劉傳華

（湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000）

脛腓骨是人體長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，脛腓骨骨折約占全身骨折的13.70%。由于解剖部位的特殊，小腿遭受直接或間接暴力的機(jī)會較多，容易因交通事故、機(jī)器壓傷等外力因素及脛腓骨基礎(chǔ)病變等引起遠(yuǎn)端骨折。脛腓骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生后，骨折部位的血運(yùn)受到影響，且下肢無法負(fù)重，患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的主被動活動均受限，如不及時(shí)治療，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，會在一定程度上增加臨床治療的難度[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療脛腓骨骨折的首選方案，對于無嚴(yán)重合并損傷的骨折，臨床一般先予以制動、止痛、消腫等對癥處理，再結(jié)合軟組織損傷等情況采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是指充分顯露骨折部位，施行骨折端的修正與復(fù)位，并根據(jù)骨折實(shí)際情況選用內(nèi)固定物保持復(fù)位后位置的一種術(shù)式。該術(shù)式能夠?yàn)楣钦鄣挠蟿?chuàng)造條件，但術(shù)中軟組織與骨膜的剝離會不可避免地對血運(yùn)造成破壞，容易使骨折端的壞死區(qū)增大，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合的時(shí)間延長。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)是近年來臨床廣泛應(yīng)用的一種新型固定術(shù)，該術(shù)式無需剝離骨膜，主要通過骨折斷端的器械牽引實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，將其應(yīng)用于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的治療中有利于保護(hù)骨膜下小動脈側(cè)支循環(huán)，減輕對骨折部位及周圍組織血運(yùn)的破壞。為進(jìn)一步探析應(yīng)用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果，本研究對2017 年10 月至2019 年10 月我院收治的45 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年10 月至2019 年10 月我院骨科收治的45 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，按照入院時(shí)間的不同將其分為兩組，其中2017 年10 月至2018 年9 月入院的22 例患者納入對照組，2018年10 月至2019 年10 月入院的23 例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體格檢查發(fā)現(xiàn)小腿疼痛、腫脹及畸形，結(jié)合影像學(xué)檢查明確診斷為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；（2）新鮮骨折；（3）有明確手術(shù)指征，并擬行手術(shù)治療；（4）對手術(shù)耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能異常；（2）骨折局部有超過8 ～12 h 的開放性傷口；（3）并發(fā)休克，或合并胸腹腔內(nèi)臟損傷。對照組中有男性患者13例，女性患者9 例；年齡15 ～73 歲，平均（41.22±1.36）歲；骨折類型：單純脛骨骨折4 例，單純腓骨骨折6例，脛骨腓骨雙骨折12 例。觀察組中有男性患者13 例，女性患者10 例；年齡17 ～74 歲，平均（42.33±1.07）歲；骨折類型：單純脛骨骨折5 例，單純腓骨骨折4 例，脛骨腓骨雙骨折14 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受根骨牽引、消腫等基本處理。對照組在此基礎(chǔ)上采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，具體手術(shù)操作如下：取仰臥位，用碘伏對患側(cè)下肢皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，并在患處鋪好消毒巾。對患者實(shí)施麻醉，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)綁止血帶。以脛骨外側(cè)前緣為中心，在脛腓骨骨折處的外側(cè)縱向切開皮膚，切口通常為8 ～10 cm，逐層將覆蓋脛腓骨的皮下組織與筋膜切開，沿肌間隙剝離肌肉，直達(dá)骨膜。切開骨膜，行骨膜下分離，充分暴露骨折端，清除骨折端的淤血、碎骨。在C 型臂X 線機(jī)下對骨折斷端進(jìn)行牽引復(fù)位，并固定鋼板。固定完畢后在C 型臂X 線機(jī)下確認(rèn)骨折端復(fù)位、固定良好，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管，逐層縫合切口。觀察組采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)治療，具體方法：手術(shù)體位、麻醉方式與對照組一致，對患側(cè)下肢皮膚給予碘伏消毒，常規(guī)鋪巾，用止血帶充氣加壓止血。使用C 型臂X 線機(jī)透視脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的斷端，于牽引下在踝向骨折處做3 cm 左右的縱向切口，在此過程中避免對局部神經(jīng)造成損傷。建立好組織隧道后，清理骨折斷端周圍的血塊與毀損組織，清除游離的小骨片或骨屑，并根據(jù)骨折性質(zhì)、骨折線長度等情況，選擇合適的鎖定加壓鋼板。用克氏針對骨折斷端進(jìn)行臨時(shí)固定，維持骨骼的復(fù)位狀態(tài)。借助C 型臂X 線機(jī)調(diào)整鋼板與骨折的位置，確保骨折斷端對線對位。確認(rèn)復(fù)位良好后，自骨折部位的骨膜與深筋膜間向骨折方向的另一端進(jìn)行潛行剝離，置入鎖定加壓鋼板，鋼板兩端的釘孔使用克氏針臨時(shí)固定。在C 型臂X 線機(jī)下確認(rèn)固定良好后，用螺釘將鋼板固定，沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間。（2）術(shù)后6 個(gè)月，采用Lane-sandhu X 線評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的骨折愈合情況進(jìn)行評估：優(yōu)：骨折線基本消失，切口完全愈合；良：骨折線還有部分可見，骨痂生長＞75%；中：骨折線明顯可見，骨痂生長51% ～75%；差：骨折線沒有變化，骨痂生長＜51%。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[2]。（3）分別于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分表（hospital for special surgery knee score，HSS）評價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，該評分表包括疼痛、功能、活動度等6 個(gè)項(xiàng)目，分值范圍為0 ～100 分，評分越低說明患者的膝關(guān)節(jié)功能越差[3]；同期采用踝- 后足評分系統(tǒng)（Ankle-hind foot scale，AOFAS）評價(jià)兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能，該評分系統(tǒng)包括最大步行距離、踝- 后足穩(wěn)定性等9 個(gè)項(xiàng)目，臨界值為50 分，＜50 分為差；50 ～74 分為尚可；75 ～89 分為良好；90 ～100 分為優(yōu)秀[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以±s表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)耗時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組的切口長度及住院時(shí)間均更短、術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

組別 切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)耗時(shí)（min）住院時(shí)間（d）對照組（n=22）8.11±0.89 102.24±10.37 58.36±7.29 12.39±1.27觀察組（n=23）5.37±0.58 85.31±8.91 60.38±7.33 10.32±1.07t值 12.290 5.883 0.927 5.900P值 0.001 0.001 0.192 0.001

2.2 兩組術(shù)后6 個(gè)月骨折愈合程度的比較

術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的骨折愈合優(yōu)良率為91.30%，顯著高于對照組的63.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月骨折愈合程度的比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年HSS 評分、AOFAS 評分的比較

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年，觀察組的HSS 評分和AOFAS 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年HSS 評分、AOFAS 評分的比較（分，± s）

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年HSS 評分、AOFAS 評分的比較（分，± s）

注：△與同組術(shù)后3 個(gè)月比較，P＜0.05。

組別 HSS 評分 AOFAS 評分術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 年 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 年對照組（n=22）71.18±7.55 83.44±7.20△90.46±5.33△71.25±6.34 81.65±7.02△90.33±5.12△觀察組（n=23）76.02±7.67 88.76±7.13△94.20±4.65△75.31±6.10 86.34±7.11△94.14±4.50△t值 2.132 2.490 2.511 2.189 2.226 2.655P值 0.047 0.038 0.037 0.043 0.041 0.033

3 討論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折通常伴有多處骨折移位，而骨折端周圍的軟組織與肌腱也會受到影響，出現(xiàn)不同程度的損傷，僅依靠著骨膜下的細(xì)小血管維持著骨折處的血液供給[5]。常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對復(fù)位骨折有一定作用，但將鋼板置于受損組織上會直接影響骨折斷端的血供，不僅延長了傷口的愈合時(shí)間，還可能引起術(shù)后感染。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的切口長度及住院時(shí)間均較短、術(shù)中出血量較少（P＜0.05），這說明采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折對患者造成的創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要在骨折部位充分暴露的情況下進(jìn)行手術(shù)操作，即使醫(yī)生在剝離軟組織與骨膜時(shí)謹(jǐn)慎操作，也無法避免對病灶周圍的血管造成破壞，使骨折端的壞死區(qū)域增大，一定程度上延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)僅需做一個(gè)約3 cm 的小切口，以此建立軟組織隧道，能盡量減輕對骨折部位軟組織的損傷，保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)，從而為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)耗時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因?yàn)榍虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可在直視下利用器械、手法給予復(fù)位，但其在剝離骨膜時(shí)需要耗費(fèi)大量時(shí)間；微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)雖然不需要?jiǎng)冸x骨膜，但需要在透視下進(jìn)行手術(shù)，操作難度較高。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)是基于減少受損部位創(chuàng)口面積的新型骨折復(fù)位固定術(shù)，由于微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)口面積整體較小，因此能夠有效減輕對周圍軟組織和骨膜的壓迫，更好地保留血供[7]。實(shí)施微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)時(shí)，通過復(fù)位骨折部位，將加壓鋼板固定在骨折部位的兩端，因鋼板與骨面接觸而產(chǎn)生了摩擦力，從而可維持骨折斷端的穩(wěn)定，從生物力學(xué)角度來說，鎖定加壓鋼板同時(shí)兼具支持和固定的作用[8-9]。同時(shí)，使用的固定螺絲具有較強(qiáng)的韌性，若再次受到外力作用可以分散多余的壓力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月觀察組的骨折愈合優(yōu)良率為91.30%，顯著高于對照組的63.63%（P＜0.05）。這說明，相較于常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)對創(chuàng)傷部位的影響更小，能有效促進(jìn)骨折端的愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月及1 年的HSS 評分和AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05）。提示采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折有助于改善患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能。脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的預(yù)后主要取決于軟組織損傷程度、骨折粉碎情況、有無感染等，其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)會使原來的閉合性骨折人為地變?yōu)殚_放性骨折，擴(kuò)大軟組織及神經(jīng)的損傷范圍，降低局部組織的抵抗力，容易誘發(fā)細(xì)菌感染，延長關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時(shí)間[10-11]。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)的應(yīng)用減少了手術(shù)操作對骨折端周圍正常組織的損傷，進(jìn)而減輕了血運(yùn)損害，有效減小了軟組織之間或軟組織與骨之間的粘連，為骨折愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[12-13]。此外，微創(chuàng)手術(shù)還可以避免骨折部位暴露于空氣中，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，配合使用鎖定加壓鋼板，可增加骨折端的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或損傷性炎癥，并盡量保留骨折端的血液供應(yīng)，使骨折愈合與膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)[14-15]。

綜上所述，采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折可以縮短切口長度與患者的住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折端愈合，還可以改善患者的膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能，預(yù)后效果值得肯定，建議臨床推廣應(yīng)用。