唐曉彤，朱媛媛，王 琮，孫麗洲，許葉濤

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南京 210000)

近年來，由于人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術、剖宮產(chǎn)等子宮手術率增加，前置胎盤發(fā)生率逐年增加[1]。前置胎盤是指妊娠28周后胎盤下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口，是導致圍手術期大出血及母兒轉(zhuǎn)歸不良的重要病因之一[2]。本文通過回顧分析近10年入住于產(chǎn)科重癥病區(qū)(obstetric intensive care unit,OICU)前置胎盤病例的母兒轉(zhuǎn)歸情況，以探討前置胎盤母兒轉(zhuǎn)歸不良的情況及影響其轉(zhuǎn)歸的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月1日至2019年12月31日南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院OICU收治的395例前置胎盤孕婦的病例資料。前置胎盤的類型及植入情況依據(jù)B超及MRI結(jié)果初步診斷并根據(jù)術中情況加以確診。納入標準：經(jīng)B超及MRI診斷為前置胎盤；孕婦均于本院分娩。排除標準：因胎兒畸形、母體因素等于妊娠早中期行醫(yī)源性引產(chǎn)。395例前置胎盤孕婦中，10例病歷資料不完整，最終納入385例孕婦,其中未發(fā)生產(chǎn)后出血者216例，發(fā)生產(chǎn)后出血者169例。

1.2 觀察指標及診斷標準 收集下列數(shù)據(jù)：(1)一般情況：年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、是否規(guī)律產(chǎn)檢、產(chǎn)前血常規(guī)(血紅蛋白、血小板)等；(2)圍手術期相關因素：孕期并發(fā)癥及合并癥、產(chǎn)前出血量、產(chǎn)前出血率、急診手術率、手術方式、術中出血量、介入技術使用情況、終止孕周等；(3)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸相關指標：OICU住院天數(shù)、住院費用等；(4)新生兒轉(zhuǎn)歸：1min和5min Apgar評分、新生兒體重、NICU轉(zhuǎn)診情況等。前置胎盤、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病等疾病的診斷標準依據(jù)《婦產(chǎn)科學》(第9版)[3]。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦一般情況 產(chǎn)后出血組和無產(chǎn)后出血組孕婦的平均年齡分別為(31.96±0.345)歲和(32.21±0.335)歲。產(chǎn)后出血組的孕次、3次及以上流產(chǎn)次數(shù)比例和剖宮產(chǎn)次數(shù)均明顯高于無產(chǎn)后出血組，平均血紅蛋白值低于無產(chǎn)后出血組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 前置胎盤孕婦一般情況[n(%)]

2.2 圍手術期單因素分析 近80%的前置胎盤孕婦均在28～36孕周間終止妊娠。產(chǎn)后出血組的前置胎盤合并瘢痕子宮及胎盤植入比例、介入使用率和子宮切除術率均明顯高于無產(chǎn)后出血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 前置胎盤孕婦圍手術期單因素分析[n(%)]

2.3 母兒轉(zhuǎn)歸 產(chǎn)后出血組的住院費用明顯高于無產(chǎn)后出血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的OICU時間、新生兒轉(zhuǎn)歸(1min Apgar、5min Apgar評分、新生兒體重、NICU轉(zhuǎn)診率)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 前置胎盤患者母兒轉(zhuǎn)歸情況比較[M(P25,P75)]

2.4 影響產(chǎn)后出血率相關因素的ROC曲線和二元logistic回歸分析 ROC曲線結(jié)果顯示，孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前血紅蛋白、術中出血量、前置胎盤類型、胎盤植入、流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)預測產(chǎn)后出血的AUC分別為0.597(95%CI為0.540～0.655)，0.606(95%CI為0.549～0.662)，0.565(95%CI為0.506～0.623)，0.514(95%CI為0.455～0.574)，0.584(95%CI為0.526～0.641)，0.593(95%CI為0.536～0.649)，0.534(95%CI為0.487～0.603)，0.623(95%CI為0.567～0.679)。見圖1。表明孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、胎盤植入、產(chǎn)前血紅蛋白對前置胎盤患者是否產(chǎn)后出血均有預測，其中前置胎盤類型、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入是預測產(chǎn)后出血效果的更優(yōu)因素。

圖1 產(chǎn)后出血相關影響因素ROC曲線

logistic回歸分析結(jié)果顯示，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次、胎盤植入、合并瘢痕子宮、術中出血是前置胎盤患者產(chǎn)后出血的主要危險因素，流產(chǎn)次數(shù)≥3次是產(chǎn)后出血的次要危險因素。產(chǎn)前血紅蛋白是產(chǎn)后出血的主要保護因素。見表4。

表4 影響產(chǎn)后出血相關因素的二元logistic回歸分析

2.5 不同年份前置胎盤孕婦妊娠轉(zhuǎn)歸情況 前置胎盤發(fā)病率及前置胎盤孕婦規(guī)律產(chǎn)檢率呈逐年增長趨勢，OICU入住天數(shù)和新生兒NICU入住率呈下降趨勢。產(chǎn)后出血曲線則以2015年為峰點，2015年以前產(chǎn)后出血發(fā)生率呈上升趨勢，2015年以后呈逐年下降趨勢。見圖2。

圖2 不同年份前置胎盤孕婦妊娠轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

近幾年，前置胎盤發(fā)病率顯著增加[4]，由此導致的母兒轉(zhuǎn)歸不良幾率逐年增加，產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)發(fā)生率成為產(chǎn)科研究的重點[5]。國內(nèi)外多項研究分析產(chǎn)后出血與前置胎盤的關系[6]，前置胎盤PPH發(fā)病率為22.3%，其發(fā)病率是普通孕婦近4倍。按區(qū)域劃分，北美洲發(fā)病率較高(26.3%)，亞洲(20.7%)和澳大利亞(19.2%)居中，歐洲較低(17.8%)。

目前PPH的危險因素包括子宮收縮乏力、生殖道損傷、凝血異常、多胎妊娠和胎盤異常[7-8]，其中前置胎盤是導致PPH的重要因素之一。分析原因：(1)胎盤通常附著于子宮下段，其邊緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口。子宮下段肌層明顯薄于子宮體及子宮底部肌層，子宮下段收縮不良可導致胎盤剝離后創(chuàng)面出血量增多。因此，前置胎盤孕產(chǎn)婦術中及產(chǎn)后出血量增加[9]。(2)孕次和流產(chǎn)次數(shù)增加是手術創(chuàng)傷后引發(fā)內(nèi)膜-肌層界面缺損的常見原因之一，可導致妊娠期蛻膜化缺失或不完全，蛻膜基質(zhì)屏障作用缺陷，絨毛外滋養(yǎng)細胞過度浸潤，導致前置胎盤發(fā)生率增加也是胎盤植入的病理生理基礎。多孕多產(chǎn)、多次流產(chǎn)史、多次子宮手術史可增加子宮內(nèi)膜損傷程度，導致子宮內(nèi)膜血供不足，為汲取更多的營養(yǎng)供給滿足胎兒生長發(fā)育需要，滋養(yǎng)細胞侵襲力顯著增強，且胎盤面積增加以達到汲取足夠的營養(yǎng)供給，從而導致前置胎盤和胎盤植入幾率均顯著增加[10-11]。(3)剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤密切相關，Zheng等[12]發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，瘢痕處內(nèi)膜厚度顯著降低。若胎盤前置并附著于手術瘢痕處，可導致胎盤植入發(fā)生風險顯著增加，且剖宮產(chǎn)次數(shù)增加可導致瘢痕處胎盤植入發(fā)生幾率增加。

相較于正常子宮，瘢痕子宮下段肌層連續(xù)性欠佳，瘢痕子宮是導致子宮收縮乏力的關鍵因素之一。瘢痕子宮合并前置胎盤、胎盤植入，通常被稱為兇險性前置胎盤，由于子宮下段疤痕處肌層薄弱，胎盤植入導致該部分肌層受損加重，從而子宮下段收縮不良，加重術中及產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦生命安全[13-14]。胎盤植入是影響產(chǎn)后出血的獨立危險因素[15]，前置胎盤合并胎盤植入可進一步加劇子宮肌層損傷，增加產(chǎn)后出血率[16]。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血組和無產(chǎn)后出血組的孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、是否合并瘢痕子宮、胎盤植入、術中出血量和產(chǎn)前血紅蛋白值等因素比較，差異有統(tǒng)計學意義。多因素logistic分析結(jié)果顯示，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次、合并瘢痕子宮、胎盤植入和術中出血量是導致前置胎盤患者產(chǎn)后出血的主要危險因素，流產(chǎn)次數(shù)≥3次則是次要危險因素。剖宮產(chǎn)和流產(chǎn)次數(shù)增加，瘢痕子宮率升高是導致胎盤植入的主要因素，進而引發(fā)術中子宮收縮乏力，術中出血量增加，最后導致產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血率增加。產(chǎn)前血紅蛋白值是前置胎盤產(chǎn)后出血的主要保護因素。前置胎盤孕婦術中出血量顯著多于正常孕婦，產(chǎn)后貧血發(fā)生率顯著高于正常孕婦。對于前置胎盤患者，臨床醫(yī)生多予以補充鐵劑，增加孕婦產(chǎn)前血紅蛋白量。產(chǎn)后貧血癥狀加劇可導致產(chǎn)褥期恢復能力減弱，子宮收縮乏力，誘發(fā)產(chǎn)后大出血[17]。此外，產(chǎn)后貧血與疲勞、呼吸困難、心悸和感染發(fā)病率增加有關[18-19]。同時，其誘發(fā)情緒不穩(wěn)定和痛苦，并增加產(chǎn)后抑郁癥的風險等[20]。因此減少產(chǎn)后貧血發(fā)生率是改善產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸的重要手段之一。在增加產(chǎn)前血紅蛋白量前提下，術中出血量增多導致的產(chǎn)后貧血率顯著降低，因此提高產(chǎn)前血紅蛋白量是前置胎盤產(chǎn)后出血的保護性因素。

本研究結(jié)果顯示，前置胎盤發(fā)生率呈上升趨勢，與逐年增長的人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率趨勢相符，進一步明確子宮手術史是前置胎盤發(fā)生的危險因素。此外，2010年至2015年前置胎盤患者產(chǎn)后出血率也呈逐年增長的趨勢，2015年達到峰值，表明前置胎盤是導致患者產(chǎn)后出血的重要因素之一。但在2015年后產(chǎn)后出血率與前置胎盤發(fā)生率呈相反趨勢。分析原因：(1)前置胎盤術中止血措施的創(chuàng)新和完善：藥物止血、縫合止血、宮腔填塞及血管阻斷術的改進完善[21-22]。(2)前置胎盤患者孕期產(chǎn)檢的規(guī)范化：規(guī)律產(chǎn)檢可增加自身對前置胎盤的認知，明確妊娠的危險性及應急處理措施。通過規(guī)律產(chǎn)檢，臨床醫(yī)生可充分了解患者的基本情況，如前置胎盤類型、胎盤植入嚴重程度等[23]。通過孕期定期檢查，確定終止妊娠方式及終止妊娠孕周。對于較嚴重的前置胎盤孕婦，充分的術前準備可明顯改善母兒轉(zhuǎn)歸情況。本研究中近10年前置胎盤孕婦規(guī)律產(chǎn)檢率顯著升高，2015年后產(chǎn)后出血率呈遞減趨勢，前置胎盤孕產(chǎn)婦OICU入住天數(shù)逐漸減少，新生兒NICU入住率減少。

綜上所述，前置胎盤合并瘢痕子宮、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、術中出血量和胎盤植入是影響前置胎盤產(chǎn)后出血的主要危險因素，產(chǎn)前血紅蛋白量是影響前置胎盤出血的保護性因素。可根據(jù)主次因素分析并預測前置胎盤產(chǎn)后出血幾率，加強其圍手術期預防產(chǎn)后出血的診治，降低因產(chǎn)后出血導致前置胎盤產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸不良風險。規(guī)律產(chǎn)檢對前置胎盤孕婦有重要意義，臨床上應指導其門診隨訪，加強對此類孕婦的密切關注，進而達到改善母兒結(jié)局的目的。