63 45.26±11.28死亡組（n=23）6.01±2.21 3.98±1.09 23.36±10.82t值 0.229 8.175 7.591P值 0.229 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分的比較

存活組的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均低于死亡組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分的比較（分，± s）

表2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分的比較（分，± s）

組別 APACHE Ⅱ評(píng)分 SOFA 評(píng)分存活組（n=42）15.12±3.69 5.80±1.68死亡組（n=23）20.08±4.71 8.72±1.83t值 4.692 6.492P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不同指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值的分析

經(jīng)繪制ROC 曲線后得出，入院時(shí)血清乳酸水平、入院后6 h 血清乳酸水平、早期乳酸清除率、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)患者的死亡結(jié)局均有一定價(jià)值，見表3、圖1。

圖1 不同指標(biāo)對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

表3 不同指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值的分析

3 討論

膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展后可誘發(fā)膿毒性休克、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者死亡。通常嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者在及時(shí)接受規(guī)范治療、液體復(fù)蘇后仍會(huì)存在組織灌注不足、器官功能受損的情況（如病理性血管擴(kuò)張、心功能障礙等），可危及其生命安全[6]。選擇合理、有效的指標(biāo)早期預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)可為相關(guān)臨床治療提供參考。有研究指出，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者會(huì)出現(xiàn)大量炎性因子誘發(fā)微血栓，導(dǎo)致組織缺血、缺氧的情況，從而可導(dǎo)致乳酸含量增加，組織器官缺氧程度增高，誘發(fā)MODS。乳酸是機(jī)體在無(wú)氧環(huán)境內(nèi)糖酵解所釋放的代謝產(chǎn)物，一般在正常生理狀態(tài)下，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)糖的分解緩慢，丙酮酸及還原型輔酶I（MADH）釋放量較低，此時(shí)細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)的丙酮酸、MADH 含量低，僅會(huì)在乳酸脫氫酶（LDH）的作用下生成少量的乳酸[7]。同時(shí)在機(jī)體處于氧氣充足的狀態(tài)下，心肌、骨骼肌等組織細(xì)胞可攝取乳酸，并將其轉(zhuǎn)化為丙酮酸，通過(guò)線粒體進(jìn)行氧化分解。而當(dāng)組織細(xì)胞灌注量減少，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)下時(shí)，會(huì)影響細(xì)胞糖分的分解過(guò)程，阻礙三羧酸循環(huán)過(guò)程，激活無(wú)氧酵解過(guò)程，釋放大量乳酸，從而使機(jī)體缺氧狀態(tài)加重。機(jī)體缺氧狀態(tài)加重會(huì)促使糖原不斷轉(zhuǎn)化為丙酮酸及乳酸，進(jìn)而可誘發(fā)高乳酸血癥。乳酸不斷蓄積會(huì)加重機(jī)體缺氧程度，極易誘發(fā)MODS，導(dǎo)致患者死亡[8]。本研究顯示，存活組入院后6 h 的血清乳酸水平低于死亡組，P＜0.05。存活組的早期乳酸清除率高于死亡組，P＜0.05。說(shuō)明血清乳酸水平較高、早期乳酸清除率較低的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者其預(yù)后通常不佳。經(jīng)繪制ROC 曲線后得出，入院時(shí)血清乳酸水平、入院后6 h 血清乳酸水平、早期乳酸清除率、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡結(jié)局的AUC 分別為0.518、0.897、0.924、0.791、0.881。其中早期乳酸清除率預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為82.61%、特異度為92.86%，入院后6 h 血清乳酸水平預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為86.96%、特異度為88.10%。早期乳酸清除率預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度高于入院時(shí)血清乳酸水平、APACHE Ⅱ評(píng)分，其預(yù)測(cè)患者死亡的特異度、AUC 均高于入院時(shí)血清乳酸水平、入院后6 h 血清乳酸水平、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分。說(shuō)明根據(jù)血清乳酸水平能夠在一定程度上預(yù)測(cè)患者的預(yù)后結(jié)局，而早期乳酸清除率的相關(guān)應(yīng)用價(jià)值更高。其原因分析如下：當(dāng)機(jī)體組織處于低灌注狀態(tài)時(shí)，組織細(xì)胞灌注不良，線粒體活性降低，而機(jī)體缺氧嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致乳酸含量的持續(xù)增加；當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)釋放大量的兒茶酚胺，減少機(jī)體循環(huán)血量，確保心腦等重要器官的血流供應(yīng)，此時(shí)會(huì)加重周圍器官細(xì)胞的缺氧程度，造成血清乳酸含量的增加[9]。

綜上所述，早期乳酸清除率能夠有效評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者的預(yù)后結(jié)局，可將其作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。為了準(zhǔn)確評(píng)估患者組織細(xì)胞的灌注情況及氧代謝過(guò)程，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血乳酸水平。