許婉瑩

（瓊海市人民醫(yī)院功能檢查科，海南 瓊海 571400）

國際10-20 系統(tǒng)與解剖位置基本吻合，但前顳例外，F(xiàn)7 和F8 分別位于雙側(cè)額下回的后方，本不是真正的前顳區(qū)，頭皮電極與前顳區(qū)最接近的部位是T1/T2，位于眼外眥與外耳孔連線的后1/3 點(diǎn)向上2 cm處[1-2]。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，顱孔是體積傳導(dǎo)的優(yōu)先路徑，但不是排他性路徑，因此一些腦電信號(hào)必須通過顱骨進(jìn)行傳導(dǎo)，這也可能是通過孔傳導(dǎo)電流的返回路徑。我們認(rèn)為，腦電圖檢查中應(yīng)考慮顱骨孔的作用，并可將其納入腦磁源定位模型中。事實(shí)上，數(shù)學(xué)模型證實(shí)了我們對(duì)顱外電場(chǎng)和磁場(chǎng)的假設(shè)，對(duì)于顳葉癲癇的來源定位，應(yīng)該進(jìn)行面部和前顳部測(cè)量，因?yàn)檫@些區(qū)域通常能顯示出最大幅度的顳葉放電。為了明確T1/T2 附加電極對(duì)癲癇發(fā)作間期放電的檢出頻率及波幅大小，我們對(duì)于行24 h 視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的癲癇患者均以T1/T2 附加電極國際10-20 系統(tǒng)完成19 個(gè)頭皮電極記錄，分析對(duì)比常規(guī)表面電極與常規(guī)表面電極加T1/T2 附加電極對(duì)癲癇發(fā)作間期放電的檢出頻率、平均波幅及最大波幅，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2021 年1 月至12 月我院收治的以常規(guī)表面電極加T1/T2 附加電極進(jìn)行24 h 視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的55 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為13 ～75 歲；（2）經(jīng)臨床癥狀學(xué)及腦電圖診斷為癲癇性疾病；（3）同意接受T1/T2 附加電極監(jiān)測(cè)；（4）在腦電圖檢查中表面電極監(jiān)測(cè)到發(fā)作間期異常放電。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在國際10-20 系統(tǒng)及T1/T2 附加電極中未監(jiān)測(cè)到發(fā)作間期異常放電；（2）曾接受過外科手術(shù)治療；（3）存在意識(shí)障礙，不能接受腦電圖檢查。55 例患者中，男35 例，女20 例；年齡14 ～70 歲，平均年齡（36.25±3.46）歲。根據(jù)2017 年ILAE 發(fā)作分類標(biāo)準(zhǔn)分類如下：局灶性發(fā)作為主者30 例（其中13 例合并繼發(fā)全面性發(fā)作），全面性發(fā)作者21 例，發(fā)作類型不確定者4 例。

1.2 方法

腦電圖記錄：患者接受24 h 視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，檢查當(dāng)天除抗癲癇藥物外禁服精神類藥物，保持規(guī)律進(jìn)餐及活動(dòng)。早上9 時(shí)開始記錄，記錄總時(shí)長為24 h，下午3 時(shí)進(jìn)行閃光刺激試驗(yàn)，第二天早上晨起吃完早餐后進(jìn)行深呼吸誘發(fā)試驗(yàn)，完成24 h 記錄結(jié)束。電極安放：19 個(gè)頭皮電極的安放參考國際10-20 系統(tǒng)的電極位置；T1/T2 電極位于眼外眥與外耳孔連線的后1/3 向上2 cm 處；雙耳乳突放置位置參考耳電極。腦電圖記錄參數(shù)設(shè)置：低頻濾波為0.53 Hz，高頻濾波為70 Hz, 靈敏度為10 μν/mm，描記紙速度為30 mm/s。數(shù)據(jù)判讀與測(cè)量：由2 位腦電圖專業(yè)技術(shù)人員對(duì)每位患者的腦電圖進(jìn)行判讀與測(cè)量，數(shù)據(jù)判讀時(shí)參考導(dǎo)聯(lián)，平均參考導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合判讀綜合確認(rèn)。數(shù)據(jù)分析測(cè)量時(shí)采用所有記錄電極，如果在腦電圖記錄期間，任一電極記錄到放電則觀察這一放電是否同時(shí)被其他電極記錄到。發(fā)作間期放電標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)劉曉燕所著《臨床腦電圖學(xué)》（第二版）中提及的標(biāo)準(zhǔn)：（1）棘波，波峰尖而波底稍寬，上升支陡峭，下降支稍緩，時(shí)限在70 ms 以內(nèi)。（2）尖波，與棘波相似，時(shí)限為70 ～200 ms。（3）放電的分布符合電場(chǎng)分布特點(diǎn)。標(biāo)記記錄中所有的發(fā)作間期放電，從每一例患者中選擇放電電位最高的放電進(jìn)行標(biāo)記、測(cè)量、分析，記錄每次發(fā)作間期放電在表面電極及T1/T2 附加電極的檢出情況，測(cè)量發(fā)作間期放電在各個(gè)電極的波幅、時(shí)限，并記錄最大波幅出現(xiàn)的部位，測(cè)量工具為腦電測(cè)量尺，波幅和時(shí)限的測(cè)量采用平均參考導(dǎo)聯(lián)的方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)算T1/T2 附加電極、各個(gè)表面電極癲癇發(fā)作間期放電的檢出率、最大波幅值及平均值。不同電極波幅差異比較采用t檢驗(yàn)，檢出頻率差異比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 電極放電波幅最大值、平均值以及檢出頻率

55 例入選的癲癇患者中，38 例患者經(jīng)T1/T2 附加電極記錄到發(fā)作間期放電。T1/T2 附加電極放電波幅最大值、平均值最高；后顳電極放電檢出頻率最高，為74.5%。詳見表1。

表1 電極放電波幅最大值、平均值以及檢出頻率

2.2 發(fā)作間期放電的檢出頻率

某一電極對(duì)發(fā)作間期的檢出頻率是指癲癇發(fā)作間期放電次數(shù)與統(tǒng)計(jì)病例數(shù)的比值。在本次記錄中，放電檢出頻率居于前三位的是：后顳74.5%、附加電極69.0%、前顳65.4%，顯著高于其他位置電極（P＜0.05）。

2.3 最大放電波幅和局限于附加電極的放電

某電極最大放電波幅是指某部位電極在所有病例中的放電最大波幅數(shù)值（μv）。在本次記錄中，最大放電波幅居于前三位的是：附加電極150 μv、前顳120 μv、后顳100 μv。本研究未記錄到局限于附加電極的放電。

3 討論

發(fā)作間期癲癇樣放電在頭皮上形成電信號(hào)波動(dòng)。這種電信號(hào)波動(dòng)被記錄為腦電圖，常被用于癲癇綜合征的識(shí)別和分類。在局灶性癲癇中，放電導(dǎo)致的頭皮電信號(hào)波動(dòng)被認(rèn)為是確定癲癇發(fā)作來源的重要參考依據(jù)，既可用于癲癇綜合征的診斷，也可用于術(shù)前評(píng)估。雖然現(xiàn)階段已經(jīng)開發(fā)了幾種方法來從頭皮記錄中估計(jì)癲癇樣放電的來源，但由于電信號(hào)通過大腦及其覆蓋組織、軟組織的電場(chǎng)傳遞的確切機(jī)制尚不清楚，因而導(dǎo)致這些方法的臨床適用性一直受到阻礙[3]。例如，在顳葉癲癇中，癲癇樣放電最常出現(xiàn)在額葉下部電極和顳葉前電極。顳葉癲癇發(fā)作間期癲癇樣放電在前顳葉電極表現(xiàn)出最大幅度的趨勢(shì)似乎與術(shù)中皮層腦電記錄所估計(jì)的顱內(nèi)來源位置無關(guān)。這表明在顳葉癲癇中出現(xiàn)的前顳葉電極放電是由于腦外各層的性質(zhì)決定的，而不是由于顱內(nèi)來源的位置和方向。當(dāng)用標(biāo)準(zhǔn)的10-20系統(tǒng)記錄腦電時(shí)，眼眶和面部顱骨洞的影響可能被低估，因?yàn)殡姌O距離軌道相對(duì)較遠(yuǎn)。顱孔可能會(huì)扭曲電場(chǎng)，這表明顱骨不連續(xù)可能是顱外腦電圖信號(hào)分布的主要決定因素。如果癲癇樣放電的幅度在很大程度上取決于記錄電極和大腦發(fā)生器之間的距離，那么在眼睛或臉頰附近就會(huì)出現(xiàn)很少的活動(dòng)，因?yàn)檫@些位置下沒有皮質(zhì)。然而，如果眼眶孔在癲癇樣放電向頭皮的傳遞中起著重要作用，那么它們?cè)谘劬χ車姆阮A(yù)計(jì)會(huì)高于靠近顳葉的頭皮位置。相反，如果卵圓孔和破裂孔明顯參與癲癇樣放電的傳遞，則它們?cè)谀橆a的幅度預(yù)計(jì)會(huì)高于位于顳葉附近的頭皮電極。為了驗(yàn)證這一假說，明確T1/T2 附加電極對(duì)癲癇發(fā)作間期放電的檢出頻率及波幅大小，我們對(duì)于行24 h 視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的癲癇患者均以T1/T2 附加電極國際10-20 系統(tǒng)進(jìn)行19 個(gè)頭皮電極記錄，分析對(duì)比常規(guī)表面電極與常規(guī)表面電極加T1/T2 附加電極對(duì)癲癇發(fā)作間期放電的檢出頻率、平均波幅及最大波幅。本研究結(jié)果顯示，癲癇發(fā)作間期最大放電波幅、平均波幅最高均是在附加電極，發(fā)作間期放電檢出率最高為后顳導(dǎo)聯(lián)。本研究未記錄到局限于附加導(dǎo)聯(lián)的放電。提示表面電極加T1/T2 附加電極可以提高癲癇發(fā)作間期放電的檢出頻率。我們分析認(rèn)為，在常規(guī)表面電極的基礎(chǔ)上增加頭皮電極，可以使腦電圖的描述更加精確[4]。附加電極靠近眶上裂、眶孔等前顱窩生理性顱孔，這些結(jié)構(gòu)可以作為顱內(nèi)放電向顱外傳導(dǎo)的優(yōu)先途徑。一些研究支持顱孔高電導(dǎo)更容易檢出放電的觀點(diǎn)。有研究通過對(duì)520 例患者進(jìn)行癲癇性放電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)電極中，所有患者的大部分癲癇性放電經(jīng)顳前電極均可被監(jiān)測(cè)到[5]。顳前放電最容易通過高導(dǎo)電性顱骨孔傳導(dǎo)。顱骨孔的作用應(yīng)被納入腦電圖檢查中，附加的面部電極可用于評(píng)估顳葉癲癇的雙顳葉放電。還有研究指出，顳下或表面新皮層激活產(chǎn)生的腦電圖場(chǎng)被前顱孔的高電導(dǎo)率扭曲，故應(yīng)該增加附加導(dǎo)聯(lián)[6]。附加導(dǎo)聯(lián)相對(duì)于常規(guī)表面電極更具有優(yōu)勢(shì)。附加電極為表面無創(chuàng)電極，易被患者所接受，且操作方便。理論上，附加電極與真正解剖位置的前顳最接近，能提高前顳區(qū)異常放電的檢出率，從而提高顳葉癲癇的檢出率，而顳葉癲癇在局灶性癲癇中發(fā)病率最高[7]。

綜上所述，癲癇患者行24 h 視頻腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，與單獨(dú)應(yīng)用表面電極相比，應(yīng)用表面電極加T1/T2 附加電極可進(jìn)一步提高癲癇發(fā)作間期放電的檢出頻率，具有一定的臨床意義。