張美玲,李亞蓉,王星語,王鴻雁,鄭雅雯,紀(jì)求尚,馬玉燕*

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.心內(nèi)科，濟(jì)南 250012)

1 病例簡介

患者，23歲，未婚，G2A1，因“停經(jīng)35周，活動(dòng)后心悸、氣短2周”于2021年9月20日收入院。患者系先天性心臟病，無自覺癥狀，自然受孕，停經(jīng)4個(gè)月自覺胎動(dòng)，妊娠期間未規(guī)律產(chǎn)檢，未行NT、OGTT檢查。2周前出現(xiàn)心悸、氣短，活動(dòng)時(shí)加重，未就診?；颊咴?年前因“停經(jīng)20周左右出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓”行引產(chǎn)術(shù)，具體不詳。門診急行心臟超聲示：室間隔上部探及回聲中斷，寬約16mm；于降主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈之間似可探及未閉導(dǎo)管，寬約7.6mm；右室前壁增厚，約8mm；肺動(dòng)脈收縮壓為91mmHg，射血分?jǐn)?shù)60%；冠狀靜脈竇擴(kuò)張；永存左上腔靜脈。入院查體：T 36.7℃，P 112次/min，R 21次/min，Bp 101/65 mmHg，血氧飽和度89%(指夾式便攜血氧儀)。神志清，精神欠佳，口唇未見明顯紫紺，雙肺呼吸音清，心律齊，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及P2亢進(jìn)，雙側(cè)手掌大、小魚際呈紅色斑點(diǎn)和斑塊狀，指尖略紫紺。產(chǎn)科查體：宮高28cm，腹圍83cm，胎兒估測體重2100g。風(fēng)濕系列(-)，心梗三項(xiàng)(-)，BNP：37.53pg/mL。產(chǎn)科超聲：宮內(nèi)單活胎，雙頂徑84mm，腹圍278mm，股骨58mm，羊水6.4cm。入院診斷：35周妊娠，G2A1；妊娠合并先天性心臟病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)；妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓；心功能IV級(jí)(NYHA)。心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估患者病情，建議使用曲前列尼爾治療，待病情穩(wěn)定后決定分娩時(shí)機(jī)。與患者及家屬充分溝通其用藥指征及利弊，同意使用該藥治療。遂于入院第2d行中心靜脈置管術(shù)，給予曲前列尼爾注射液微量泵注射維持(0.9～10mL/h，根據(jù)病情調(diào)節(jié)泵速)及其他對(duì)癥支持治療。治療期間患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓波動(dòng)于82～101/40～60mmHg之間，吸氧后血氧飽和度維持在88%～96%(指夾式便攜血氧儀)，心率76～100次/min，肺動(dòng)脈收縮壓91～95mmHg，無明顯不適?；颊叨ㄆ趶?fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均未見明顯異常。入院第17d，孕37+3周，心內(nèi)科、麻醉科、ICU等科室再次評(píng)估病情，決定終止妊娠。在硬腰聯(lián)合麻醉下，患者行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，剖出一男嬰，體重2600g，Apgar評(píng)分1min及5min評(píng)分均10分，手術(shù)順利，出血約200mL，術(shù)中患者血壓90～130/50～60mmHg，血氧飽和度維持在92%～98%(指夾式便攜血氧儀)，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后經(jīng)麻醉科及心內(nèi)科綜合評(píng)估，術(shù)后患者于產(chǎn)科繼續(xù)給予曲前列尼爾等對(duì)癥支持治療?；颊卟∏榛酒椒€(wěn)，術(shù)后11d出院。

2 討 論

妊娠合并先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓是一類嚴(yán)重威脅母兒安全的合并癥，其中肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度是影響母嬰結(jié)局的主要因素。重度肺動(dòng)脈高壓妊娠時(shí)，大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈，肺血管阻力增加，右心室后負(fù)荷增加，右心室心腔擴(kuò)大，進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命。研究表明，重度肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率為6%～25%，新生兒死亡率為8%[1]。2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《妊娠合并心臟病臨床管理指南(2019)》建議,合并心臟病的患者在妊娠前就診于心內(nèi)科及產(chǎn)科進(jìn)行評(píng)估，最好于孕前進(jìn)行藥物或手術(shù)治療，治療后再次評(píng)估可否妊娠，并告知妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，妊娠時(shí)按時(shí)進(jìn)行孕期保健，評(píng)估心臟功能[2-3]。對(duì)于不宜妊娠的心臟病患者，建議在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)術(shù)；對(duì)于妊娠中期患者，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、疾病種類及心臟并發(fā)癥等多方面綜合考慮決定終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法。

改善先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓手術(shù)結(jié)局及預(yù)后與積極控制肺動(dòng)脈高壓相關(guān)。曲前列尼爾是一種能有效改善心功能，降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力的藥物，是穩(wěn)定的外源性三環(huán)前列環(huán)素類似物，其作用機(jī)制包括：抵抗血栓素A2的縮血管效應(yīng)，通過提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度而舒張血管、抑制血小板活性，降低循環(huán)微血管的數(shù)量及促凝活性及具有抗炎及抑制細(xì)胞增生的作用。曲前列尼爾能有效降低肺小動(dòng)脈阻力,改善肺部氧合,同時(shí)對(duì)體循環(huán)影響較小,不良反應(yīng)發(fā)生率低，但其價(jià)格較昂貴，且尚未納入醫(yī)保。本例患者入院時(shí)系重度肺動(dòng)脈高壓，病情較重，給予曲前列尼爾持續(xù)中心靜脈泵入,根據(jù)臨床療效及耐受情況進(jìn)行調(diào)整劑量，使用過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于合并先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓的患者，孕早期時(shí)要進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不宜妊娠者應(yīng)及早終止妊娠。對(duì)于妊娠中晚期患者，在產(chǎn)科和心內(nèi)科醫(yī)生充分全面評(píng)估孕產(chǎn)婦病情，排除藥物禁忌后，可考慮使用曲前列尼爾進(jìn)行治療，以避免肺動(dòng)脈高壓加重，適當(dāng)延長妊娠周數(shù)，提高胎兒存活率。但因病例數(shù)少，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。