李蓮潢

（北京市朝陽區(qū)雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100022）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化內(nèi)科常見病、多發(fā)病，近幾年發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。在西醫(yī)的臨床治療中，針對(duì)GERD通常都會(huì)以抑酸、增強(qiáng)胃動(dòng)力治療或控制反流癥狀為主，常選用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥物治療，這類藥物雖然能夠在當(dāng)時(shí)起到一定的控制效果，但是長(zhǎng)時(shí)間的抑酸治療容易引發(fā)一系列不良反應(yīng)的發(fā)生[1]，如抑酸治療導(dǎo)致胃酸分泌減少，易引起腸道菌群紊亂或消化不良，從而影響患者腸胃對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收；同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間的抑酸，使胃酸分泌不足，導(dǎo)致體內(nèi)的鈣、磷等微量元素的吸收發(fā)生障礙，可誘發(fā)骨質(zhì)疏松，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)；另外過度的抑酸治療也會(huì)對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，如可能會(huì)出現(xiàn)頭暈頭痛，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，使患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響。因此，在《中國(guó)胃食管反流多學(xué)科診療共識(shí)》中指出，臨床診治GERD可結(jié)合中西醫(yī)展開研究，通過多角度多渠道的方式來達(dá)到預(yù)防反流癥狀的發(fā)生。如何對(duì)胃食管反流患者采取經(jīng)濟(jì)有效，且不良反應(yīng)少的替代療法成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。鑒于此，筆者在長(zhǎng)期的中醫(yī)臨床實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)中藥綜合治療GERD，取得了療效顯著、不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低、患者痛苦少、易于接受的效果。研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究初始時(shí)間為2019年11月，截止時(shí)間為2021年5月，抽取此段時(shí)間到本院接受治療的胃食管反流患者，共85例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)抓鬮法分為兩組，其中43例患者采取耳穴壓丸配合內(nèi)服中藥治療，為治療組，余下42例采取內(nèi)服中藥治療，為對(duì)照組。治療組患者男女構(gòu)成比例為27∶16，年齡在27～73歲，平均（53.87±12.96）歲，病程時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)7年，平均（4.79±0.53）年；對(duì)照組患者男女構(gòu)成比例為25∶17，年齡在28～73歲，平均（52.97±12.34）歲，病程時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)7年，平均（4.52±0.47）年。對(duì)比以上數(shù)據(jù)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象均符合GERD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者能夠遵醫(yī)囑服用藥物。③患者在接受本次治療前的3周內(nèi)沒有服用過胃腸動(dòng)力或抑酸制劑等能夠直接對(duì)胃腸道功能造成干擾的藥物。④患者病歷資料齊全。⑤患者均在知情前提條件下，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時(shí)伴有其他惡性腫瘤或艾滋病等。②患者處于妊娠期或哺乳期等特殊階段者。③患者伴有食管狹窄、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥現(xiàn)象。④患者無意識(shí)障礙，或精神類疾病等。⑤患者合并有心、肝、腎等重大臟器功能等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)胃食管反流病多學(xué)科診療共識(shí)意見》[2]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2017年中國(guó)胃食管反流專家共識(shí)意見》[3]中脾虛氣滯血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者單純中藥內(nèi)服治療，中藥方劑組成：海螵蛸20 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，太子參15 g，茯苓12 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，砂仁6 g，丹參15 g，合歡皮15 g，紫蘇梗10 g，每日早晚各1次，每次200 mL，飯后1 h溫服，療程8周。若伴有口干口苦，口舌生瘡者，加黃連、吳茱萸，蒲公英，連翹等；若反酸，燒心明顯，加煅牡蠣，旋復(fù)花，煅瓦楞子等；若脘腹脹，噯氣明顯者，加厚樸、枳殼、木香等；若胃脘灼熱，脅肋脹滿，情緒不佳，睡眠欠安者，加柴胡，香附，郁金，合歡花，百合等。

1.3.2 治療組 患者采取耳穴壓丸+中藥內(nèi)服方式進(jìn)行治療。耳穴取穴，主穴：食管、賁門、胃、消化性皮質(zhì)下；配穴：脾、肝、膽、交感。具體操作：首先在自然光下，觀察耳輪腳周圍（耳輪腳周圍是消化系統(tǒng)分布區(qū)域）的皮膚顏色是否有改變，以及局部是否有丘疹、脫屑以及形態(tài)的改變與血管的分布走向[4]。然后用棉棒蘸取75%的酒精在相應(yīng)部位消毒皮膚，接著用耳穴探棒由輕到重的力度，在患者耳朵主穴的相應(yīng)部位探查敏感點(diǎn)（即主穴的反應(yīng)點(diǎn)），如果患者感覺耳朵探查部位有刺痛感時(shí)，變換探棒的方向與角度，尋找最痛點(diǎn)的位置即是主穴的精準(zhǔn)位置，最后把黏有磁珠的6 mm×6 mm的膠布貼在探查的穴位上，其他配穴按照耳穴定位依次貼上磁珠穴位貼即可。耳穴的按壓很重要：囑患者或家屬每日按壓5～6次，每次按壓2～4 min，局部有酸麻、脹痛，耳部局部皮膚有熱感為佳，貼3 d后患者或家屬自行取下，休息1 d后繼續(xù)下次治療，療程共8周?？诜兴幹委煼椒ㄍ瑢?duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀：積分及療效評(píng)定，記錄不同治療方式下患者臨床癥狀積分的改善差異，分別觀察患者燒心、反酸、胸骨后疼痛、反流癥狀的改善效果，分值越高表示患者的發(fā)作頻率越高。②臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》當(dāng)中制定的標(biāo)準(zhǔn)展開分析，分為治愈、顯效、有效和無效。③分別在患者接受治療前后抽取肘靜脈血4 mL，靜置后離心分離，頻率調(diào)整至3 500 r/min，時(shí)間控制在10 min左右，取上層血清，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法的方式檢測(cè)患者胃動(dòng)素、血清胃泌素、P物質(zhì)、以及血管活性腸肽各指標(biāo)的變化情況，比較不同治療方式下患者的胃腸激素改善差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0分析，計(jì)量資料以（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 比較治療前后兩組患者臨床癥狀積分的差異 治療組患者燒心、反酸、胸骨后疼痛、反流的臨床癥狀積分改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)癥候積分的差異（分，）

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)癥候積分的差異（分，）

2.2 比較治療前后兩組患者的臨床療效 治療組患者治愈率為53.49%（23/43）、顯效率為37.21%（16/43）、有效率為6.98%（3/43）、無效率為2.33%（1/43），對(duì)照組患者治愈率為42.86%（18/42）、顯效率為30.95%（13/42）、有效率為14.29%（5/42）、無效率為11.90%（5/42）。由此可知，治療組、對(duì)照組臨床總有效率分別為97.67%（42/43）和88.10%（37/42），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 比較治療前后兩組患者的胃腸激素差異 治療前，治療組、對(duì)照組患者胃動(dòng)素分別為（197.63±15.44）pg/mL、（193.57±16.95）pg/mL，血清胃泌素分別為（50.23±8.45）pg/mL、（50.26±8.47）pg/mL，P物質(zhì)分別為（25.29±5.17）pg/mL、（24.17±5.13）pg/mL，血管活性腸肽分別為（63.37±10.54）pg/mL、（63.58±10.62）pg/mL，得出結(jié)果（t=1.155、0.016、1.002、0.091，P=0.251、0.987、0.319、0.927），差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組、對(duì)照組患者胃動(dòng)素分別（263.48±14.59）pg/mL、（210.35±16.82）pg/mL，血清胃泌素分別為（64.57±5.53）pg/mL、（55.62±8.94）pg/mL，P物質(zhì)分別為（29.73±1.85）pg/mL、（26.47±5.51）pg/mL，血管活性腸肽分別為（53.74±7.33）pg/mL、（58.47±9.79）pg/mL，得出結(jié)果（t=15.568、5.565、3.674、2.525，P=0.000、0.000、0.000、0.014），可見治療組患者胃動(dòng)素、血清胃泌素、P物質(zhì)以及血管活性腸肽的整體胃腸激素指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[3-4]。典型癥狀：燒心，反酸，胸骨后灼痛，或伴有一些不典型的癥狀（如咽部異物感，慢性咳嗽、哮喘等）。在中醫(yī)屬于“吐酸、嘈雜、梅核氣”等的范疇。其主要病位在食管與胃[5]。基本病機(jī)是脾胃虛弱，胃失和降，胃氣上逆[6]。與肺、肝、膽、脾、胃臟腑功能紊亂、氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)?；颊咔橹静粫常文懯в谑栊?，使肝氣犯脾，膽氣犯胃，致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，使肝脾、肝胃、膽胃不和而出現(xiàn)噯氣，反酸，口干口苦，反胃等；脾胃位于中焦，脾主升，胃主降，是臟腑氣機(jī)升降之樞紐，起到承上啟下調(diào)和各臟腑功能的作用，如果脾升胃降功能正常，則各臟腑氣機(jī)升降，出入正常，則完成人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境的氣化過程；反之，如果脾升胃降臟腑功能失調(diào)，則肺失宣發(fā)肅降，而致痰氣互結(jié)于患者咽喉而出現(xiàn)咽部異物感，慢性咳喘等食管以外的癥狀；脾升胃降功能失調(diào)，則濁氣瘀阻中焦，出現(xiàn)腹脹滿，噯氣等；肝氣郁滯，氣郁日久，則易化火化熱，如果患者又飲食不潔，過食肥甘厚膩，煙酒無度，助濕生熱，濕熱內(nèi)生，阻礙脾胃運(yùn)化，則出現(xiàn)胃脘灼熱，反酸，燒心；患者稟賦不足，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，致脾虛痰濕阻滯，濁陰不降，致胃氣上逆，痰氣郁滯胸膈，病程日久，氣病及血，氣虛血瘀，氣血淤滯，從而出現(xiàn)胸骨后疼痛。

反流性食管炎患者容易受外邪、情緒、飲食等生活方式影響，所以病情容易反復(fù)，多數(shù)病程比較長(zhǎng)，本次選取病例中患者病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)7年，病程都相對(duì)比較長(zhǎng)。中醫(yī)說“久病必虛，久病必滯，久病必瘀”，長(zhǎng)時(shí)間的病情纏綿難愈，容易損傷人體正氣，有礙脾胃氣血運(yùn)化生成，致脾胃氣虛，氣虛則無法推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，致氣虛氣滯而血瘀。而人體“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“百病皆有脾胃衰而生也”。李乾構(gòu)教授也認(rèn)為：GERD發(fā)生多數(shù)以脾胃虛弱為基礎(chǔ)，脾虛氣逆，胃失和降[7]。所以在GERD患者當(dāng)中，脾虛氣滯血瘀證患者還是比較常見的，治療原則主要以健脾理氣，和胃降逆，活血化瘀為主。主方選香砂六君子湯合烏貝散合丹參飲加減，起到健脾益氣，理氣化痰，制酸止痛，活血化瘀的作用。香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》方中中藥組成是：人參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、法半夏、陳皮、砂仁、木香。主治：脾虛氣滯痰阻。由于“久病必瘀，瘀久化火”，GERD多數(shù)易反復(fù)，病程長(zhǎng)，常伴有氣陰兩虛者較多，寒熱錯(cuò)雜，所以將溫補(bǔ)元?dú)獾娜藚⒏臑橐鏆怵B(yǎng)陰的太子參，白術(shù)甘苦，性溫，健脾燥濕助脾胃運(yùn)化。炒白術(shù)與生白術(shù)，二者由于炮制手法不同，二者的治療效果也有區(qū)別。炒白術(shù)偏重健脾補(bǔ)氣，可以治療脾胃氣虛，腹脹腹瀉，消化不良、脾胃不和，不僅能夠保護(hù)胃黏膜，同時(shí)還能夠促進(jìn)胃腸道排空；生白術(shù)主要以燥濕健脾，利水消腫為主，大劑量的生白術(shù)還能夠潤(rùn)腸通便，所以一般只要患者無便秘情況，我們一般選擇炒白術(shù)，加強(qiáng)健脾補(bǔ)虛，助運(yùn)化的功能。茯苓味甘淡，健脾滲濕，茯苓配白術(shù)加強(qiáng)了健脾去濕的力度，使參術(shù)補(bǔ)而不滯。炙甘草益氣，調(diào)和藥性，組成四君子湯，建運(yùn)中州之脾，而脾主運(yùn)化，脾又為生痰之源，脾氣足，脾的運(yùn)化功能強(qiáng)健，使痰濕在體內(nèi)生存無源，濕去痰消。半夏辛溫而燥，善燥濕化痰，陳皮辛苦溫，理氣化痰，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，助半夏增強(qiáng)化痰之功能，木香性辛苦溫，歸脾胃、大腸、膽，三焦經(jīng)，能升能降，通理三焦之氣機(jī)，尤善調(diào)中焦脾胃之氣滯，理氣和胃降逆，使脾升胃降功能恢復(fù)。然木香的理氣溫中的作用過于強(qiáng)烈，行氣過之，必耗氣傷陰，所以在臨床中對(duì)于脾胃偏弱氣滯輕者，可用紫蘇梗代替木香。砂仁辛溫，歸脾胃經(jīng)，能醒脾化濕，理氣行滯，善消寒濕、脾虛氣滯腸胃。木香配砂仁加強(qiáng)了醒脾理氣祛濕的功效，使氣順濕祛痰消?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，香砂六君子湯能夠調(diào)整和提高人體自身的免疫功能，調(diào)節(jié)胃腸道的功能，并且能夠增強(qiáng)胃腸道黏膜屏障功能等作用[8]。烏貝散是有海螵蛸、浙貝母組成。具有制酸止痛，收斂止血，促進(jìn)潰瘍愈合的作用，尤善于保護(hù)食管、胃腸道的黏膜，以及對(duì)潰瘍的食管、胃腸道的黏膜起到很好的修復(fù)的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，海螵蛸所含有碳酸鈣，磷酸鈣能夠中和胃酸，抑制胃酸的產(chǎn)生，同時(shí)在擴(kuò)張食管、胃黏膜血管的同時(shí)還會(huì)形成保護(hù)膜，避免胃潰瘍的發(fā)生；浙貝母在臨床中經(jīng)常被用于平喘、鎮(zhèn)咳、抗菌、祛痰多方面治療，其中鎮(zhèn)咳效果較好，低濃度下的搭配用藥更是能夠提升支氣管平滑肌擴(kuò)張，促進(jìn)痰液排除，有效穩(wěn)定患者的癥狀變化[9]。丹參飲主要由丹參、砂仁、檀香組成，具有活血化瘀，行氣止痛的作用。丹參苦微寒，歸心肝經(jīng)?？嘟甸_泄以散瘀，性涼清熱以涼血，善涼血活血化瘀，從而可以使食管、胃黏膜祛瘀生新，有利于潰瘍的黏膜的愈合。檀香辛溫，歸脾胃肺經(jīng)。具有行氣止痛，散寒調(diào)中的作用，尤善于治療寒凝氣滯之胸腹痛。如果患者有瘀熱表現(xiàn)，防止溫燥傷陰，可舍檀香而去之?，F(xiàn)代藥理研究丹參飲可以增強(qiáng)胃黏膜的防御能力，能夠提高血清NO和血漿PGE2的含量，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍的愈合[10]。

本研究采取耳穴壓丸配合中藥治療，兩種中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式相結(jié)合，大大的降低藥物的不良反應(yīng)，提高臨床效果。在《靈樞·口問》篇說“耳者，宗脈之所聚也”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇又說“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽?！闭f明了人體耳廓和各臟腑之間有著密切的聯(lián)系，主要是因?yàn)槭?jīng)脈、三百六十五絡(luò)都會(huì)經(jīng)過耳朵這個(gè)位置，其中十二經(jīng)直接向上走至耳，人體中如果有臟腑發(fā)生病變，都能夠通過經(jīng)絡(luò)反射到耳廓當(dāng)中，我們通過刺激相應(yīng)的耳穴就能夠疏通人體經(jīng)絡(luò)，以及調(diào)節(jié)臟腑功能治療疾病[11]。耳穴的全息理論又提出：我們?nèi)梭w的耳朵好像一個(gè)倒置的胎兒，其內(nèi)在的臟腑和軀干四肢均在耳廓部位都有相應(yīng)的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，如果人的身體某些部位出現(xiàn)問題，都會(huì)在耳朵的相應(yīng)位置上找到不同程度的病理反應(yīng)點(diǎn)（有凹陷、隆起、結(jié)節(jié)、脫屑等），然后參照中醫(yī)的辨證論治方法在這些反應(yīng)點(diǎn)上施予耳穴治療，達(dá)到治療疾病的目的。在治療胃食管反流病過程中，筆者常選取耳穴處方，主穴：食管、賁門、胃、消化性皮質(zhì)下；配穴：脾、肝、膽、交感。食管、賁門、胃是相應(yīng)部位，刺激相應(yīng)部位的穴位，使我們?nèi)梭w的食管，賁門，胃等器官的經(jīng)絡(luò)得到疏通和調(diào)理，使氣至病所。消化性皮質(zhì)下增強(qiáng)消化道的功能，增強(qiáng)胃腸道的動(dòng)力。脾、肝、膽健脾和胃、疏肝、解郁、利膽、調(diào)理上下氣機(jī)。交感緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣，緩急止痛，同時(shí)還能減少胃酸的分泌。

GERD的典型癥狀就是反流、燒心以及胸骨后的灼痛感，隨著反流物的刺激以及所到達(dá)的部位不同，它同時(shí)還伴有很多不典型的癥狀，我們要懂得鑒別。如胸骨后疼痛容易誤認(rèn)為心源性的疼痛，所以在臨床中還需綜合患者各方面輔助檢查來展開進(jìn)一步的分析。從中醫(yī)的整體出發(fā)，參考中醫(yī)臟腑辨證和八綱辨證，還需對(duì)每一位患者的具體病情狀況及癥狀表現(xiàn)展開詳細(xì)分析，結(jié)合患者的舌象、脈象、體征逐一展開評(píng)估，發(fā)揮中醫(yī)的辨證論治的優(yōu)勢(shì)，對(duì)每一位患者的病因、病機(jī)、病性進(jìn)行總結(jié)，明確導(dǎo)致患者發(fā)病的主要因素，然后根據(jù)患者的不同病因病機(jī)展開針對(duì)性治療。在臨床分析中還主要從兩個(gè)方面進(jìn)行判斷，其中主癥：分別記錄患者在治療過程中發(fā)生反胃、噯氣吐酸、胃脘脹滿，舌脈等癥狀改善效果，詢問患者有無咽喉不適感，詳細(xì)記錄患者的癥狀感受，分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)。次癥：分別記錄患者在治療過程中的食欲、心情、排便、四肢溫度及半夜嗆咳癥狀的發(fā)生情況，同樣分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者燒心、反酸、胸骨后疼痛、反流癥狀的整體中醫(yī)癥候積分改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組、對(duì)照組患者的臨床總有效率分別為97.67%和88.10%；治療組患者胃動(dòng)素、血清胃泌素、P物質(zhì)、以及血管活性腸肽的整體胃腸激素指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組。表明患者在中藥內(nèi)服和耳穴外治的聯(lián)合治療下臨床療效得到了顯著的提升，證實(shí)臨床治療具有安全性和有效性。本研究通過內(nèi)服外調(diào)雙管齊下的治療方式，達(dá)到標(biāo)本兼治的功效，達(dá)到補(bǔ)益脾胃之功效，不僅能夠有效改善患者的臨床癥狀，在長(zhǎng)時(shí)間服用的同時(shí)還對(duì)脾胃臟腑具有保護(hù)調(diào)節(jié)作用。但本研究仍具有一定的局限性，所選取的樣本量較小，且未對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤，有待于在后續(xù)的研究分析中進(jìn)一步加大樣本量，展開深入的分析。

綜上所述，耳穴壓丸配合中藥治療GERD的臨床應(yīng)用當(dāng)中患者的臨床療效得到了顯著的提升，其癥狀改善效果及胃腸恢復(fù)狀態(tài)也更為理想。