王丹心，李慧妍，譚紹英，張翔，李領(lǐng)

1海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?570102；

2 海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?570102

患者安全是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的核心，護(hù)理質(zhì)量與患者安全密不可分[1]。傳統(tǒng)的護(hù)理管理主要采用紙質(zhì)文件進(jìn)行信息傳遞，存在周轉(zhuǎn)速度慢、監(jiān)督不到位等管理缺陷[2-3]。信息技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了護(hù)理管理效能的提升，然而研究顯示，我國護(hù)理信息化建設(shè)分布不均衡，在海南等不發(fā)達(dá)地區(qū)相關(guān)研究缺乏，亟需加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)[4]。我院自2018年1 月至2019年12 月，建立護(hù)理質(zhì)量安全管理信息化模塊，對護(hù)理質(zhì)量安全事件進(jìn)行監(jiān)控、追蹤及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得一定效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 護(hù)理質(zhì)量管理平臺的構(gòu)建 自2018 年1 月起，護(hù)理部根據(jù)海南省護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及院內(nèi)護(hù)理管理需求，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量安全管理項目模塊，包括臨床護(hù)理質(zhì)控檢查、異常事件上報與改進(jìn)、敏感指標(biāo)上報與分析模塊。護(hù)理管理者對模塊的進(jìn)行概要設(shè)計，開發(fā)者根據(jù)各模塊的概要要求，設(shè)計數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、算法分析及其他要求，編寫代碼，實現(xiàn)模塊功能。

1.1.1 臨床護(hù)理質(zhì)控檢查 根據(jù)海南省護(hù)理質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。為了全面、科學(xué)地體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果，護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量三大維度。模塊可實現(xiàn)數(shù)據(jù)的匯總，通過數(shù)據(jù)科學(xué)地對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價與監(jiān)控，科室針對存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)與改進(jìn)。

1.1.2 異常事件上報與改進(jìn) 異常事件包括壓力性損傷、燙傷、跌倒、墜床、給藥錯誤、銳器傷、藥物外滲造成不良后果、非計劃拔管、護(hù)理投訴、護(hù)理事故?？剖野l(fā)生異常事件，按照護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)定，當(dāng)班護(hù)士除了口頭報告給科室主任、護(hù)士長，還應(yīng)在信息平臺中進(jìn)行上報，填寫事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、處理及后果，科室護(hù)士長、大科護(hù)士長及護(hù)理部逐級進(jìn)行審核與監(jiān)控。根據(jù)Braden 評分、跌倒風(fēng)險評分，篩查出高危壓力性損傷、跌倒風(fēng)險的患者并上報，針對存在的風(fēng)險因素制定相應(yīng)的方案措施，護(hù)理管理者可通過平臺實時監(jiān)控，從而減少壓力性損傷及跌倒不良事件的發(fā)生。同時，科室與護(hù)理部根據(jù)上報的異常事件數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，使用管理工具進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.1.3 敏感指標(biāo)上報與分析 依據(jù)國家護(hù)理敏感指標(biāo)上報管理要求及科室?？乒芾硖攸c，科室設(shè)置敏感指標(biāo)項目主要包括管理指標(biāo)，如床護(hù)比、護(hù)士人員結(jié)構(gòu)、離職率，結(jié)果指標(biāo)，如跌倒/墜床發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、非計劃拔管發(fā)生率。護(hù)士進(jìn)入平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)填報，系統(tǒng)自動匯總，科室及護(hù)理部可對數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，便于追蹤與分析。

1.2 護(hù)理質(zhì)量管理平臺的應(yīng)用 2018 年1~3 月進(jìn)行平臺的開發(fā)與測試后，對全院的護(hù)理管理者及臨床護(hù)士進(jìn)行各模塊的培訓(xùn)，2018年4~12月為護(hù)理質(zhì)量管理平臺試用期。在使用過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時與開發(fā)者進(jìn)行溝通，對平臺進(jìn)行修改與維護(hù)。2019 年1 月全面使用該平臺。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 百張床位護(hù)理不良事件上報數(shù) 根據(jù)每年護(hù)理不良事件上報總數(shù)與全院總床位數(shù)，按照“不良事件總數(shù)/全院總床位數(shù)×100”公式計算。

1.3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生率 通過護(hù)理部資料及管理平臺提取2017年、2019年常見護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)，包括跌倒/墜床發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率、CVC 非計劃拔管發(fā)生率、PICC非計劃拔管發(fā)生率、導(dǎo)尿管非計劃拔管發(fā)生率、胃腸管非計劃拔管發(fā)生率。

1.3.3 護(hù)士對護(hù)理不良事件上報流程的滿意度 采用自制的問卷，調(diào)查護(hù)士對護(hù)理不良事件的上報流程的滿意情況，問卷按Likert 3級評分(不滿意，一般滿意，滿意)進(jìn)行評價。

1.3.4 護(hù)士長質(zhì)量管理應(yīng)用能力 護(hù)理部對護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量管理應(yīng)用能力的考核，考核內(nèi)容主要包括失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)、品 管 圈(Quality Control Circle，QCC)、根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)質(zhì)量管理項目的應(yīng)用，總分100分。

1.4 資料收集 采用歷史對照方法，將2017 年1~12月采用傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)設(shè)為對照組，2019年1~12 月采用信息化平臺的護(hù)理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)設(shè)為觀察組。其中百張床位護(hù)理不良事件上報數(shù)、護(hù)理不良事件發(fā)生率從護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量管理信息化平臺中獲?。蛔o(hù)士對護(hù)理不良事件上報流程的滿意度通過護(hù)理部對全院臨床護(hù)士下發(fā)滿意度表，匯總調(diào)查護(hù)士滿意度；護(hù)士長質(zhì)量管理應(yīng)用能力通過護(hù)理部對護(hù)士長進(jìn)行相關(guān)的考核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組每百張床位年不良事件報告比較 觀察組百張床位護(hù)理不良事件上報率為17.58%，明顯高于對照組的14.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.396，P=0.020)。

2.2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 護(hù)理不良事件中，觀察組的壓力性損傷發(fā)生率、PICC 非計劃拔管發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其余不良事件組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組的護(hù)理敏感指標(biāo)比較[例(%)]Table 1 Comparison of nursing sensitivity index between two groups[n(%)]

2.3 兩組護(hù)士對護(hù)理不良事件上報流程的滿意度比較 與對照組比較，觀察組護(hù)士對護(hù)理不良事件上報流程滿意度由77.19%提高至92.84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3712.814，P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)士對護(hù)理不良事件上報流程的滿意度比較(例)Table 2 Comparison of nurses'satisfaction with the reporting process of adverse nursing events between the two groups(n)

2.4 兩組護(hù)士長質(zhì)量管理應(yīng)用能力比較 觀察組護(hù)士長的質(zhì)量管理應(yīng)用能力評分為(87.89±1.25)分，明顯高于對照組的(77.18±2.93)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-300.233，P<0.05)。

3 討論

3.1 護(hù)理質(zhì)量管理信息化能提高護(hù)士不良事件報告主動性，減少安全隱患 本研究結(jié)果顯示，2019年每百張床位不良事件年報告較2017年提高，說明通過護(hù)理質(zhì)量管理信息化平臺，護(hù)士報告護(hù)理不良事件的主動性、積極性提高。護(hù)理不良事件是指因護(hù)理行為引起患者出現(xiàn)安全相關(guān)的意外事件[5]。我國等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定，不良事件上報的相關(guān)條款是評審的核心條款，主動報告不良事件可健全患者安全管理體系，完善管理漏洞，避免類似情況發(fā)生，因此，應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件。傳統(tǒng)紙質(zhì)不良事件上報流程繁瑣、耗時長等是影響不良事件上報的阻礙因素[6]。研究顯示，信息化管理流程優(yōu)化與簡化有利于不良事件的及時上報，保障不良事件閉環(huán)管理，有利于護(hù)理管理者對不良事件進(jìn)行實時監(jiān)控能力，將安全關(guān)口前移，降低安全隱患[7]。

3.2 護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量管理信息化能降低護(hù)理不良事件，保障患者安全 本研究結(jié)果顯示，2019 年護(hù)理敏感指標(biāo)壓力性損傷發(fā)生率、PICC非計劃拔管發(fā)生率較2017年降低，說明護(hù)理質(zhì)量管理信息化平臺有利于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。王泠等[8]研究顯示，基于醫(yī)院信息平臺管理有利于減少壓力性損傷、非計劃拔管等不良事件的發(fā)生。我院的護(hù)理不良事件信息化管理包括上報、審核、質(zhì)量管理等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)閉環(huán)管理，全程可追溯。當(dāng)班護(hù)士進(jìn)入平臺填寫不良事件相關(guān)資料，護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部按照管理制度時間要求進(jìn)行審核，并根據(jù)事件發(fā)生的嚴(yán)重程度進(jìn)行追蹤、質(zhì)控。此外，平臺具有數(shù)據(jù)匯總、科學(xué)統(tǒng)計、輔助分析等特點，幫助管理者從人員結(jié)構(gòu)、發(fā)生趨勢等多方面分析事件發(fā)生的原因，采取針對性的措施，預(yù)防類似事件再次發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，保障患者安全。

3.3 護(hù)理質(zhì)量管理信息化能提高護(hù)士滿意度 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理信息化平臺護(hù)士對不良事件上報流程滿意度較前提高。劉萍等[9]研究也得到相似的結(jié)果。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，護(hù)理質(zhì)量管理要求提高，護(hù)理工作的內(nèi)涵也發(fā)生了改變，護(hù)理工作量大幅增多，不僅包括基礎(chǔ)護(hù)理、治療、?？谱o(hù)理等直接護(hù)理工作，也包括文件書寫、交接管理等間接護(hù)理。研究顯示，間接護(hù)理約占護(hù)理工作量的四成，導(dǎo)致護(hù)士直接護(hù)理時間減少[10]。間接護(hù)理的增加會引起護(hù)理人力資源緊張，加重護(hù)士職業(yè)疲憊感[11]。護(hù)理質(zhì)量管理信息化的應(yīng)用減少了護(hù)士因書寫錯誤導(dǎo)致反復(fù)紙質(zhì)書寫及上交周轉(zhuǎn)等用時，同時，護(hù)理管理者可及時反饋與追蹤，提高了工作效率，真正做到把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，提高護(hù)士工作滿意度。

3.4 護(hù)理質(zhì)量管理信息化能提高護(hù)士長管理水平 本研究結(jié)果顯示，2019年護(hù)士長質(zhì)量管理應(yīng)用能力較2017 年提高。護(hù)士長科學(xué)地應(yīng)用各種質(zhì)量管理工具，有助于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，改善護(hù)理質(zhì)量。隨著護(hù)理精細(xì)化管理的發(fā)展，護(hù)理管理者也積極引進(jìn)各種管理工具，如FMEA、QCC、RCA等。護(hù)士長根據(jù)存在的問題選擇不同的管理工具進(jìn)行分析、整改，如針對安全隱患時間進(jìn)行FMEA，對突出的、反復(fù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行QCC，對嚴(yán)重的不良事件進(jìn)行RCA等。我院應(yīng)用信息化質(zhì)量管理平臺，管理者可以通過后臺對質(zhì)控檢查存在問題、不良事件、敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、匯總數(shù)據(jù)，生成折線圖等圖表，一目了然，有助于管理者從患者人口學(xué)特征、疾病特征、事件信息及護(hù)士資料等分析問題，采取針對性的措施，提高護(hù)士長質(zhì)量管理能力，改善護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，信息化的護(hù)理質(zhì)量管理平臺的應(yīng)用，能增加護(hù)士主動報告不良事件，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)士滿意度及護(hù)士長質(zhì)量管理能力，改善護(hù)理質(zhì)量。