鄒全書，張建康，龔雨梅，吳方圣

（務川縣人民醫(yī)院，貴州 遵義 564300）

剖宮產是產科常見的一種手術，它會給病人帶來劇烈的疼痛，若術中麻醉選擇不當，會影響手術的順利進行。因此，為了保證手術的順利實施，必須選擇有效的麻醉方式。目前臨床上在剖宮產術中普遍使用的是椎管內麻醉，但該麻醉方式可能會導致病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、牽拉痛等癥狀，從而不利于手術的開展。因此，臨床上應積極應對剖宮產術中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)和牽拉痛，以確保手術的安全性。手術消毒、術中輸液、手術室溫度低、術中大量出血、局麻藥的毒性反應等是導致產婦剖宮產術中出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應的原因。而引起牽拉痛的原因與椎管內麻醉的阻滯平面不能充分抑制牽拉反應有關。有研究顯示，在剖宮產術的麻醉中，使用小劑量舒芬太尼能有效減輕寒戰(zhàn)和牽拉痛[1]。舒芬太尼是一種強力的人造阿片類鎮(zhèn)痛劑，它是一種很強的脂溶性藥物，能透過血腦屏障和神經細胞，慢慢擴散到大腦，并與脊髓或中樞神經系統(tǒng)中的阿片受體結合，從而達到良好的鎮(zhèn)痛效果。另外，舒芬太尼不僅能鎮(zhèn)痛，還可以促進腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，可有效預防寒戰(zhàn)的發(fā)生，從而保證手術的安全性[2]。本研究選擇2019 年6 月至2022 年5 月在我院行剖宮產術的產婦共74 例為研究對象，隨機將其分為兩組進行研究，旨在探討小劑量舒芬太尼在剖宮產術麻醉中預防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2022 年5 月在我院行剖宮產術的產婦共74 例進行研究。納入標準：（1）有剖宮產術指征，對麻醉能耐受，病歷資料完整且同意入組；（2）無精神疾??；（3）腎功能、心功能、肝功能均正常。排除標準：（1）高危妊娠；（2）存在心肝腎功能障礙；（3）合并精神疾病或對手術、麻醉不耐受。以隨機數表法分為兩組，每組各37 例。對照組中初產婦22 例，經產婦15 例；年齡24 ～36 歲，平均年齡（28.37±2.21）歲；孕周35 ～42 周，平均孕周（37.45±2.45）周。觀察組中初產婦23 例，經產婦14 例；年齡22 ～35 歲，平均年齡（28.52±2.73）歲；孕周35 ～42 周，平均孕周（37.23±2.21）周。兩組產婦的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 方法

所有產婦入室后均接受體溫、呼吸、脈搏、血壓、心電等生命體征監(jiān)測，麻醉前靜脈輸注500 mL 的復方氯化鈉，并給予常規(guī)吸氧。取左側臥位，于L2-L3椎間隙采用25 號腰穿針進行蛛網膜下腔穿刺，待出現(xiàn)突破感后將針芯拔出，見到腦脊液流出后向頭側注入藥物，在30 s 內注入完畢。對照組向蛛網膜下腔內注入1 mL 濃度為10% 的葡萄糖注射液和2 mL 濃度為0.75% 的鹽酸布比卡因注射液。觀察組則在對照組的基礎上靜脈輸注10 μg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液。藥物注入完畢后，在硬膜外腔向頭端置入硬膜外導管，導管留在硬膜外腔的長度為3 ～4 cm，然后取平臥位。若麻醉平面低于T8，可經硬膜外導管適量追加濃度為2% 的利多卡因；術中若血壓低于基礎值的30%，則給予多巴胺靜脈推注，以升高動脈血壓。

1.3 觀察指標

比較兩組產婦術中的寒戰(zhàn)程度分級。將寒戰(zhàn)分為0 級、1 級、2 級、3 級，0 級：無寒戰(zhàn)；1 級：輕度寒戰(zhàn)，僅局限于頸部和（或）胸部抖動；2 級：中度寒戰(zhàn)，上肢、頸部和胸部明顯抖動；3 級：重度寒戰(zhàn)，軀干和四肢明顯抖動。比較兩組產婦術中的疼痛程度分級。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組產婦術中的疼痛程度，分值為0 ～10 分，0 分表示無牽拉痛，1 ～3 分表示輕微牽拉痛，4 ～6 分表示中度牽拉痛，7 ～10 分表示重度牽拉痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 22.0 軟件處理數據，計數資料用% 表示、行χ2 檢驗，計量資料用±s表示、行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組產婦術中寒戰(zhàn)程度分級、牽拉痛程度分級存在差異，觀察組產婦術中的寒戰(zhàn)程度分級和牽拉痛程度分級均低于對照組產婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1 及表2。

表1 兩組產婦術中寒戰(zhàn)程度分級的比較[例（%）]

表2 兩組產婦術中牽拉痛程度分級的比較[例（%）]

3 討論

3.1 腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產產婦的影響

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產術中常用的一種麻醉方法，雖然有良好的鎮(zhèn)痛作用，但也會帶來一定的副作用。研究指出，腰硬聯(lián)合麻醉會對產婦的各項生理機能產生一定的影響，特別是發(fā)生仰臥位綜合征的產婦，會出現(xiàn)體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，嚴重者甚至會發(fā)生全脊髓麻醉。產婦在剖宮產術中還可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)，主要原因是腰硬聯(lián)合麻醉會使麻醉區(qū)域血管擴張，導致局部區(qū)域皮膚及組織的溫度升高，而其他部位的溫度則處于下降狀態(tài)中，以至于麻醉后人體的體溫出現(xiàn)改變和失調，進而導致產婦在剖宮產術中發(fā)生寒戰(zhàn)。也有少部分產婦術中需要輸液或輸血，引起熱源反應，從而導致產婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀。手術室溫度較低、術中大出血、局麻藥的毒性反應等也會引起寒戰(zhàn)反應。除此之外，行剖宮產術的產婦術后還可能發(fā)生低顱壓綜合征，出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、惡心嘔吐、全身瘙癢等癥狀。

3.2 剖宮產術麻醉中舒芬太尼的應用優(yōu)勢

剖宮產術中的麻醉方式多為腰硬聯(lián)合麻醉，由于不能阻斷內臟自主神經，因此會引起內臟牽拉痛。牽拉痛是通過刺激內臟和血管壁的痛覺感受器而產生的神經沖動，通過傳入神經纖維傳遞到脊髓，再通過脊髓的各個部位予以促進和抑制，從而傳遞到大腦中。手術時的牽拉反射會刺激迷走神經，導致神經末梢的乙酰膽堿大量釋放，引起胃區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、膈肌和腹肌緊張等牽拉痛癥狀，若不及時干預，可導致冠狀動脈收縮、心跳減慢、心肌缺血、低血壓、心跳停止等嚴重問題。因此，在剖宮產術中，防止產婦出現(xiàn)牽拉痛或有效減輕牽拉痛是非常必要的。目前，外科手術中常用的輔助性藥物有：阿片類藥物、5- 羥色胺（5-HT）3 受體拮抗劑、N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑、全身麻醉藥等。盡管上述藥物具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但其不良反應同樣不可忽視。剖宮產術中出現(xiàn)牽拉痛的主要原因是產婦的阻滯麻醉平面不夠，無法充分抑制胎兒娩出、清理宮腔、清理腹腔的牽拉反應。舒芬太尼是一種具有強烈鎮(zhèn)痛作用的人造阿片類藥物，其脂溶性好，能很容易地穿透神經細胞膜和血腦屏障，麻醉效果顯著，對心血管的影響小，麻醉誘導速度快且恢復快，呼吸抑制輕[3]。舒芬太尼通過肝臟的生化代謝產物與尿液及膽汁一起排出，對其他藥物的藥物動力學無明顯影響[4]。研究指出，在舒芬太尼注射后的160 min 內，只有2.5% 的藥物被潴留在人體內。舒芬太尼對心血管及呼吸系統(tǒng)的作用包括：（1）對心血管的作用：舒芬太尼對血液循環(huán)的作用類似于芬太尼，大劑量應用時會引起輕微的心率減慢，心肌指數及平均動脈血壓略有降低，心肌抑制、心動過緩、周圍血管張力不明顯，其安全性優(yōu)于芬太尼；舒芬太尼不會導致組胺的釋放，因此其鎮(zhèn)痛作用與組胺沒有關系。（2）對呼吸系統(tǒng)的作用：臨床以鎮(zhèn)痛劑量給藥時，舒芬太尼可導致呼吸抑制，呼吸抑制的強度與用藥時間和用藥量呈正相關，初期呼吸速度緩慢，隨后由意識支配的呼吸逐漸消失，直至呼吸停止。在舒芬太尼導致的呼吸抑制中，呼吸振幅受到的影響要大于頻率的降低。由于舒芬太尼對受體的選擇性較高，其對呼吸的抑制效果不如等效劑量的芬太尼，應用納洛酮能快速、高效地對抗呼吸抑制。靜脈注射舒芬太尼后，可擴散到產婦頭部，并與中樞性阿片受體結合，提高鎮(zhèn)痛效果，從而有效緩解牽拉痛[5-6]。

3.3 舒芬太尼對剖宮產術中寒戰(zhàn)的緩解作用

剖宮產術中寒戰(zhàn)的發(fā)生原因有：（1）麻醉藥物的不良反應。局麻藥物具有一定的毒性，其中一種主要毒性是用藥后可引起寒戰(zhàn)。（2）體溫降低。產婦在接受硬膜外麻醉后散熱增加，使麻醉區(qū)血管擴張，皮膚溫度升高，而不是阻滯部位的皮膚溫度降低，體溫降低接近0.5℃時就會發(fā)生寒戰(zhàn)，說明脊髓麻醉后的寒戰(zhàn)與中心體溫的降低有很大的相關性。（3）產熱減少。人體的體溫調節(jié)中心主要是通過肌肉的收縮來提高機體的熱量，從而維持一定的溫度，但在麻醉期間，骨骼肌已經失去了對熱量的控制，只有非閉塞區(qū)域的肌肉會收縮，從而導致了寒戰(zhàn)的發(fā)生[7-8]。（4）周圍氣溫降低。如室內氣溫過低、使用低溫消毒劑對皮膚進行消毒、手術時靜脈輸注的液體過涼或輸注速度過快。（5）心理因素。產婦術前精神壓力大，對術中疼痛及胎兒的健康狀況擔憂，加之術中使用的器械、儀器等均會對產婦的心理造成負面影響，從而進一步影響其體溫調節(jié)中樞，引發(fā)寒戰(zhàn)。當產婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀時，要及時對其進行保暖，找出造成寒戰(zhàn)的原因，并采取相應的處理措施[9-10]。體溫的穩(wěn)定對人體的生理和新陳代謝均起著至關重要的作用，而麻醉劑會抑制人體的體溫調節(jié)中樞，導致產婦在剖宮產術中出現(xiàn)不同程度的體溫下降。寒戰(zhàn)的發(fā)生不僅增加了眼壓、顱內壓，還會增加氧氣的消耗和二氧化碳（CO2）的攝入，這對于產婦來說是非常有害的。因此，有效防止產婦剖宮產術中發(fā)生寒戰(zhàn)是非常必要的。舒芬太尼為μ 受體激動劑，低劑量使用時能防止產婦在剖宮產術中出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產婦術中的寒戰(zhàn)程度分級低于對照組產婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明剖宮產術中應用小劑量舒芬太尼能有效減輕產婦的寒戰(zhàn)程度。這是因為，舒芬太尼是一種阿片類藥物，給藥后會抑制產婦的交感神經中樞，從而促進腎上腺素和去甲腎上腺素的產生，增加迷走神經張力，進而增加產熱，減輕寒戰(zhàn)反應[11-12]。

3.4 舒芬太尼對剖宮產術中牽拉痛的緩解作用

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產婦術中的牽拉痛程度分級低于對照組產婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明剖宮產術中應用小劑量舒芬太尼能有效減輕產婦的牽拉痛。這是因為，舒芬太尼是一種特異性μ 受體激動劑，能快速穿過血腦屏障和神經細胞膜，達到良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果[13]。相關研究顯示，低劑量使用舒芬太尼時可迅速與阿片受體結合，發(fā)揮良好的麻醉和鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼可刺激腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，促進身體產生熱量，有效防止寒戰(zhàn)的發(fā)生。研究指出，在剖宮產術中應用小劑量舒芬太尼既不會對胎兒產生任何影響，也不會對產婦造成危害，可以保持產婦血流動力學的穩(wěn)定，同時還能提高麻醉鎮(zhèn)痛的效果，防止牽拉痛的產生[14-15]。

綜上，剖宮產術在臨床上雖然可以很好地解決一些產科問題，但產婦術中容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、牽拉痛等癥狀，從而影響手術的順利實施及產婦術后恢復。根據臨床經驗，手術室溫度低、術中輸液、術中大出血或輸血、手術消毒、局麻藥的毒性反應等，易造成產婦術中體溫過低，從而發(fā)生寒戰(zhàn)。而引起牽拉痛的原因是麻醉平面未達到預期的程度，從而使牽拉反應未得到充分控制。為使產婦順利完成手術，促進其術后恢復，應在術中采取有效的措施，預防寒戰(zhàn)和牽拉痛的出現(xiàn)。小劑量舒芬太尼在剖宮產術麻醉中預防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床效果確切，可有效減輕牽拉痛和寒戰(zhàn)情況，值得推廣應用。