楊蕊溢

(商丘市第六人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 商丘 476000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)具有較高的發(fā)病率，且隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至終末期腎病，嚴(yán)重降低患者生活及生存質(zhì)量[1]。血液透析是DN的治療方式之一，可維持電解質(zhì)及酸堿平衡，清除體內(nèi)代謝廢物[2]。但部分DN患者在血液透析治療后會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量消耗(protein energy wasting，PEW)情況，增加DN患者動(dòng)脈粥樣硬化、高膽固醇血癥、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已成為DN血液透析患者預(yù)后不良甚至病死的主要原因之一[3]。因此，如何有效防治DN血液透析患者發(fā)生PEW，對(duì)DN患者預(yù)后改善至關(guān)重要?；诖?，本研究旨在分析DN血液透析患者PEW發(fā)生的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年1月至2021年5月在商丘市第六人民醫(yī)院接受血液透析治療的110例DN患者作為研究對(duì)象。其中男57例，女53例；年齡 53～71歲，平均(62.39±5.74)歲；糖尿病病程5～11 a，平均(8.11±2.39)a；入院時(shí)體重45～83 kg，平均(64.18±6.39)kg?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①DN符合第9版《內(nèi)科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腎穿刺活檢證實(shí)；②接受血液透析治療，凝血功能正常；③精神正常，意識(shí)清晰。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②存在顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高；③合并嚴(yán)重的心肌病變并伴有難治性心力衰竭；④合并傳染性疾病；⑤采用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療。

1.3 研究方法

1.3.1血液透析治療 以外周動(dòng)脈作為長(zhǎng)期血液透析血管通路，采用血液透析機(jī)(成都威力生生物科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173454272，型號(hào)W-T2008-B)，含鈣1.5 mmol·L-1的碳酸氫鹽透析液流量500 mL·min-1，血流速率200～250 mL·min-1，透析時(shí)間為每次4 h，每周3次，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3.2PEW判定 參考國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)及代謝學(xué)會(huì)頒布的標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行判定。(1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白(albumin，ALB)<38 g·L-1，前白蛋白(prealbumin，PAB)<300 mg·L-1，總膽固醇(total cholesterol，TC)<259 mmol·L-1。(2)體重指標(biāo)：體重指數(shù)(body mass index，BMI)<23 kg·m-2、非預(yù)期體重3個(gè)月下降>5%，6個(gè)月下降>10%；體脂含量<10%。(3)上臂中段肌圍(arm muscle circumference，AMC)減少>10%，肌肉量3個(gè)月減少>5%或6個(gè)月減少>10%，血肌酐<618 μmol·L-1。(4)飲食蛋白質(zhì)和熱量攝入情況：非意向性飲食蛋白質(zhì)攝入<0.8 g·kg-1·d-1、飲食能量攝入<25 kcal·kg-1·d-1且至少持續(xù)2個(gè)月。滿足上述3條診斷標(biāo)準(zhǔn)(每項(xiàng)中至少1項(xiàng)符合)即可判定為PEW。將發(fā)生PEW的患者納入發(fā)生組，未發(fā)生PEW患者納入未發(fā)生組。

1.3.3一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (1)一般資料：設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，詢問(wèn)并填寫(xiě)所有患者的一般資料，包括性別(男、女)、年齡(≥60歲，<60歲)、糖尿病病程、入院時(shí)體重、血壓[過(guò)高、正常，血壓正常值收縮壓90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～89 mmHg，收縮壓及舒張壓均超出正常范圍為過(guò)高]、貧血(是、否，成年男性血紅蛋白水平<120 g·L-1，非妊娠成年女性水平<110 g·L-1)、水分比[采用人體成分分析儀(東莞市森普實(shí)業(yè)有限公司，粵械注準(zhǔn)20172071119，型號(hào)eF-265B)測(cè)定]、服用維生素(是、否)。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液透析前采集患者空腹外周靜脈血5 mL，離心處理(3 500 r·min-1，15 cm半徑，10 min)取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，采用全自動(dòng)生化分析儀(洛陽(yáng)靈達(dá)醫(yī)療科技有限公司，豫械注準(zhǔn)20182400088，型號(hào)LD460)測(cè)定甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)水平。

2 結(jié)果

2.1 PEW發(fā)生狀況血液透析治療期間，110例DN患者中57例發(fā)生PEW，發(fā)生率為51.82%。

2.2 一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)生組性別、年齡、糖尿病病程、入院時(shí)體重、血清PTH、TRF水平與未發(fā)生組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組血壓、貧血、服用維生素、水分比、血清CRP水平與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.3 多因素logistic回歸分析將DN血液透析患者PEW發(fā)生狀況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中得出的可能影響因素變量作為自變量并進(jìn)行賦值(見(jiàn)表2)，二元回歸分析后，將結(jié)果P放寬至<0.2，并將符合條件的變量納入作為自變量，建立多因素logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，血壓過(guò)高、貧血、未服用維生素、水分比高、血清CRP水平高是DN血液透析患者PEW發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 DN血液透析患者PEW發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

PEW是DN血液透析患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其可發(fā)生于DN血液透析患者的各個(gè)階段，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低體重指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，直接增加DN患者心血管疾病、感染等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加DN血液透析患者的病死風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中血液透析治療期間，110例DN患者中PEW發(fā)生率為51.82%，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，積極控制DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血壓過(guò)高、貧血、未服用維生素、水分比高、血清CRP水平高是DN血液透析患者PEW發(fā)生的危險(xiǎn)因素。逐一分析上述風(fēng)險(xiǎn)因素。(1)血壓過(guò)高：血壓過(guò)高的患者，可激活機(jī)體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，致使內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)障礙，患者的血管順應(yīng)性較差，且交感神經(jīng)過(guò)度興奮，降低患者縮血管物質(zhì)敏感性，激活機(jī)體泛素-蛋白酶體系，增加蛋白質(zhì)的分解代謝過(guò)程，進(jìn)而增加DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)此，建議臨床上針對(duì)血壓過(guò)高的DN血液透析患者，需在血液透析治療前積極控制患者的血壓水平，以降低DN血液透析患者PEW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)貧血：貧血患者機(jī)體內(nèi)的血紅蛋白水平較低，而血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其水平降低，提示患者處于缺氧狀態(tài)，而缺氧可損傷組織內(nèi)皮細(xì)胞，致使內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，降低一氧化氮水平，減少機(jī)體縮血管物質(zhì)，激活機(jī)體泛素-蛋白酶體系，加快蛋白質(zhì)的分解代謝，增加DN血液透析患者PEW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]；同時(shí)貧血患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良情況，且多食欲不振，可能會(huì)在一定程度上加快機(jī)體內(nèi)剩余蛋白質(zhì)分解，進(jìn)而增加PEW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)此，建議臨床上針對(duì)合并貧血的DN血液透析患者，積極糾正患者的貧血狀態(tài)，將其血紅蛋白水平控制在正常范圍內(nèi)，以降低DN血液透析患者PEW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)未服用維生素：DN血液透析患者在治療過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)各類(lèi)維生素水平會(huì)大量丟失，而在血液透析治療期間未服用維生素進(jìn)行補(bǔ)充，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體激素及代謝因子紊亂、代謝性酸中毒等情況發(fā)生，進(jìn)而增強(qiáng)DN血液透析患者蛋白質(zhì)分解代謝能力，增加能量消耗，從而增加PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。對(duì)此，建議臨床上針對(duì)DN血液透析患者應(yīng)該補(bǔ)充維生素，以降低DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)水分比高：DN患者水分比高常提示機(jī)體處于一種高容量負(fù)荷狀態(tài)，可能會(huì)影響患者胃腸道吸收能力及對(duì)蛋白質(zhì)的攝入能力，致使患者機(jī)體內(nèi)剩余蛋白質(zhì)分解代謝加快，進(jìn)而增加DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。對(duì)此，建議臨床上針對(duì)水分比高的DN血液透析患者，應(yīng)積極明確容量超負(fù)荷原因并進(jìn)行改善，以降低DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(5)血清CRP水平高：CRP參與了機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，其水平升高可提示患者存在炎癥反應(yīng)。而血清CRP水平高可刺激DN患者機(jī)體內(nèi)大量炎癥因子釋放，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)水解并分解患者肌肉蛋白質(zhì)，從而增加DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]；而且炎癥反應(yīng)可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低患者食欲，影響患者進(jìn)餐時(shí)間及頻率，加重患者食欲不振情況，進(jìn)而減少對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入及胃腸道吸收能力，從而加快機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝[14]；同時(shí)炎癥反應(yīng)可增加機(jī)體靜息能量消耗，致使DN血液透析患者肌肉損失，增加DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)此，建議臨床上針對(duì)存在炎癥反應(yīng)的DN血液透析患者，應(yīng)積極采取抗感染等方式來(lái)控制其炎癥水平，以降低炎癥反應(yīng)引發(fā)的PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，DN血液透析患者發(fā)生PEW風(fēng)險(xiǎn)較高，其中血壓過(guò)高、貧血、未服用維生素、水分比高、血清CRP水平高可能是DN血液透析患者PEW發(fā)生的影響因素，臨床上應(yīng)重視上述風(fēng)險(xiǎn)因素，并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，以降低DN血液透析患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。