林儒崢，韓坤元，朱材忠

心房顫動是最常見的心律失常之一[1]。目前心房顫動的治療主要集中在適當的抗凝治療、控制心率或心律以及對易患心房顫動的潛在因素的干預[2]。對于首次發(fā)現或者合并有急性癥狀性心房顫動病人，治療的主要目的是通過藥物心臟復律(PCV)、電復律(ECV)或兩者結合的方式早期恢復竇性心律(SR)[3]。有研究報道，高達40%的急性心房顫動病人可自行轉為竇性心律[4]，因此，是否有必要通過人為干預使心房顫動病人恢復竇性心律需進一步探討?；诖耍斜匾獙π姆款潉幼园l(fā)轉為竇性心律(SCV)可能性高的病人進行重點篩查。本研究探討社區(qū)門診首次發(fā)現心房顫動病人的臨床特征，并分析SCV的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2018年9月—2020年9月在?？谑?家社區(qū)門診就診并首次發(fā)現心房顫動的病人。納入標準：①社區(qū)門診普通12導聯心電圖確診心房顫動；②年齡18歲以上；③社區(qū)門診就診前或者就診后3h內，在沒有進行心臟電復律或者藥物復律的情況下自行轉為竇性心律的病人。排除標準：①持續(xù)性或永久性心房顫動(心房顫動發(fā)作持續(xù)時間超過48 h)；②血流動力學不穩(wěn)定；③同時有急性冠脈綜合征的心電圖表現；④有心力衰竭的癥狀和體征；⑤嚴重的肝腎功能不全或惡性腫瘤病史。共納入1 886例病人，年齡(69±12)歲，47%為女性。

1.2 數據收集 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、心房顫動持續(xù)時間、當前癥狀、病史和超聲心動圖數據等。病人接受全面的身體檢查，使用 MUSE 系統(tǒng)(GE 醫(yī)療系統(tǒng))軟件分析 12 導聯心電圖，并轉診至海南省人民醫(yī)院進行實驗室檢查。記錄病人心率與節(jié)律控制情況。將所有研究對象分為SCV組和非SCV組(Non-SCV組)。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人年齡及既往糖尿病、吸煙、心肌梗死、冠心病、經皮冠狀動脈介入治療、短暫性腦缺血發(fā)作、肺栓塞、先天性心臟病、甲狀腺功能減退、外周動脈疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心房撲動、起搏器植入占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與Non-SCV組比較，SCV組女性比例高，體質指數(BMI)低，既往高血壓、出血性腦卒中、深靜脈血栓、甲狀腺功能亢進占比高，高膽固醇血癥、冠狀動脈旁路移植術、瓣膜手術、缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺病、植入式心律轉復除顫器的比例較低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

①采用Fisher確切概率法。

2.2 兩組既往用藥、心房顫動和癥狀及實驗室檢查結果比較 兩組直接口服抗凝劑、阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、螺內酯、β受體阻滯劑、地高辛、抗心律失常藥、他汀類服藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。左心室肥厚發(fā)生率、左室射血分數、心房顫動消融治療率、CHA2DS2-VASC評分、舒張壓、心房顫動的其他癥狀發(fā)生率、QRS持續(xù)時間、完全性左束支傳導阻滯發(fā)生率以及實驗室結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與Non-SCV組比較，SCV組維生素K拮抗劑服藥、乏力、呼吸困難比例低，左心房容積指數<42 mL/m2、右心房容積指數正常、癥狀持續(xù)時間<24 h、心悸、胸悶、胸痛、頭暈比例高，收縮壓高，QTc時間長，心率快，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組既往用藥、心房顫動和癥狀及實驗室檢查結果比較

2.3 首發(fā)心房顫動病人SCV的Logistic回歸分析 將表1和表2中有統(tǒng)計學意義的變量進行Logistic單因素回歸分析，結果發(fā)現：BMI、高血壓、左心房容積指數<42 mL/m2、癥狀持續(xù)時間<24 h、胸悶和QTc可能是心房顫動病人SCV的影響因素。多因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI(OR=0.875，P=0.031)、左心房容積指數<42 mL/m2(OR=0.378，P<0.001)、癥狀持續(xù)時間<24 h(OR=0.830，P=0.001)、胸悶(OR=1.669，P=0.016)、QTc(OR=1.866，P<0.001)是心房顫動病人SCV的獨立影響因素。詳見表3、表4。

表3 SCV影響因素的單因素Logistic回歸分析

表4 SCV影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

心房顫動是臨床上最常見的心律失常[5]。根據心房顫動發(fā)作的特點，可分為陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動、長期持續(xù)性心房顫動和永久性心房顫動[6]。對于心房顫動的治療，恢復竇性心律仍然是首先考慮的治療目標。但是部分心房顫動病人可自行轉為竇性心律。本研究顯示，社區(qū)門診就診的新發(fā)心房顫動病人，16.8%可自行轉為竇性心律。癥狀持續(xù)時間<24 h、左心房容積指數<42 mL/m2、較低的 BMI 和胸悶癥狀或QTc 時間較長是早期 SCV 的獨立影響因素。Rosenfeld等[7]納入356例有癥狀的心房顫動<72 h 的住院病人，SCV發(fā)生率為28%，并發(fā)現 SCV 的最佳預測指標是癥狀持續(xù)時間<24 h。有研究顯示，住院病人急診首次發(fā)作心房顫動的SCV發(fā)生率為 24%[8]。Pluymaekers等[9]研究顯示，153 例陣發(fā)性心房顫動和癥狀持續(xù)時間<24 h且無結構性心臟病、心力衰竭或甲狀腺功能亢進的病人中SCV發(fā)生率為31.2%，并發(fā)現左心房大小是 SCV 的唯一預測因素。本研究中，心房顫動持續(xù)時間<24 h，左心房容積指數較低，BMI較低，心房顫動期間QTc時間較長及出現胸悶癥狀可能是社區(qū)門診就診的新發(fā)心房顫動病人早期SCV的影響因素，這些因素很可能預示著心房顫動的早期發(fā)展。左心房容積指數較低表明心房的結構重塑尚不明顯或處于早期階段，而心房的結構重塑在心房顫動的發(fā)展中起著關鍵作用[10]。肥胖是發(fā)生心房顫動的危險因素，較高的BMI與陣發(fā)性心房顫動進展為永久性心房顫動獨立相關[11]。這可以解釋低BMI病人的SCV發(fā)生率較高的原因。在心房顫動發(fā)生早期出現胸悶的病人更常首先檢測到心房顫動，可能與這些病人的高SCV發(fā)生率有關[3]。普通心電圖上的 QT 間期反映了心室跨膜動作電位的持續(xù)時間。影響心房顫動自然病程的危險因素最終可能改變這些病人的臨床決策。盡管有研究發(fā)現，QT間期變化是發(fā)生心房顫動的最常見的危險因素之一，但首次發(fā)現心房顫動后的時間間隔與心房顫動進展相關[12]。

總之，在社區(qū)門診短暫的初步觀察中，約16.67%的病人出現了急性心房顫動的早期SCV。自發(fā)性心房顫動轉換最可能發(fā)生在胸悶為首發(fā)癥狀、心房顫動持續(xù)時間短、BMI低、左房大小正常的病人。