歐小紅，張曉天，于秀麗，岳 鵬

《2021年全球死亡質(zhì)量專家評估的跨國比較》報告最新顯示中國生命末期照護(hù)質(zhì)量排名由2015年的71名，上升至53名，但我國安寧緩和醫(yī)療與世界先進(jìn)水平相比還有很大的差距[1]。護(hù)理人員在安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊中起協(xié)調(diào)作用，在具體實踐中發(fā)揮評估者、教育者、實施者、協(xié)調(diào)者和研究者的重要角色，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士有望為臨終病人提供全面、系統(tǒng)、安全的整體護(hù)理，直接影響安寧療護(hù)的發(fā)展質(zhì)量[2-4]。提高安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的核心能力，有助于提升臨終病人的死亡質(zhì)量和家屬的生活質(zhì)量，切實增強(qiáng)群眾的獲得感、幸福感和安全感，緩解我國安寧療護(hù)人力資源配置短缺的現(xiàn)象[5]。目前我國護(hù)士安寧療護(hù)勝任力處于中低水平，與缺乏規(guī)范化的?？迫瞬藕团嘤?xùn)體系密切相關(guān)[3,6-7]。近年來，各地陸續(xù)成立了安寧療護(hù)學(xué)組組織安寧療護(hù)人才培訓(xùn)，以傳統(tǒng)教學(xué)法為主，形式和評價方法較單一，內(nèi)容仍有欠缺且培訓(xùn)時間短，難以保證培訓(xùn)效果，安寧療護(hù)護(hù)士的實踐培訓(xùn)課程和模式仍處于探索階段[8-9]。體驗式學(xué)習(xí)法強(qiáng)調(diào)“以學(xué)習(xí)者為中心”，通過促進(jìn)護(hù)士全身心體驗與認(rèn)知，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，提高護(hù)士實踐能力；該理論在發(fā)達(dá)國家的眾多安寧療護(hù)培訓(xùn)及國內(nèi)ICU、老年等?？谱o(hù)士培訓(xùn)中被廣泛使用，培訓(xùn)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法[10]。因此，本研究評價基于體驗式教學(xué)模式的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案對護(hù)士核心能力的影響，以期指導(dǎo)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)，專科以上學(xué)歷，并具有5年以上臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗，包括3年以上急危重癥、腫瘤及其他疾病晚期護(hù)理工作經(jīng)驗的骨干。

1.2 體驗式學(xué)習(xí)培訓(xùn)方案的構(gòu)建 根據(jù)2013年歐洲姑息治療協(xié)會提出的《安寧緩和醫(yī)療照護(hù)專業(yè)人員所應(yīng)當(dāng)具備的十大核心能力》[11]和《中華護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)大綱》[12]定制，包括掌握并運用姑息照護(hù)知識，提高身體舒適度，滿足病人的心理、社會、精神需求，滿足家屬關(guān)于病人長期或短期照護(hù)的需求，應(yīng)對姑息治療中臨床與倫理決策的挑戰(zhàn)，提供全面的跨學(xué)科照護(hù)，發(fā)展人際交往與溝通能力和職業(yè)發(fā)展能力。本培訓(xùn)方案依據(jù)以上核心內(nèi)容并做調(diào)整，在“溝通”“倫理思辨”“自我照顧與職業(yè)發(fā)展”“跨學(xué)科及團(tuán)隊協(xié)作”“死亡觀”部分增加學(xué)時，加強(qiáng)人格特質(zhì)、個體態(tài)度與動機(jī)的討論與學(xué)習(xí)，注重安寧療護(hù)專科護(hù)士核心能力的培養(yǎng)。科室承擔(dān)安寧療護(hù)病房實踐，時間為3周。以安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)學(xué)員為主體，強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)的主觀能動性。方案實施以卡瑞特體驗式教學(xué)模式理論為基礎(chǔ)[13]，帶教老師資質(zhì)為具備安寧療護(hù)相關(guān)工作5年以上的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士、QELCA培訓(xùn)師(護(hù)士和醫(yī)生)、中級社工師、督導(dǎo)心理師、大學(xué)教授、國際芳療師、志愿者等。帶教形式集中于理論授課及臨床實踐體驗、工作坊、案例分析、小組討論、情景模擬等體驗式課程模式，共98學(xué)時。

1.3 效果評價

1.3.1 問卷調(diào)查

1.3.1.1 安寧療護(hù)知識問卷(PCQN) PCQN是用于測量護(hù)理人員對安寧療護(hù)知識掌握程度的問卷，該問卷由20個多項選擇題組成。3個維度：安寧療護(hù)的哲學(xué)和原則(4個條目)、疼痛和其他癥狀的管理(13個條目)和病人及其家屬心理社會精神支持(3個條目)，“對”計1分，“錯”和“不知道”計0分，將20個題目得分相加，得分越高代表知識掌握越好。該量表應(yīng)用較廣，中文版量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.758。

1.3.1.2 安寧療護(hù)知識測驗(PCKT) 量表用于評估醫(yī)生或護(hù)理人員的安寧療護(hù)知識，具有較好的效度和信度，共包含20個條目5個方面：哲理(2個條目)、疼痛(6個條目)、呼吸困難(4個條目)、精神問題(4個條目)和胃腸問題(4個條目)，得分越高表明安寧療護(hù)知識越好。

1.3.1.3 死亡應(yīng)對能力量表(CDS) 該量表包含死亡接受能力、瀕死處理能力、死亡思考表達(dá)能力、處理喪葬能力、生命省察能力、處理失落能力、談?wù)撍怂劳瞿芰驼務(wù)撟约核劳瞿芰S度，共30個條目，評分采用Likert 7級評分，總分30～210分，得分越高表明死亡應(yīng)對能力越強(qiáng)。Cronbach′s α系數(shù)為0.92，表明量表信度良好。

1.3.2 調(diào)查方法 在進(jìn)行問卷調(diào)查前由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員向調(diào)查對象介紹研究目的，征得調(diào)查對象同意后進(jìn)行現(xiàn)場自填式問卷調(diào)查，調(diào)查時間為開始培訓(xùn)前的宣講會和最后一次培訓(xùn)結(jié)束后，由調(diào)查人員回收并審核調(diào)查問卷，剔除明顯不符合要求的問卷。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 問卷的分析借助Excel和SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行。定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述。采用配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3.4 評價護(hù)士主觀感受

1.3.4.1 資料的收集 在培訓(xùn)后，應(yīng)用半結(jié)構(gòu)式訪談法詢問學(xué)員的收獲、心得體會和對培訓(xùn)的整體評價，得出問卷測量外的主觀感受，訪談提綱如下。在質(zhì)性研究中，研究者本人認(rèn)為研究工具，研究者的學(xué)習(xí)、研究和生活經(jīng)歷，性別和性格，年齡和興趣都會對研究產(chǎn)生影響。研究者是一名安寧療護(hù)護(hù)士，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過質(zhì)性研究課程，具備安寧療護(hù)專業(yè)知識和一定的科研能力。為了避免個人特質(zhì)對研究的影響，在訪談結(jié)束后，研究者撰寫反思日記，及時識別和糾正可能因為個人特質(zhì)導(dǎo)致的錯誤和偏差。資料的收集和分析同時進(jìn)行。在沒有新的信息獲得或出現(xiàn)重復(fù)時被認(rèn)為是代碼飽和，停止收集數(shù)據(jù)[14]。訪談時間21～57 min，平均33 min，所有轉(zhuǎn)錄的文本反饋給參與者進(jìn)行核對。

①您選擇參加此次培訓(xùn)的原因是什么？②安寧療護(hù)的學(xué)習(xí)需求是否得到了滿足？③本次培訓(xùn)有哪些印象深刻的環(huán)節(jié)？為什么印象深刻？④本次培訓(xùn)對未來照護(hù)臨終病人有哪些幫助？⑤本次培訓(xùn)對您自己的生活有哪些影響？(如：溝通死亡話題、設(shè)想您將來會如何安排自己的生活和死亡)？⑥您對此次培訓(xùn)的整體評價和建議？

1.3.4.2 資料分析 通過內(nèi)容分析法和Nvivo 11管理軟件進(jìn)行資料分析[15]。通過多次閱讀文本，了解參與者的真實想法，將文本分成更小、更易于管理的單元，開放編碼并創(chuàng)建類別，分組在更高順序的標(biāo)題下，形成最初的編碼本[16]。然后找出差異并討論，直到編碼團(tuán)隊成員達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料 在2020年10月及2021年7月，共招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的33名護(hù)士，全部為女性，大部分為本科學(xué)歷、具有腫瘤和內(nèi)科工作經(jīng)歷，66.66%的參與者工齡為10年以上，超過一半的護(hù)士在此次培訓(xùn)前經(jīng)歷過安寧療護(hù)培訓(xùn)且經(jīng)歷過喪親。

表1 一般資料(n=33)

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力比較 經(jīng)過培訓(xùn)后，護(hù)士疼痛管理、死亡接受、死亡思考表達(dá)、處理失落、處理喪葬、談?wù)撍嘶蜃约核劳黾吧〔炷芰Φ梅峙c培訓(xùn)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力得分比較 單位：分

2.3 護(hù)士對體驗式安寧療護(hù)?？谱o(hù)士教學(xué)的評價 對開放性問答進(jìn)行分析后得出5個主題，分別為受到精神鼓舞、堅定決心，提升自我照護(hù)能力，更新安寧療護(hù)專業(yè)理念，掌握?？浦R與照護(hù)技能、安寧療護(hù)工作中的組織與管理，均為正向積極的評價，見表3。

表3 護(hù)士對體驗式安寧療護(hù)?？谱o(hù)士教學(xué)的評價

3 討論

3.1 方案的構(gòu)建符合安寧療護(hù)專科護(hù)士人才培養(yǎng)需求 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士人才培養(yǎng)順應(yīng)社會和護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求，能提升病人的生命質(zhì)量、提高社會滿意度，體現(xiàn)?？谱o(hù)士專業(yè)價值。其中，核心能力的培養(yǎng)是關(guān)鍵?！都幽么罂鐚W(xué)科姑息治療能力框架》指出，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士除了應(yīng)具備基本的護(hù)理知識和技能外，更需要溝通、心理社會支持、倫理與法律、自我照顧、哀傷支持、教育與倡導(dǎo)實踐等核心能力[17]。然而，我國從事安寧療護(hù)工作護(hù)士的核心能力處于中低水平，尤其是在溝通與心理、社會支持方面[18]。因此，本研究的培訓(xùn)方案在癥狀控制和舒適護(hù)理基礎(chǔ)上，著重培養(yǎng)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的溝通、心理精神社會支持、自我照顧等核心能力，保障安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量、發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)。

3.2 基于體驗式教學(xué)模式的培訓(xùn)方案可提高安寧療護(hù)專科護(hù)士的核心能力 本研究結(jié)果顯示，基于體驗式教學(xué)模式的培訓(xùn)方案能提高安寧療護(hù)專科護(hù)士的疼痛管理、死亡接受能力、死亡思考表達(dá)能力、處理失落的能力、處理喪葬能力、談?wù)撍嘶蜃约核劳龅哪芰?、生命省察能力，與以往研究結(jié)果相似[19]。卡瑞特提出的體驗式教學(xué)模式由6個環(huán)節(jié)構(gòu)成。①感知：是體驗的開始；②體驗；③分享：在體驗后分享感受；④交流：大家共同探討，交流心得體會；⑤整合：分享、交流后進(jìn)行匯總；⑥實踐：將體驗的感受匯總整合后，在實踐中檢驗、升華理論。本研究中的培訓(xùn)方案通過歡迎儀式、死亡咖啡館形式“破冰”，開始探討談?wù)撍劳龊蜕〔斓哪芰?；然后通過教學(xué)查房，收集入院病人資料，參加家庭會議，為病人洗頭、傷口換藥等正式進(jìn)入病房“沉浸式”體驗，提高其疼痛管理、死亡接受能力；通過角色扮演學(xué)習(xí)如何溝通，深度體驗巴林特、沙盤、芳香呵護(hù)、音樂舞動療法工作坊和結(jié)業(yè)式，提高其處理失落、死亡接受能力和死亡思考表達(dá)能力。

整個教學(xué)過程學(xué)員主動參與，以學(xué)員為主，教師為輔，通過體驗與交流有效地調(diào)動了學(xué)員主動學(xué)習(xí)的積極性，從而使記憶更加深刻，有利于學(xué)員將學(xué)習(xí)帶到工作中去實踐和升華。同時體驗式教學(xué)法是通過小組合作的形式進(jìn)行的，合作學(xué)習(xí)可以增強(qiáng)學(xué)員自主合作、交流、學(xué)習(xí)、分析與解決問題等能力，學(xué)習(xí)的過程自然培養(yǎng)了大家的團(tuán)隊合作精神和友誼。

本研究結(jié)果中，安寧療護(hù)基本知識、癥狀管理中的呼吸困難、精神問題、胃腸道問題、瀕死處理能力、心理社會精神支持的護(hù)理能力學(xué)習(xí)前后沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明安寧療護(hù)?？谱o(hù)士自身具備扎實的理論水平，從表1可以看出學(xué)員的工齡87.9%在6年以上，85.0%在腫瘤和老年內(nèi)科工作。也體現(xiàn)了學(xué)會前期1個月的培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋全面、實用和效果顯著。這將指導(dǎo)今后的培訓(xùn)方案內(nèi)容的調(diào)整，使方案更加有針對性和實效性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了基于體驗式教學(xué)模式的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士核心能力培訓(xùn)方案，通過為期3周的培訓(xùn)，證實該方案有利于提升安寧療護(hù)專科護(hù)士的核心能力，并且參與者對方案正向積極的評價，進(jìn)一步印證體驗式教學(xué)方案的有效性，為安寧療護(hù)專科護(hù)士核心能力的培訓(xùn)提供理論經(jīng)驗。但本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)果可能有偏倚，未來可進(jìn)一步開展安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的體驗式教學(xué)培訓(xùn)，提高護(hù)士的安寧療護(hù)核心能力，驗證體驗式教學(xué)在安寧療護(hù)?？谱o(hù)士中的應(yīng)用效果。