王顏君，韓 珊，范紅芬，盧林菊，雷 飄，周 靜，劉 佳

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的慢性炎癥性自身免疫性疾病。據(jù)統(tǒng)計，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全球患病率為0.5%～1.0%，男女患病比例為1∶4[1]。目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療包括改善病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、生物制劑及糖皮質(zhì)激素等[2]。非藥物治療措施有病人教育、物理治療和營養(yǎng)治療等[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，飲食作為一種外部因素，在疾病風(fēng)險和進展中起著核心作用，不但可以增加或降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險，還對疾病活動產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用[4]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)飲食和營養(yǎng)可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)防和管理的潛在工具[5]，多達75%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人認(rèn)為食物和營養(yǎng)在其癥狀嚴(yán)重程度中發(fā)揮著重要作用，而50%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人試圖通過某種形式的飲食來減輕其癥狀[6]。但目前尚未建立針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的特定營養(yǎng)治療指南。因此，探索有針對性且有效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食管理方案至關(guān)重要。本研究通過檢索國內(nèi)外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食管理的相關(guān)文獻，并對文獻進行質(zhì)量評價，總結(jié)出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食管理的相關(guān)證據(jù)，為醫(yī)護人員以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食管理提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略

按照“6S”證據(jù)資源的模型[7]由上至下分別檢索Up To Date、BMJ Clinical Evidence、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護士學(xué)會、中國臨床指南文庫、醫(yī)脈通、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等。此外,還檢索了歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟網(wǎng)站、美國風(fēng)濕病學(xué)會網(wǎng)站等。中文檢索詞為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕病、類風(fēng)關(guān)、飲食、飲食管理、飲食干預(yù)、攝入、喂養(yǎng)、營養(yǎng)、膳食。英文檢索詞為arthritis、rheumatoid、rheumatoid arthritis、diet therapy、dietary management、eating、food intake、intake等。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年1月9日。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

參照J(rèn)BI不同循證問題的構(gòu)成[8]，制訂文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人；②研究內(nèi)容包括飲食管理方面的證據(jù)；③研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、推薦實踐及專家共識等；④語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②文獻類型為指南解讀、計劃書、會議摘要；③信息質(zhì)量評價較低的文獻。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價

本研究納入的文獻包括指南、臨床決策、專家意見及系統(tǒng)評價。指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)使用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[9]進行評價。臨床決策的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。隨機對照試驗(RCT)、專家共識/意見、系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[10]進行評價。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價

納入的文獻質(zhì)量評價由2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證護理學(xué)的護理研究生根據(jù)相應(yīng)的評價工具進行獨立評價，若評價意見有分歧，則由第3名資質(zhì)較高的指導(dǎo)老師進行裁決。當(dāng)提取的證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突時，則應(yīng)遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表及權(quán)威文獻優(yōu)先的原則納入[11]。

1.5 證據(jù)分級

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[12]對證據(jù)進行1～5級劃分。依據(jù)設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級劃分為A級推薦和B級推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究共納入13篇文獻，其中指南2篇[13-14]，專家意見1篇[15]，臨床決策3篇[16-18]，系統(tǒng)評價7篇[19-25]。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.2.1 指南的質(zhì)量評價

本研究納入2篇指南[13-14]，均來源于NICE，由2名評價員根據(jù)AGREE Ⅱ評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價

2.2.2 專家意見、臨床決策的質(zhì)量評價

本研究納入3篇[16-18]臨床決策，其中文獻[16]通過追溯原始文獻為RCT研究[26]，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的RCT評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，各條目評價結(jié)果均為“是”。其余2篇[17-18]因無需追溯原始文獻，故不進行評價。本研究納入1篇由法國風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布的專家意見[15]，其中條目4提出的觀點因與以往文獻有不一致的地方評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

本研究共納入7篇系統(tǒng)評價[19-25]，其中5篇來源于EMbase,2篇來源于PubMed，評價結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總及分析

通過對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食管理的相關(guān)證據(jù)進行匯總，分別從評估、體重管理、飲食種類、營養(yǎng)素推薦、飲食的運動管理5個方面進行綜合，形成11條證據(jù)，見表4。

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食管理的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 飲食評估

證據(jù)1、證據(jù)2指出對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的飲食管理首先要進行體重評估并常規(guī)檢測維生素D3濃度，鼓勵肥胖病人減輕體重，輕度超重也會增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，從而可能加速關(guān)節(jié)損壞[16]。多項研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏可引發(fā)自身免疫反應(yīng)，而1，25-二羥基維生素D3的活性代謝產(chǎn)物不僅能抑制幾種白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子(TNF)的合成，還能降低促炎表面分子的表達[27-30]。Chandrashekara等[31]對73例維生素D缺乏的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人每周補充維生素D 60 000 IU，持續(xù)6周，結(jié)果顯示，補充維生素D有助于在短時間內(nèi)降低疾病活動度。

3.2 體重管理

證據(jù)3指出了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肥胖病人應(yīng)控制體重，脂肪細(xì)胞不但產(chǎn)生脂肪細(xì)胞因子，還產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子如C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)[32]。有研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)增加與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)險增加相關(guān)，體重管理有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)防或控制，同時還可以減輕關(guān)節(jié)壓力，延緩關(guān)節(jié)破壞[16,33]。因此，護理人員應(yīng)指導(dǎo)肥胖病人進行體重管理，在保證病人正常營養(yǎng)攝入的前提下，適當(dāng)減輕病人體重，從而減輕其關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。

3.3 飲食種類

證據(jù)4推薦類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可選擇地中海飲食、低炎癥飲食。地中海飲食被認(rèn)為是一種抗炎飲食，主要成分包括特級初榨橄欖油(EVOO)、全谷物、魚、水果和蔬菜等，這些物質(zhì)的成分可以通過破壞花生四烯酸級聯(lián)反應(yīng)、免疫細(xì)胞的活性和促炎基因的表達來發(fā)揮抗炎作用[21,34]。低炎癥飲食是在基于地中海飲食的原則上強調(diào)食用富含抗氧化劑、多酚、類胡蘿卜素、ω-3脂肪酸(長鏈)的食物，以上成分均具有抗炎特性，能夠改變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎性過程和途徑[20]。此外，水果和蔬菜中的抗氧化劑有助于降低氧化應(yīng)激水平，防止自由基的產(chǎn)生，從而預(yù)防炎癥[21]。雖然蔬菜富含抗氧化劑，但其中一些如土豆、西紅柿和茄子，因含有配糖生物堿可增加腸道通透性，故對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的緩解會產(chǎn)生潛在有害影響[35]，應(yīng)減少攝入。建議醫(yī)護人員針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人制作并發(fā)放飲食宣傳手冊，指導(dǎo)病人在日常生活中如何正確選擇食物，避免進食導(dǎo)致疾病加重的食物。

3.4 營養(yǎng)素推薦

證據(jù)5～證據(jù)10描述了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人如何攝入營養(yǎng)素。ω-3脂肪酸(長鏈)主要存在于α-亞麻酸(alpha-linolenic acid，ALA)、二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid，EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)中，使用富含魚油的膳食或添加EPA、DHA既可以減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子，還能緩解癥狀[16,36]。而紅肉、雞蛋和乳制品是三甲胺-N-氧化物(TMAO)的主要來源，三甲胺-N-氧化物是一種源自膽堿和肉堿代謝的促炎代謝產(chǎn)物[37]。高濃度的鹽則會促進白細(xì)胞介素-23R(interleukin-23R)的表達，導(dǎo)致白細(xì)胞介素-17(interleukin-17,IL-17)分化輔助T細(xì)胞的能力增強，同時IL-17產(chǎn)生的輔助性T細(xì)胞是關(guān)節(jié)炎的主要細(xì)胞類型，在慢性破壞性關(guān)節(jié)炎的進展中具有關(guān)鍵作用[38]。因此，應(yīng)指導(dǎo)病人低鹽飲食，每日鹽的攝入量應(yīng)<5 g；少食腌制食品如臘肉、泡菜等；可增加深海魚肉的攝入，如鯖魚、鮭魚、鯡魚等。

3.5 飲食的運動管理

運動鍛煉不僅可以改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的肢體功能，還可改善病人的血管功能，從而有利于降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險[39]。有研究發(fā)現(xiàn)，運動鍛煉配合地中海飲食可提高改善病情抗風(fēng)濕藥的治療效果，降低疾病活動度，提高病人生活質(zhì)量[40]。但我國地域遼闊，各民族人群的飲食結(jié)構(gòu)差異也較大，要落實地中海飲食難度大，所以可結(jié)合不同人群的飲食特點轉(zhuǎn)換為“中國式”地中海飲食[41]。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了當(dāng)前有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食管理的證據(jù)，旨在為醫(yī)護人員提供指導(dǎo)性建議。但由于本研究納入的均是英文文獻，因此在實際應(yīng)用過程中，應(yīng)結(jié)合我國的文化背景、實施環(huán)境及病人偏好等因素，充分考慮每條證據(jù)的可行性和適宜性，以便針對性地選擇合適的證據(jù)進行轉(zhuǎn)化，從而以更科學(xué)的方式為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人提供飲食建議，進而提高護理服務(wù)質(zhì)量。