劉秋文，李平東，曾秋璇，羅冠祥，李華芬，張國(guó)龍，宮玉翠

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 510145

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指以呼吸道癥狀急性加重、癥狀變化程度超過日常變異范圍為特征的臨床事件[1]。有研究顯示，急性加重是慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人住院、死亡的主要原因[2]。在COPD急性加重期，提倡病人入院治療，待病情穩(wěn)定后出院，轉(zhuǎn)移至家中照護(hù)[3]。病人出院后，由于自我及家屬照護(hù)能力不足，且缺乏監(jiān)督管理，治療依從性下降，導(dǎo)致病情反復(fù)，加重病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[4]。因此，病人出院后的隨訪至關(guān)重要。目前，我國(guó)關(guān)于AECOPD病人的循證護(hù)理研究多為病人的氧療管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)、肺康復(fù)教育等方面內(nèi)容，多聚焦于病人的住院階段，尚缺乏AECOPD病人出院后延續(xù)護(hù)理方面的內(nèi)容。本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)AECOPD病人出院后隨訪的相關(guān)研究，應(yīng)用循證護(hù)理的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分類和歸納總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

采用PIPOST模式[5]，即證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P):AECOPD病人；干預(yù)方法(intervention,I):出院隨訪、門診復(fù)診、延續(xù)護(hù)理等;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P)：臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局(outcome,O):病人生命質(zhì)量、急性加重次數(shù)、再入院率等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):家庭、社區(qū);證據(jù)類型(type of evidence,T):包括指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。

1.2 檢索策略

按照循證“6S”模型從上向下的原則檢索Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南組(NZGG)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)、加拿大胸科協(xié)會(huì)(CTS)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(huì)(TSANZ)、PubMed、Web of Science、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞包括：“慢性阻塞性肺疾病/COPD/慢性呼吸系統(tǒng)疾病”“出院隨訪/出院計(jì)劃/出院干預(yù)/出院康復(fù)/延續(xù)護(hù)理/過渡護(hù)理”“指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)”。英文檢索詞包括：“pulmonary disease,chronic obstructive/COPD/chronic obstructive lung disease”“follow-up/discharge planning/discharge intervention/post-discharge/continuing nursing/transitional care”“guideline/consensus/systematic review/randomized controlled trial/RCT/Meta”。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年11月15日。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為AECOPD病人；②與AECOPD病人隨訪、延續(xù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；③研究類型為臨床決策、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、RCT等。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、報(bào)告書、研究方案、摘要；②無法獲得全文的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)質(zhì)量較低。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

①指南：采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)領(lǐng)域的23個(gè)條目以及2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目,每個(gè)條目1～7分。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)：采用澳大利亞JBI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，該工具包括11個(gè)條目，每個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)選項(xiàng)。③專家共識(shí)：采用澳大利亞JBI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包括6個(gè)條目，評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷[8]。④證據(jù)總結(jié):追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，RCT采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，該評(píng)價(jià)工具包括7個(gè)條目，每個(gè)條目采用低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚進(jìn)行判定。由2名學(xué)習(xí)過循證護(hù)理學(xué)的研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果遇到分歧，由第3名研究人員做出最終判斷。

1.5 證據(jù)匯總及生成

本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[10]劃分最佳證據(jù)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。將納入的證據(jù)分為1～5級(jí)，Level 1為最高級(jí)別，Level 5為最低級(jí)別。將最佳證據(jù)條目劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，優(yōu)先選擇循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 447篇，剔除不符合條件的文獻(xiàn)后，最終共納入12篇文獻(xiàn)，包括臨床決策1篇[11]，指南5篇[12-16]，專家共識(shí)2篇[17-18]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[19-20]，證據(jù)總結(jié)2篇[21-22]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇指南[12-16]，其中2篇為專家共識(shí)類指南[12-13]，采用JBI標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)，共識(shí)類指南的6個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，質(zhì)量較高。另3篇指南[14-16]由2名研究人員采用 AGREE Ⅱ[6]進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-20]，其中1篇[20]在條目“對(duì)今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇專家共識(shí)[17-18]，所有專家共識(shí)6個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇臨床決策[11]，為高級(jí)別證據(jù)，準(zhǔn)予納入；納入2篇證據(jù)總結(jié)[21-22]，均來自JBI，共引用其中2條證據(jù)，分別來自1篇指南[23]和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]。1篇指南[23]≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5個(gè)，推薦級(jí)別為B級(jí)；1篇研究[24]11個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，2篇文獻(xiàn)均準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總及形成

通過證據(jù)提取和整合，對(duì)AECOPD病人出院隨訪的證據(jù)進(jìn)行匯總，從隨訪人員、隨訪方式、隨訪頻率、隨訪評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估和提高自我管理能力、健康教育6個(gè)主題匯總了22條證據(jù)，見表4。

表4 AECOPD病人出院隨訪的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由多學(xué)科專業(yè)人員構(gòu)成，并采用多種隨訪方式相結(jié)合的形式進(jìn)行隨訪

COPD病人的疾病管理是長(zhǎng)期、連續(xù)、全面并復(fù)雜的過程[17]，尤其是AECOPD病人出院后需要預(yù)防、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、飲食等全方面的生理和心理支持。如果僅由護(hù)士進(jìn)行隨訪，沒有醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師等共同參與，難以滿足病人多方面的需求。因此，隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由跨學(xué)科專業(yè)人員組成，每位成員應(yīng)分工明確、各司其職并不斷溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理隨訪過程中的各種問題。在使用該證據(jù)時(shí)，可結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展的現(xiàn)狀，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭的院外聯(lián)動(dòng)隨訪網(wǎng)絡(luò)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，提高病人的隨訪效果。目前的隨訪方式有門診復(fù)診、面對(duì)面隨訪、電話、微信、虛擬/在線遠(yuǎn)程訪視等。其中電話隨訪是目前病人接受率較高的隨訪形式。微信作為1種正在上升且發(fā)展的移動(dòng)新媒體力量，具有方便快捷、互動(dòng)性強(qiáng)等特點(diǎn)，可節(jié)約成本[25]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。隨著新冠病毒感染疫情常態(tài)化發(fā)展，病人就診受限、需求增加、技術(shù)發(fā)展、政策調(diào)整等因素推動(dòng)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。未來可建立遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)，結(jié)合人工智能問答系統(tǒng)及智能穿戴設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)不良事件及時(shí)做出判斷。

3.2 隨訪過程中應(yīng)關(guān)注病人的自我管理情況，提高病人的自我管理能力

自我管理是指病人通過自身管理保持自身健康，監(jiān)控自身疾病癥狀的一種健康行為[26]。多數(shù)COPD病人在急性加重時(shí)住院，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入家中治療，病人出院后因沒有醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)和監(jiān)督，可能會(huì)出現(xiàn)用藥不規(guī)律，未按計(jì)劃進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練等情況，增加了入院次數(shù)[27]。因此，自我管理是保障生命安全及健康水平的重要手段[28]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，自我管理干預(yù)措施可以有效減少穩(wěn)定期COPD病人因呼吸系統(tǒng)疾病再入院的概率[29]。一些醫(yī)院已經(jīng)將自我管理作為重度AECOPD病人入院后出院護(hù)理的一部分[30]。自我管理干預(yù)的目的是改變病人的行為，將自我管理最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ畹囊徊糠?，有效的自我管理可促進(jìn)病人的行為改變，如戒煙、功能鍛煉、按時(shí)服藥、監(jiān)測(cè)自己的病情、保持健康飲食和睡眠等[31]。隨訪過程中應(yīng)關(guān)注病人的生理和心理狀況，通過行為干預(yù)、相關(guān)知識(shí)宣教、針對(duì)性的心理支持提高病人的自我管理能力[17]。有研究表明，COPD病人的疾病基礎(chǔ)知識(shí)水平和自我管理能力呈正相關(guān)[32]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人提供疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)及自我護(hù)理技能，當(dāng)病人掌握疾病相關(guān)知識(shí)，建立起積極治療的信念，才會(huì)進(jìn)行有利于健康的行為。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病人家庭及社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人的治療信心，使其積極參與到疾病管理中來。

3.3 加強(qiáng)病人健康教育，提高病人疾病認(rèn)知水平

病人健康教育的主要目的是促使個(gè)體或群體改變不良的行為，樹立健康的生活方式。通過系統(tǒng)、規(guī)范、全面、個(gè)體化的健康教育可以改善AECOPD病人對(duì)疾病的認(rèn)知，提高自身應(yīng)對(duì)突發(fā)性疾病的能力，增強(qiáng)病人的治療依從性[31]。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)可以采用多形式的宣教方法，目前口頭宣教和視頻演示是常用的宣教方法，但該教育方式僅是教育者單方面的講解，與病人間的互動(dòng)較少。建議選擇互動(dòng)性較強(qiáng)的教學(xué)方法，如小組討論、同伴互助學(xué)習(xí)、案例教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等[33]，使病人參與其中，而不只是被動(dòng)接受教育。只有提高病人對(duì)AECOPD的認(rèn)識(shí)及遇到突發(fā)情況時(shí)的處理能力，才能使病人能夠更好地配合管理，避免危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)疾病預(yù)防，減少病情急性加重次數(shù)，提高病人生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了AECOPD病人出院隨訪的現(xiàn)有證據(jù)，包括隨訪人員、隨訪方式、隨訪頻率、隨訪評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估和提高自我管理能力、健康教育6個(gè)主題，可為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人出院后的隨訪管理提供參考依據(jù)。由于我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)不完善，AECOPD病人往往在住院后癥狀得到緩解，但出院后未能得到延續(xù)的護(hù)理，導(dǎo)致病情反復(fù)、惡化[34]。經(jīng)過循證后的隨訪措施可改善病人出院后的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，但目前關(guān)于出院隨訪還缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)性研究證據(jù)[35]。本研究納入的文獻(xiàn)主要為國(guó)外文獻(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于出院隨訪的認(rèn)識(shí)、態(tài)度及重視程度各不相同，建議臨床應(yīng)用者在使用證據(jù)時(shí)充分考慮病人的實(shí)際情況，進(jìn)行全面評(píng)估，選擇適合病人的隨訪方式和內(nèi)容。綜上所述，隨訪人員應(yīng)按照循證依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際和專業(yè)判斷，對(duì)AECOPD出院病人定期隨訪，評(píng)估病人身體狀況及日常生活適應(yīng)能力，根據(jù)病人需求制定多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃，盡早發(fā)現(xiàn)病情急性加重情況及合并癥，及時(shí)就醫(yī)，減少病人病情急性加重頻率，從而降低再入院率，提高病人生命質(zhì)量。