劉慧雯

天津市環(huán)湖醫(yī)院（天津 300350）

顱腦外傷是一種嚴(yán)重的外傷性疾病，可累及頭顱各部分，病情復(fù)雜，兇險(xiǎn)程度較高，若救治不及時(shí)，可能誘發(fā)多器官功能障礙，從而威脅患者生命[1]。隨著神外科技術(shù)的不斷成熟，盡管此類患者的生存率大幅提高，但由于腦組織的生理結(jié)構(gòu)較為特殊，此類患者救治成功后發(fā)生偏癱的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響患者日常生活能力[2]?？祻?fù)治療是顱腦外傷后偏癱的基礎(chǔ)治療手段，對(duì)腦神經(jīng)的修復(fù)具有重要意義，但傳統(tǒng)康復(fù)治療方式較為單一，見效緩慢[3]。低頻電刺激是一種物理康復(fù)治療方式，主要通過電極刺激誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)，并促進(jìn)大腦的可塑變化，繼而達(dá)到“功能”修復(fù)的作用[4]。振動(dòng)訓(xùn)練是一種新型康復(fù)治療方式，主要通過機(jī)械振動(dòng)和抗阻負(fù)荷作用刺激相應(yīng)肌肉收縮，從而改善本體感覺功能，提高機(jī)體協(xié)調(diào)性[5]。本研究旨在探討低頻電刺激聯(lián)合振動(dòng)治療儀對(duì)顱腦外傷后偏癱患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月至2022年8月我院接收的86例顱腦外傷后偏癱患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)治療）與試驗(yàn)組（常規(guī)康復(fù)治療+低頻電刺激聯(lián)合振動(dòng)治療儀），各43 例。其中，對(duì)照組男27 例，女16 例；年齡27～64 歲，平均（42.25±5.21）歲；其中車禍傷25 例，墜落傷11 例，擊打傷7 例。試驗(yàn)組男25 例，女18 例；年齡25～64 歲，平均（43.15±5.65）歲；其中車禍傷27 例，墜落傷10 例，擊打傷6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)為顱腦外傷；單側(cè)肢體偏癱，Brunnstrom 偏癱分期為Ⅱ～ Ⅲ期；生命體征平穩(wěn)；言語交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他重要器官損傷；雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大；合并有骨關(guān)節(jié)病變；電刺激治療或振動(dòng)治療禁忌證；嚴(yán)重認(rèn)知功能異常。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)師快速評(píng)估患者病情，待患者各項(xiàng)指征平穩(wěn)后鼓勵(lì)患者早期康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)原則，逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度。（1）良肢位擺放：協(xié)助患者保持良肢位，每2 小時(shí)幫助患者變換1 次體位。（2）翻身訓(xùn)練：告知患者翻身的目的及意義，邀請(qǐng)患者觀看偏癱翻身視頻，借助視頻逐步向患者講解正確的翻身技巧，包括向患側(cè)翻身、向健側(cè)翻身。（3）坐起與坐穩(wěn)訓(xùn)練：先協(xié)助患者進(jìn)行床上坐起訓(xùn)練，患者取仰臥位，在床上移動(dòng)，使患側(cè)靠近床沿并側(cè)臥，將患側(cè)下肢置于床沿外，屈曲膝關(guān)節(jié)，使患者將健手伸到患側(cè)，并推床而起，再鼓勵(lì)患者進(jìn)行獨(dú)立坐起訓(xùn)練、床上坐位訓(xùn)練、椅子坐位訓(xùn)練及坐穩(wěn)訓(xùn)練。（4）爬行訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行爬行訓(xùn)練，包括四點(diǎn)跪立、患側(cè)手與雙膝3 點(diǎn)跪立、健側(cè)手與雙膝3 點(diǎn)跪立、健側(cè)手和患側(cè)腿兩點(diǎn)跪立、患側(cè)手與健側(cè)腿兩點(diǎn)跪立。（5）跪行訓(xùn)練：先由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行單膝跪，再由患者獨(dú)自進(jìn)行單膝跪、雙膝跪、雙膝走路。（6）站立訓(xùn)練：待患側(cè)肢體有一定的運(yùn)動(dòng)功能后，指導(dǎo)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練，先在護(hù)士或家屬輔助下進(jìn)行站立，再使患者獨(dú)自站立，逐漸增加訓(xùn)練難度，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、健側(cè)下肢負(fù)重站立、站立平衡訓(xùn)練。（7）步行訓(xùn)練：在護(hù)士或家屬攙扶下進(jìn)行步行訓(xùn)練，先原地踏步，再慢慢在床旁、病房?jī)?nèi)行走，每次5～10 m，恢復(fù)一定步行能力后可使患者扶拐步行，并逐漸過渡到棄拐步行，日益增加步行距離。

試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以低頻電刺激聯(lián)合振動(dòng)訓(xùn)練治療。（1）低頻電刺激：采用神經(jīng)肌肉電刺激儀（北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司，京械注準(zhǔn)20182260113，KT-90B 型）進(jìn)行治療，儀器為四路輸出，輸出脈沖波為矩形波，脈沖頻率為0.5～5 Hz，脈沖寬度分為2 擋，定時(shí)時(shí)間最長(zhǎng)30 min，分為6 擋任選，根據(jù)患者的偏癱程度選擇治療方案；治療時(shí)協(xié)助患者取仰臥位，開機(jī)，連接電源，連接輸出電機(jī)線，將電極置于患者癱瘓肌肌腱部位，進(jìn)行刺激，根據(jù)患者的具體情況均勻調(diào)節(jié)輸出幅度，以患者肌肉能充分收縮且能耐受為宜；治療時(shí)間為30 min/次，1 次/d，持續(xù)治療5 d 后休息 2 d，4 周后評(píng)價(jià)效果。（2）全身振動(dòng)訓(xùn)練：采用Wellengang 振動(dòng)治療儀（德國(guó)SVG 公司，excellence med 型）進(jìn)行治療，協(xié)助患者站在訓(xùn)練臺(tái)上，使患者雙手握住振動(dòng)儀扶手的上中部，雙足自然分開，雙膝15°以內(nèi)稍屈曲，對(duì)于站立困難的患者，可以使其坐在木凳上，雙足踩于振動(dòng)平臺(tái)上，雙膝90°彎曲，開啟振動(dòng)儀，選擇1～3 擋的振動(dòng)頻率，振幅2 mm，治療時(shí)間為15 min/次，1 次/d，持續(xù)治療5 d 后休息2 d，4 周后評(píng)價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肌張力：觀察兩組治療前、治療4 周后的肌張力變化，采用改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）[6]，分為6 個(gè)等級(jí)，即0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，其中0 級(jí)表示肌張力正常；Ⅰ級(jí)表示肌張力輕微增加，被動(dòng)活動(dòng)有輕微阻力；Ⅰ+級(jí)表示肌張力有所增加，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)伴有一定的阻力；Ⅱ級(jí)表示肌張力明顯增加，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)伴有明顯阻力，但仍能移動(dòng)；Ⅲ級(jí)表示肌張力顯著增加，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)表示患肢呈僵直狀態(tài)，受累部分無法屈伸；每個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)計(jì)0、1、1.5、2、3、4 分，評(píng)分越高表示肌張力越高、功能越弱。（2）肢體功能：觀察兩組治療前、治療4 周后的運(yùn)動(dòng)功能變化，采用簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）[7]進(jìn)行評(píng)估，包括上肢與下肢2 個(gè)分量表（上肢66 分、下肢34 分，共100 分），評(píng)分越高表示肢體功能越強(qiáng)。（3）日常生活能力：觀察兩組治療前、治療1 周后的日常生活能力變化，采用改良的Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[8]進(jìn)行評(píng)估，共10 個(gè)條目，總分100 分，評(píng)分越高表示日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＆lt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌張力評(píng)分比較

治療后，試驗(yàn)組肌張力評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表1。

表1 兩組肌張力評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組肌張力評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 tP試驗(yàn)組 43 3.01±0.39 1.57±0.34 -18.705 ＆lt;0.001對(duì)照組 43 3.05±0.46 1.84±0.31 14.780 ＆lt;0.001t-0.307 -3.617P0.760 0.001

2.2 兩組FMA 評(píng)分比較

治療后，試驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 兩組FMA 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組FMA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，aP＆lt;0.05；FMA 為簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表

組別 例數(shù) 上肢功能治療前 治療后試驗(yàn)組 43 35.74±10.42a43.56±7.37a對(duì)照組 43 35.69±9.72 39.51±6.31at0.686 5.075P0.408 0.024組別 例數(shù) 下肢功能治療前 治療后試驗(yàn)組 43 15.32±6.61 25.95±6.54a對(duì)照組 43 14.88±6.42 22.13±5.78at0.146 4.406P0.929 0.036

2.3 兩組MBI 評(píng)分比較

治療后，試驗(yàn)組MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表3。

表3 兩組MBI 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組MBI 評(píng)分比較（分，±s）

注：MBI 為改良的Barthel 指數(shù)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 tP試驗(yàn)組 43 46.59±5.20 67.08±5.45 -8.509 ＆lt;0.001對(duì)照組 43 46.04±5.67 54.91±5.40 -3.465 0.001t0.392 4.939P0.531 0.026

3 討論

偏癱是顱腦外傷后較為常見的后遺癥，且其發(fā)生、發(fā)展與腦外傷程度密切相關(guān)，腦外傷越嚴(yán)重，偏癱癥狀越明顯，越容易為患者的日常生活造成諸多不便[9]。研究表明，顱腦外傷后早期腦組織在結(jié)構(gòu)和功能方面具有較高的可塑性，對(duì)此類患者給予早期康復(fù)治療，能夠明顯修復(fù)受損的腦組織，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償與重組，從而幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[10]。傳統(tǒng)的康復(fù)治療一般以良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、坐起與坐穩(wěn)訓(xùn)練、站立及步行訓(xùn)練等綜合康復(fù)訓(xùn)練為主，需要長(zhǎng)期且系統(tǒng)的訓(xùn)練，方能取得效果，極易降低患者的積極性，故聯(lián)合采用其他康復(fù)治療方式十分必要[11-12]。電刺激是神經(jīng)損傷康復(fù)的主要治療手段，主要通過低頻脈沖電流刺激，使神經(jīng)支配肌肉，促進(jìn)肌肉收縮，進(jìn)而有效延緩肌肉萎縮，促進(jìn)患者康復(fù)[13]。胡寶[14]研究證實(shí)，對(duì)偏癱患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予低頻電刺激治療，根據(jù)患者偏癱情況設(shè)置刺激強(qiáng)度及頻率，每次治療20～30 min，持續(xù)治療4 周，可明顯改善患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)，幫助患者早日實(shí)現(xiàn)神經(jīng)元重組，以促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。振動(dòng)訓(xùn)練是一種被動(dòng)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方式，主要通過共振原理刺激提升機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而增加機(jī)體肌肉爆發(fā)力，提高機(jī)體平衡性[15]。趙秦等[16]研究證實(shí)，對(duì)偏癱患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予全身振動(dòng)訓(xùn)練治療，在治療師輔助下完成訓(xùn)練，可激活患者潛在的運(yùn)動(dòng)單位，增強(qiáng)患者足蹬地時(shí)的肌肉爆發(fā)力，從而提高患者步態(tài)的速度和靈活性，改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能。

電刺激及振動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值已得到諸多證實(shí)[17-18]，但其在顱腦外傷治療中的應(yīng)用較少。本研究對(duì)試驗(yàn)組給予電刺激聯(lián)合振動(dòng)訓(xùn)練治療后，試驗(yàn)組肌張力評(píng)分低于對(duì)照組，試驗(yàn)組FMA 評(píng)分及MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），表明電刺激聯(lián)合振動(dòng)訓(xùn)練治療對(duì)顱腦外傷后偏癱患者的康復(fù)同樣具有良好的促進(jìn)作用。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上輔以低頻電刺激治療，通過肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生類似“泵”的作用，這一過程有助于大腦神經(jīng)功能的重建，腦部皮質(zhì)抑制回路的調(diào)節(jié)，有效防止肌肉攣縮，延緩肌肉纖維化，促進(jìn)受損神經(jīng)的再生修復(fù)，從而改善肢體功能。正常情況機(jī)體肌張力會(huì)保持平衡狀態(tài)，偏癱恢復(fù)期患者的肌張力一般較高，這種情況下容易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣抽搐、肢體活動(dòng)時(shí)阻力加大等問題，不利于患者正常生活[19]。本研究在低頻電刺激的同時(shí)配合全身振動(dòng)訓(xùn)練，通過反復(fù)垂直上下振動(dòng)產(chǎn)生的頻率對(duì)肌肉進(jìn)行發(fā)射反饋，能夠有效激活機(jī)體的每一塊肌肉，抑制單個(gè)神經(jīng)突觸的興奮，增強(qiáng)肌肉收縮能力，改善肌張力，從而加快患者康復(fù)，降低偏癱對(duì)患者日常生活能力的影響。贠國(guó)俊等[20]研究認(rèn)為，全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防痙攣型偏癱患者的肢體功能畸形同樣具有一定療效，但若患者安裝心臟起搏器需慎用。此外，全身振動(dòng)治療時(shí)若頻率過小不易產(chǎn)生共振現(xiàn)象，頻率過大，共振較明顯，又會(huì)對(duì)臟器造成傷害，因此，需根據(jù)患者的耐受情況謹(jǐn)慎調(diào)整各項(xiàng)振動(dòng)參數(shù)。

綜上所述，對(duì)顱腦外傷后偏癱患者在常規(guī)康復(fù)治療同時(shí)又輔以低頻電刺激聯(lián)合振動(dòng)治療儀，能夠明顯降低患肢肌張力，減輕偏癱癥狀，改善肢體功能，增強(qiáng)日常生活能力，具有一定的臨床價(jià)值，但低頻電刺激聯(lián)合振動(dòng)治療時(shí)的頻率和強(qiáng)度還有待今后進(jìn)一步探討。