張星

（東港市中心醫(yī)院檢驗科，遼寧 東港 118300）

妊娠是女性所處的特殊階段，妊娠后女性為滿足體內(nèi)胎兒的生長及發(fā)育需求，會在胎盤作用下分泌大量的激素，并且在內(nèi)分泌干預下，全身血管內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，體內(nèi)凝血成分及抗凝成分、纖維蛋白溶解活性成分與妊娠前均顯著改變[1]。經(jīng)臨床證實，不同妊娠階段女性血凝四項變化情況明顯，隨著孕婦妊娠時間的延長會發(fā)生血凝狀態(tài)，增加血栓并發(fā)癥風險[2]。孕晚期可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中出血及下肢深靜脈血栓形成最為常見，也最為致命；孕晚期婦女一旦發(fā)生大量出血，需立即輸血并止血治療，稍有不慎可能出現(xiàn)嚴重后果，如切除子宮，影響以后生育，甚至危及孕婦及胎兒生命。而深靜脈血栓形成后可能隨著血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到全身各處，一旦遇到微血管或血管管腔有狹窄時，可能隨時出現(xiàn)梗死，造成閉塞處血管負責給養(yǎng)區(qū)域缺血缺氧，若長時間無法恢復再通，可能造成區(qū)域性梗死、臨床常見為急性心肌梗死、急性腦梗死、急性肺梗死等，致殘及致死率很高[3-5]。并且，目前對這兩類炎癥妊娠并發(fā)癥，均無特異性癥狀及理化檢查可以提前干預，但兩種并發(fā)癥的發(fā)生機制均與凝血功能存在很大關聯(lián)。所以，需重視孕婦妊娠階段的血凝狀況、積極預防血栓并發(fā)癥，最大程度上保障母嬰安全性[6]。為了詳細了解孕婦妊娠期間血凝變化情況，本文就我院2019年6月至2020年3月的孕婦以及健康非妊娠階段女性進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選自2019年6月至2020年3月，從中選擇妊娠女性、健康體檢非妊娠階段女性各130例，分別作為此次研究的觀察組、對照組。①納入標準：獲得醫(yī)院倫理委員會批準[7]；年齡＞21歲女性，受試者知情同意；基線資料完整。②排除標準：妊娠期嚴重并發(fā)癥患者[5]；免疫系統(tǒng)疾病患者；內(nèi)分泌疾病患者；遺傳性疾病患者。對照組：年齡22～45歲，平均年齡（30.30±4.50）歲。觀察組：年齡21～43歲，平均年齡（29.50±4.50）歲；孕周20～41周，平均孕周（28.50±4.50）周；妊娠早期40例、妊娠中期50例、妊娠晚期40例。受試女性年齡分布資料接近，P＞0.05。受檢者對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 凝血四項檢測應用北京普朗新技術有限公司生產(chǎn)，PUN-2048A型號半自動凝血分析儀，相關配套試劑盒同樣為北京普朗新技術有限公司生產(chǎn)。檢測前提前對儀器進行校對，確定儀器指標無誤后，清潔標本抽屜及標本槽，備用。檢驗前告知受檢者相關注意事項，包括用藥、飲食等方面[8]。于第2天凌晨抽取受檢者空腹靜脈血（2 mL）保存于抗凝管中，常溫下進行離心處理3 000 r/min、離心時間10 min，血漿分離處理后于2 h內(nèi)以全自動血凝儀測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）血凝4項，嚴格按照說明書執(zhí)行，遵循無菌操作原則。血凝四項標準值范圍，執(zhí)行我院標準，具體如下：PT：10～14 s，APTT：24～35 s，TT：12～18 s，TIB：2～4 g/L。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組受檢者的PT、APTT、TT、FIB血凝四項指標水平，并對比觀察組組內(nèi)早期妊娠組、中期妊娠組、晚期妊娠組血凝四項指標檢測情況。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析 基于SPSS21.0版本統(tǒng)計學軟件導入受試女性血凝四項指標檢測結(jié)果數(shù)據(jù)，計量型指標（PT、APTT、TT、FIB均值）以均數(shù)（Mean Value）±標準差（Standard Deviation）（）的形式描述，組間指標差異檢驗采用t檢驗。若相同指標結(jié)果差異顯著，即P值小于0.05。

2 結(jié)果

觀察組妊娠階段、對照組健康非妊娠階段受檢女性的PT、APTT、TT、FIB血凝四項指標結(jié)果見表1。觀察組組內(nèi)早期妊娠組與對照組檢測結(jié)果接近（P＞0.05），中期妊娠、晚期妊娠PT、APTT、TT、FIB血凝四項指標結(jié)果明顯優(yōu)于早期妊娠組、對照組（P＜0.05）。

表1 兩組APTT、PT、TT、FIB指標對比（）

表1 兩組APTT、PT、TT、FIB指標對比（）

注：a與對照組與早期妊娠組比較，P＜0.05。

3 討論

正常健康人群血液內(nèi)各纖溶及凝血成分指標均處于相對恒定狀態(tài)，以確保人體可以正常進行生理功能，具有正常的自我凝血及止血功能[9]。在人體處于正常狀態(tài)時，血漿內(nèi)纖維溶解酶主要以纖溶酶原形式存在，并發(fā)酶活性，只有在纖溶酶激活物激活后才開始轉(zhuǎn)化為成纖溶酶。而纖溶酶原激活物分為組織型纖溶酶原激活物及尿激酶型纖溶酶原激活物，并且人體內(nèi)還存在許多能夠?qū)w溶系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用的物質(zhì)，如纖溶酶原激活物抑制劑及A2抗纖溶酶等。郭占勝[10]、郭文杰等[11]研究指出，女性在妊娠期間體內(nèi)t-PA指標較正常狀態(tài)下會明顯降低，而PAI及A2-AP指標在孕中晚期會顯著增加，在孕齡達到35周以上時，PAI指標是孕12周時的5倍，表明在整個妊娠期間人體血漿內(nèi)原發(fā)性纖溶活動是被不斷抑制的，不過因為妊娠期間孕婦體內(nèi)血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，凝血瀑布反應出現(xiàn)后最終形成纖維蛋白，而纖溶系統(tǒng)作用點在于清除過多的纖維蛋白。所以婦女在妊娠期間出現(xiàn)的纖溶亢進是局部繼發(fā)性纖溶亢進，血液循環(huán)中D-二聚體指標升高可能實際來源自子宮及胎盤內(nèi)血管[12]。妊娠期間婦女體內(nèi)抗凝成分迅速降低，血凝因子卻不斷地被激活，纖溶系統(tǒng)激活受到抑制，導致孕婦隨著妊娠期的延長，血液逐漸處于高凝狀態(tài)，并建立起一套新的動態(tài)平衡體系[13]。

妊娠后，因為胎兒生長發(fā)育需要，子宮為保證與胎盤間有足夠的血液交換，不得不適應不斷增加的血流量，因此子宮螺旋小動脈會出現(xiàn)生理性改變[14]。女性妊娠期間，子宮血管內(nèi)絨毛外滋養(yǎng)層的細胞會生理性侵入螺旋小動脈血管的管腔內(nèi)，逐漸替代原有的平滑肌及內(nèi)皮細胞，將子宮螺旋小動脈從原來的高阻力低血容量改變?yōu)榈妥枇Ω哐萘?，以強化胎兒的血液流量，促進母體與胎兒間的養(yǎng)分交換，以確保胎兒可以獲取足夠營養(yǎng)成分進行發(fā)育。有研究指出，子宮螺旋小動脈血管內(nèi)絨毛外滋養(yǎng)細胞所侵襲的蛻膜靜脈中可見纖維蛋白沉積點，與原本內(nèi)皮細胞相比，其溶解纖維蛋白的能力出現(xiàn)下降[15]。并且，Liang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，部分凝血成分，如組織凝血活酶及凝血調(diào)節(jié)蛋白，不止參與凝血機制，同時與胎盤血管分化也有密切相關性。黃小慧[17]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤切片應用免疫組化法檢驗，可見滋養(yǎng)層絨毛間隙存在可以與TF進行特異性結(jié)合的位點，滋養(yǎng)層細胞侵襲后胎盤血管出現(xiàn)出血，因為大量TF的存在也參與到維持胎盤內(nèi)凝血機制的穩(wěn)定?？梢姡ケP也是參與維持凝血-纖溶動態(tài)平衡的重要部位之一。

盡管產(chǎn)后出血、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥可能與胎盤、宮縮乏力及軟產(chǎn)道裂傷的多種因素均有相關性，但妊娠期間監(jiān)測凝血功能仍是消除不利因素，降低不良事件發(fā)生率的重要方法[18-19]。而完善血凝四項檢查是孕婦分娩前比較規(guī)范的平衡干預措施之一。PT、APTT是評價孕產(chǎn)婦凝血功能的重要指標，PT或APTT指標升高考慮孕產(chǎn)婦凝血功能較差，應注意預防出血性風險；D-二聚體可以評價孕產(chǎn)婦體內(nèi)纖維蛋白原溶解亢進程度，如明顯升高，則提示患者深靜脈血栓形成風險顯著升高[20]。FIB屬于急性時相蛋白，增高情況下屬于機體非特異性反應，是提示高凝的重要指標，TT可以反應纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過程中是否有抗凝物質(zhì)[21]。周衛(wèi)萍與顧桂蘭[22]研究指出，女性妊娠階段凝血指標變化趨勢明顯，進行凝血檢測能夠了解女性妊娠期間的血凝狀況，是誘發(fā)妊娠期血栓性疾病的主要誘因、產(chǎn)婦產(chǎn)后短時間內(nèi)迅速止血的物質(zhì)基礎，加強凝血四項指標檢測保障了母嬰的安全性。

本文結(jié)果：經(jīng)血凝四項指標檢測后，觀察組組內(nèi)中期與晚期妊娠組孕婦的PT、APTT、TT水平均明顯低于對照組與早期妊娠組，F(xiàn)IB水平則高于對照組與早期妊娠組。P＜0.05，組間指標差異顯著。由此說明，女性妊娠早期階段血凝四項指標結(jié)果均處在平穩(wěn)階段，但是隨著妊娠時間的延長，血凝四項各指標均會逐漸發(fā)生改變，PT、TT、APTT會較前顯著縮短，而FIB指標會顯著升高，妊娠期血液中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等比正常時顯著升高，纖維蛋白分解合成及分解代謝明顯增多，意味著孕齡逐漸延長，孕產(chǎn)婦體內(nèi)血液越趨于高凝狀態(tài)。這實際上是一種與生俱來的保護機制，是幫助胎盤剝離面止血并促進子宮內(nèi)膜自我修復，不過一旦出現(xiàn)其他誘發(fā)因素，出現(xiàn)大量凝血因子被消耗、血小板計數(shù)病理性降低等情況，血液就會從高凝立即轉(zhuǎn)變呈低凝狀態(tài)，可能出現(xiàn)妊娠高血壓、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血及產(chǎn)后血栓等。因此對血凝四項采取動態(tài)監(jiān)測方法，在孕產(chǎn)婦分娩前提前做好干預措施，降低不良并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

綜上所述，女性妊娠階段身體功能、血凝情況變化明顯，而血凝情況是導致妊娠期血栓性疾病的主要誘因，增加了產(chǎn)婦的安全性威脅。加強血凝四項指標檢測可以了解孕婦的血凝變化情況，進一步提高產(chǎn)婦的安全性。