章娜

新余市人民醫(yī)院（江西新余 338000）

部分腦卒中患者治療后仍遺留神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、單側(cè)忽略（unilateral spatial neglect，USN）等后遺癥，影響患者生命質(zhì)量[1]。其中USN是腦卒中后常見(jiàn)認(rèn)知功能障礙，患者常忽略患側(cè)存在的物及人，或無(wú)法注意到患側(cè)的觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等刺激[2]。據(jù)報(bào)道，約85%的腦卒中患者遺留不同程度的USN，其中部分患者為中重度USN，影響了生命質(zhì)量[3]。因此，對(duì)腦卒中后USN 患者實(shí)施有效的治療至關(guān)重要。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）利用線圈將電流轉(zhuǎn)化為高強(qiáng)度磁場(chǎng)，產(chǎn)生刺激，作用于中樞，可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，近年來(lái)多用于腦卒中后康復(fù)，取得了一定效果[4]。鑒于此，本研究旨在探究rTMS 對(duì)腦卒中后USN 患者的康復(fù)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年4 月我院收治的60 例腦卒中后USN 患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30 例。對(duì)照組中，男17 例，女13 例；年齡49～75 歲，平均（59.63±5.44）歲；病變性質(zhì)，腦梗死18 例、腦出血12 例。試驗(yàn)組中，男16 例，女14 例；年齡50～77 歲，平均（60.02±5.38）歲；病變性質(zhì)，腦梗死17 例、腦出血13 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后USN 符合2019 年診斷要點(diǎn)[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、磁共振成像等檢查確診；無(wú)失語(yǔ)或理解障礙，可配合康復(fù)治療；體內(nèi)無(wú)金屬植入物。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)顱高壓；病情惡化，出現(xiàn)新梗死灶或出血灶；既往有癲癇史；無(wú)法耐受磁刺激。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)與行為學(xué)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。（1）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用餐具進(jìn)食、穿衣等日常生活能力訓(xùn)練，及良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練、Bobath 技術(shù)等訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d。（2）行為學(xué)康復(fù)訓(xùn)練：視覺(jué)掃描，借助電腦、圖書(shū)、報(bào)紙等媒介，訓(xùn)練患者主動(dòng)對(duì)忽略側(cè)進(jìn)行視覺(jué)掃描，15 min/次，2 次/d；軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者通過(guò)健側(cè)手帶動(dòng)軀干進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，從軀干中線向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)15～30°，15 min/次，2 次/d；鏡像訓(xùn)練，協(xié)助患者佩戴可視化鏡像設(shè)備，利用平面鏡成像，指導(dǎo)患者看向鏡子中健側(cè)活動(dòng)，通過(guò)視覺(jué)反饋刺激患側(cè)動(dòng)作。每種訓(xùn)練均持續(xù)2 周。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合rTMS 治療。選擇江西腦調(diào)控技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的NTK-TMSII300 型治療儀進(jìn)行治療，線圈為“8”字形，峰值刺激強(qiáng)度2 T，刺激頻率為1 Hz，強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的90%，每次循環(huán)100個(gè)序列，每個(gè)序列包括10次脈沖，1 000脈沖/次；患者取臥位，將線圈靠近頭皮切線放置，刺激健側(cè)大腦的頂葉后部（腦電圖10/20 定位系統(tǒng)的P3 點(diǎn)，20 min/次，1 次/d，5 次/周，治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肢體功能：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）[6]進(jìn)行評(píng)估，包括上肢（33 個(gè)條目）、下肢（17 個(gè)條目）2 個(gè)部分，共50 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，肢體功能越好。（2）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）[7]進(jìn)行評(píng)估，共30 個(gè)條目，總分30 分，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能越差。（3）日常生活活動(dòng)能力：采用改良巴氏指數(shù)（modified barthel index，MBI）[8]進(jìn)行評(píng)估，共10 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活能力越強(qiáng)。（4）USN 癥狀程度：數(shù)字消除試驗(yàn)，將1 張寫(xiě)有多個(gè)數(shù)字的紙放于桌上，患者將12 個(gè)數(shù)字“1”消除，全部劃去記0 分，劃去9～11 個(gè)記1 分，劃去5～8 個(gè)記2 分，劃去1～4 個(gè)記3 分；線段刪除試驗(yàn)，患者將紙上隨機(jī)分布的40 條線段用鉛筆全部勾畫(huà)出，被刪除線段數(shù)≤1/3，記3分，1/3＆lt;被刪除線段數(shù)≤2/3，記2 分，被刪除線段數(shù)＆gt;2/3，記1 分，線段全被刪除，計(jì)0 分；平分直線，在紙張中間畫(huà)10 cm 的水平線段，要求患者找出線段中點(diǎn)，與實(shí)際中點(diǎn)距離≤0.5 mm，記0 分，0.51 mm ≤與實(shí)際中點(diǎn)距離≤1.50 mm，記1 分，1.51 mm ≤與實(shí)際中點(diǎn)距離≤2.50 mm，記2 分，與實(shí)際中點(diǎn)距離＆gt;2.50 mm，記3 分。上述評(píng)分越低，USN 程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＆lt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力

治療前，兩組FMA、MMSE、MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）；治療2 周后，兩組FMA、MMSE、MBI 評(píng)分均顯著提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組FMA、MMSE、MBI 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組FMA、MMSE、MBI 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＆lt;0.05；FMA 為Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表；MMSE 為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表；MBI 為改良巴氏指數(shù)

組別 例數(shù) FMA治療前 治療2 周后試驗(yàn)組 30 60.25±5.41 76.69±6.72a對(duì)照組 30 59.81±5.33 68.66±6.13at0.317 4.835P0.752 ＆lt;0.001組別 例數(shù) MMSE治療前 治療2 周后試驗(yàn)組 30 16.25±3.27 23.36±4.22a對(duì)照組 30 15.82±3.19 19.25±3.38at0.516 4.164P0.608 ＆lt;0.001組別 例數(shù) MBI治療前 治療2 周后試驗(yàn)組 30 63.36±5.13 81.05±6.76a對(duì)照組 30 62.83±5.08 73.36±7.05at0.402 4.312P0.689 ＆lt;0.001

2.2 USN 癥狀程度

治療前，兩組各評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）；治療2 周后，兩組數(shù)字消除試驗(yàn)、線段刪除試驗(yàn)、平分直線評(píng)分均顯著下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組USN 癥狀程度比較（分，±s）

表2 兩組USN 癥狀程度比較（分，±s）

注：與同組治療前比，aP＆lt;0.05

組別 例數(shù) 數(shù)字消除治療前 治療2 周后試驗(yàn)組 30 2.13±0.46 1.11±0.21a對(duì)照組 30 2.15±0.44 1.69±0.24at0.172 9.962P0.864 ＆lt;0.001組別 例數(shù) 刪除試驗(yàn)治療前 治療2 周后試驗(yàn)組 30 2.25±0.53 1.29±0.22a對(duì)照組 30 2.19±0.60 1.77±0.19at0.411 9.044P0.683 ＆lt;0.001組別 例數(shù) 平分直線治療前 治療2 周后試驗(yàn)組 30 2.36±0.60 1.06±0.30a對(duì)照組 30 2.38±0.55 1.53±0.33at0.135 5.772P0.893 ＆lt;0.001

3 討論

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)病因素復(fù)雜，高齡、遺傳、不良生活方式等均為誘發(fā)腦卒中的重要因素，其致殘、致死率高，威脅患者的生命安全。腦卒中后患者常伴一系列后遺癥，其中USN 是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥，常使患者出現(xiàn)閱讀、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活能力及生命質(zhì)量[9]。目前，臨床治療腦卒中后USN 的目標(biāo)主要是提高患者肢體功能，減輕USN 癥狀程度，進(jìn)而提高患者日常生活能力。

目前，常規(guī)康復(fù)與視覺(jué)掃描、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練等行為學(xué)康復(fù)是腦卒中后USN 患者常用的治療方法，雖然能在一定程度上減輕患者的USN 癥狀程度，提高患者的肢體功能[10]。但部分患者訓(xùn)練依從性差，USN 癥狀較重，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳。rTMS 具有安全、無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢(shì)，可影響局部及遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能，被用于多種疾病的康復(fù)治療，尤其是腦卒中患者的康復(fù)[11]。rTMS 利用半球間抑制效應(yīng)，調(diào)節(jié)大腦興奮性，進(jìn)而保持半球間平衡，減輕患者癥狀。

數(shù)字消除試驗(yàn)、線段刪除試驗(yàn)、平分直線均為評(píng)估USN 癥狀程度的重要方法，以評(píng)分表示，評(píng)分越高，癥狀越重。本研究結(jié)果顯示，治療2 周后，試驗(yàn)組數(shù)字消除試驗(yàn)、線段刪除試驗(yàn)、平分直線評(píng)分顯著降低且低于對(duì)照組，F(xiàn)MA、MMSE、MBI 評(píng)分顯著提高，且高于對(duì)照組。結(jié)果表明，rTMS 應(yīng)用于腦卒中后USN 患者，可減輕其癥狀，進(jìn)而提高其肢體功能、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力。其原因可能為，rTMS 通過(guò)感應(yīng)線圈將電流轉(zhuǎn)化為高強(qiáng)度磁場(chǎng)，作用于大腦組織，可有效改善半球興奮性失衡狀態(tài)，其中低頻rTMS 作用于健側(cè)頂葉后部，可降低健側(cè)大腦興奮性，減輕對(duì)患側(cè)大腦的抑制，進(jìn)而改善雙側(cè)大腦之間的興奮性平衡，改善USN 癥狀[12]。rTMS 磁信號(hào)可無(wú)衰減透過(guò)顱骨，進(jìn)而刺激大腦神經(jīng)，提高神經(jīng)元電活動(dòng)；采用電流脈沖，以頭部為中心，當(dāng)啟動(dòng)線圈時(shí)，線圈將電流轉(zhuǎn)化為高強(qiáng)度磁場(chǎng)，作用于大腦，進(jìn)而產(chǎn)生刺激；同時(shí)，可刺激外周神經(jīng)肌肉，提高患者的肢體功能、認(rèn)知功能[13]，達(dá)到治療的目的。本研究應(yīng)用低頻rTMS，能夠降低健側(cè)半球興奮性，平衡雙側(cè)大腦興奮性，實(shí)現(xiàn)減輕USN 癥狀的效果。

綜上所述，rTMS 應(yīng)用于腦卒中后USN 患者，可減輕其癥狀，提高患者肢體功能、認(rèn)知功能及日常生活能力。