鄭美霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。老年人是主要的發(fā)病群體，發(fā)病率、致殘率、致死率高，給患者家庭及社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。因此早期開通血管，恢復(fù)腦血流，對腦功能的恢復(fù)有重要意義。血管內(nèi)機械取栓是近年來急性缺血性腦卒中治療最重要的方法，可顯著改善急性大動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中患者的預(yù)后[2]。選擇2020年1月至2020年3月我院采用Solitaire AB型支架急診取栓治療的急性缺血性腦卒中患者92例，配合術(shù)后監(jiān)護，成功開通89例，再通率96%，神經(jīng)功能缺損與生活自理能力均有顯著地改善。本研究就急性缺血性腦卒中應(yīng)用Solitaire AB支架取栓術(shù)治療后的監(jiān)護效果進行回顧性總結(jié)分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020年1月至2020年3月我科收治的92例急性缺血性腦卒中患者，均行Solitaire AB支架取栓術(shù)治療，其中男59例，女33例，年齡41～92歲，平均年齡67歲，其中前循環(huán)病變85例（大腦動脈閉塞28例，大腦動脈栓塞26例，大腦動脈狹窄4例，頸動脈閉塞13例，頸動脈栓塞14例），后循環(huán)病變7例（均為基底動脈閉塞）。所有患者均符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院檢查后確診為急性缺血性腦卒中。患者及其家屬簽署診療知情同意書。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 Solitaire AB取栓術(shù) 所有患者根據(jù)實際情況采用全身麻醉或鎮(zhèn)靜局部麻醉，股動脈穿刺置管，行全腦血管造影，明確阻塞部位，采用Solitaire AB支架機械取栓，保存取出的血管栓塞成分，術(shù)后送檢。術(shù)后送入監(jiān)護室護理。所有患者手術(shù)結(jié)束即刻行腦血管造影，顯示再通情況，24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT，1周內(nèi)復(fù)查頭部MRI、MRA或CTA以評估責(zé)任血管開通情況。術(shù)前及術(shù)后通過HINSS、Barthle量表來評估神經(jīng)功能恢復(fù)及生活自理能力情況。

1.2.2 術(shù)后護理

1.2.2.1 一般護理 術(shù)后患者入住監(jiān)護室，給予心電監(jiān)護，吸氧，床頭抬高15o～30o，保持呼吸道通暢。過床及翻身時動作要輕柔，避免頭頸部大幅度活動。密切觀察心電圖變化，早期發(fā)現(xiàn)各種異常心電圖。保持輸液管道的通暢，防止扭曲、打折、脫落。做好患者的皮膚護理，保持患者皮膚清潔干燥及床單平整無皺褶，定時翻身，促進血液循環(huán)，防止壓瘡。指導(dǎo)足部運動，防止下肢深靜脈血栓[3]。

1.2.2.2 穿刺肢體的護理 密切觀察足背動脈搏動情況及穿刺點的出血情況。穿刺肢體伸直，禁止屈膝屈髖，必要時使用肢體約束帶，制動24 h。Solitaire AB支架機械取栓術(shù)后，拔出鞘管，股動脈穿刺部位用紗布按壓15～30 min，出血停止后用2卷繃帶十字固定后壓住穿刺點，3M膠布加壓包扎，24 h后拆除。拔出鞘管2 h內(nèi)每30 min觀察記錄穿刺點出血情況，以后1 h觀察記錄1次，連續(xù)觀察6 h。本組病例僅有3例出現(xiàn)范圍大于3 cm的瘀斑[4]。

1.2.2.3 用藥觀察 術(shù)后按醫(yī)囑給予抗血小板聚集藥物，防止血栓形成。使用替羅非班時嚴(yán)格控制給藥速度，不可突然停藥。密切觀察有無出血傾向，若皮膚出現(xiàn)出血點、瘀斑；牙齦、口唇有出血；痰液、尿液顏色變紅及時報告醫(yī)師處理[5]。

1.2.2.4 血壓監(jiān)測與管理 腦梗死患者腦血流速度、腦血流量與血壓呈正相關(guān)。在腦梗死急性期，由于梗死灶及其周圍腦組織酸中毒和缺氧導(dǎo)致灌注血管的麻痹性擴張和自動調(diào)節(jié)功能的下降，其結(jié)果是腦梗死灶及其周圍腦組織的灌注完全依賴于動脈血壓。不能控制的高血壓、血壓波動、低血壓均可導(dǎo)致預(yù)后不良甚至是死亡[6]。因此在腦梗死后將血壓控制在一個適當(dāng)?shù)乃綄S持腦灌注、挽救缺血半暗帶腦組織至關(guān)重要，可直接影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，與預(yù)后密切相關(guān)[7]。

血壓波動主要包括術(shù)前存在高血壓、疼痛、焦慮、躁動等。我科術(shù)后建立動脈內(nèi)壓力監(jiān)測，連續(xù)動態(tài)觀察血壓變化，針對血壓波動原因及時給予心理疏導(dǎo)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及降壓藥物，維持血壓在適當(dāng)范圍，以防止血壓過低導(dǎo)致腦組織灌注不足或血壓過高加重腦組織灌注損傷。

1.2.2.5 血糖管理 血糖過高、過低均對患者預(yù)后不利。由于機體的應(yīng)激反應(yīng)及合并糖尿病的影響，本組有血糖高于11.2 mmol/L 31例，血糖低于4 mmol/L 6例。術(shù)后加強血糖監(jiān)測，高于11.2 mmol/L的患者按醫(yī)囑予以胰島素泵入，控制血糖于8～10 mmol/L，使用胰島素泵入時Q2h監(jiān)測血糖[8]。

1.2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理 ①腦水腫及顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥。閉塞血管再通后，大量自由基生成，血管內(nèi)膜再灌注損傷，腦組織水腫明顯，嚴(yán)重者可伴有腦出血。②顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是急性腦梗死Solitaire AB支架機械取栓術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因可能是血管壁由于缺血受損通透性變高，血供恢復(fù)后易出現(xiàn)血液滲出[9]。③責(zé)任血管開通后再閉塞。發(fā)生原因多為原位血栓形成，破裂的斑塊堵塞、機械性操作損傷內(nèi)膜等因素。本組2例患者，考慮破裂的斑塊堵塞。針對上述并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及四肢活動情況。術(shù)后24 h內(nèi)每小時記錄神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度1次[10]；6 h內(nèi)每小時觀察記錄四肢肌力1次，6 h后每2 h觀察記錄四肢肌力1次，直至術(shù)后30 h。術(shù)后按醫(yī)囑給予白蛋白及濃氯化鈉應(yīng)用，減輕腦水腫；觀察患者有無頭痛、惡心、噴射性嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)壓升高癥狀，若患者出現(xiàn)顱高壓癥狀、意識障礙加重、血壓升高、呼吸深而慢、脈搏緩慢洪大，且言語不清、肢體活動障礙加重等，則需立即通知值班醫(yī)師，及時按醫(yī)囑給予復(fù)查CT，對癥處理。④對于有神經(jīng)功能障礙患者，早期聯(lián)系康復(fù)科，及早進行康復(fù)鍛煉，促進各項功能得以最大程度地恢復(fù)[11]。

1.2.2.7 營養(yǎng)支持護理 術(shù)后禁食6 h后，神志清楚患者采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估，根據(jù)評估結(jié)果給予自主進食或鼻飼進食。神志不清者采用留置胃管，鼻飼進食。密切觀察患者的電解質(zhì)情況，及時糾正各種電解質(zhì)異常[12]。

1.2.2.8 情緒與迷走反射的預(yù)防及治療護理 部分術(shù)后焦慮、恐懼心理明顯的患者，通過言語撫慰、疏導(dǎo)，適當(dāng)給予少量鎮(zhèn)靜劑，或遵醫(yī)使用抗焦慮藥物治療，如魯米那的肌內(nèi)注射，能有效減少其不良情緒。對于因恐懼而產(chǎn)生的緊張癥狀及焦慮反應(yīng)，可用安定類藥物使其緩解或消除。如果病情嚴(yán)重，可用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物來緩解患者的疼痛。同時應(yīng)密切觀察患者有無惡心、嘔吐、出汗等癥狀。對于因壓迫大血管（穿刺點）而焦慮不安、疼痛因素導(dǎo)致迷走反射至心率、血壓的改變，需要及時報告醫(yī)師。如果出現(xiàn)明顯的迷走神經(jīng)興奮，則立即停止麻醉或采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物緩解其癥狀。對于因麻醉誘導(dǎo)或插管時發(fā)生過嚴(yán)重并發(fā)癥而不能耐受全身麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥作用的患者應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管[13]。如果血壓下降，則使用升血壓的藥物治療。綜合上述情況，總結(jié)預(yù)防措施為拔鞘時與其進行對話交流，轉(zhuǎn)移注意力并在必要時肌內(nèi)注射利多卡因2 mL于穿刺部位，減輕患者疼痛反應(yīng)，進而減輕或防止迷走反射的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察92例急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療后配合術(shù)后監(jiān)護的血管再通率，并對比患者術(shù)前與術(shù)后的NIHSS評分與Barthle評分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計分析 將研究獲得數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）和百分率[n（%）]表示，分別使用t/χ2檢驗，P＜0.05時視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例患者經(jīng)Solitaire AB支架取栓治療后，成功開通89例，開通率96.74%，4例未成功開通患者中，2例責(zé)任血管狹窄嚴(yán)重，2例開通后再次梗死。NIHSS與Barthle評分結(jié)果分別見表1、表2；術(shù)后患者的NIHSS評分及Barthle評分均顯著優(yōu)于術(shù)前，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 Solitaire AB支架取栓術(shù)前、術(shù)后的NIHSS評分結(jié)果

表2 Solitaire AB支架取栓術(shù)前、術(shù)后的Barthle評分結(jié)果

表3 患者手術(shù)前后NIHSS及Barthle評分比較（分，）

表3 患者手術(shù)前后NIHSS及Barthle評分比較（分，）

3 討論

急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率和高病死率的特點，其中多以大血管閉塞所導(dǎo)致急性腦梗死預(yù)后最不理想，所以盡早促進血管疏通，改善腦灌注、拯救半暗帶具有重要的臨床價值。常規(guī)動靜脈溶栓、機械碎栓等由于開通血管率低而在臨床應(yīng)用中被限制，特別是對閉塞的大血管，再通率僅為1/4，靜脈溶栓早期再閉塞率高達34%[14]。隨著研究的不斷深入，操作技術(shù)也在不斷提高，機械取栓以其時間窗長，開通率高等特點，在臨床實踐中得到了日益廣泛的運用。盡管支架取栓有以上優(yōu)勢，但也會發(fā)生再灌注損傷和再出血現(xiàn)象，再栓塞等手術(shù)中和手術(shù)后的并發(fā)癥，如果不能及早防治和及時處理，就會影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[15]。因此在臨床工作中如何做好術(shù)后監(jiān)護相關(guān)的護理工作是值得探討的課題。故采取安全、有效的術(shù)后監(jiān)護措施對減少手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和增加手術(shù)成功率以及最終改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

Solitaire AB支架在急性缺血性腦卒中取栓過程中因時間急迫，需快速，熟練、準(zhǔn)確的配合，因此嚴(yán)密的術(shù)后護理是該類患者取栓術(shù)成功的重要保證。本組92例支架取栓患者，通過嚴(yán)密的術(shù)后護理，血管再通率達96%。血管再通率比國內(nèi)研究結(jié)果稍高[16]。由于梗死灶及其周圍腦組織酸中毒和缺氧導(dǎo)致灌注血管的麻痹性擴張和自動調(diào)節(jié)功能的下降，導(dǎo)致腦梗死灶及其周圍腦組織的灌注完全依賴于動脈血壓。血壓波動對患者腦灌注壓有直接的影響，可誘發(fā)腦血管痙攣，腦水腫加重，甚至梗死部位出血等嚴(yán)重情況。因此在腦梗死后將血壓控制在一個適當(dāng)?shù)乃街苯佑绊懟颊哳A(yù)后[17]。血壓的高低受多種因素的影響，且隨時可能發(fā)生變化，我科采用的連續(xù)性動脈內(nèi)壓力監(jiān)測，能隨時觀察血壓變化，及時調(diào)整用藥劑量，維持血壓在適當(dāng)?shù)乃剑ＷC腦灌注的效果。對穿刺肢體的針對性護理及股動脈穿刺點的有效按壓，減少了股動脈穿刺點的出血及滲血。我科采用2卷繃帶十字固定后，將繃帶壓迫于穿刺點，大大增加了按壓面積及按壓力量，而且不易移位，達到有效按壓，減少了穿刺點出血的并發(fā)癥[18]。

手術(shù)后可及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，向醫(yī)師報告，快速準(zhǔn)備對應(yīng)處理藥物和醫(yī)療工具，如發(fā)現(xiàn)患者有眩暈、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)癲癇癥狀的時候，應(yīng)快速向醫(yī)師報告，醫(yī)師及時給予處理，不但能減輕癥狀，甚至還能拯救患者生命。因此，醫(yī)護人員在治療過程中對患者進行有效的監(jiān)護是十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，同時也是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的主要措施之一。針對患者手術(shù)后穿刺點進行護理，需做到全面通知患者及家屬注意事項，若絕對限制患者肢體活動24 h，則穿刺肢體處于伸直位，嚴(yán)禁屈膝屈髖，定期對患者穿刺點狀況有無出血現(xiàn)象進行觀察，這都對患者預(yù)后尤為重要，手術(shù)后巡視病房，可以掌握護理和觀察要點，能較好地做好護理，改善患者后期生活質(zhì)量。

本研究中對患者穿刺點經(jīng)加壓包扎，沙袋壓迫；患者需要保持正確的肢體姿勢（穿刺點所處的肢體不能彎曲和移動，需保持不動的狀態(tài)），并正確地按壓穿刺部位。手術(shù)后24 h進行護理，觀察穿刺點是否出現(xiàn)血腫、滲血和足背動脈搏動，定時查看穿刺部位的狀態(tài)。維持穿刺下肢制動，注意避免鞘管的位移和彎曲折斷，維持鞘管抽出之前的定時護理檢查。根據(jù)病情變化調(diào)整體位或更換敷料，避免反復(fù)多次固定造成局部組織缺血缺氧引起疼痛。手術(shù)結(jié)束后囑患者臥床休息24 h，拔鞘后加壓包扎穿刺肢體，沙袋壓迫4～6 h。避免體位改變造成血管損傷，并加強局部保暖和營養(yǎng)支持治療。穿刺肢體處于伸直位，嚴(yán)禁屈膝屈髖（穿刺點受壓包扎，受壓程度緩解），必要時用肢體約束帶。加強局部保溫措施，避免低溫引起血管痙攣及血栓形成。手術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝或者生理鹽水加替羅非班，按照8 mL/h繼續(xù)靜脈泵入保持30 h，之后再口服抗栓藥物阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，在治療21 d之后，改用阿司匹林100 mg/d，長期維持，防止腦梗死復(fù)發(fā)[19]。另外，觀察患者的用藥情況，采取抗血小板聚集藥物來預(yù)防患者發(fā)生血栓。在用替羅非班治療時，要對輸液速度進行控制，并觀察患者是否有出血情況，以及皮膚是否出現(xiàn)瘀斑或出血等，同時對患者的尿液情況進行記錄，并告知醫(yī)師。術(shù)后多巡視病房，了解患者的情況，掌握護理工作的重點，為患者帶來更高質(zhì)量的術(shù)后護理體驗，并促進患者生活質(zhì)量改善。與此同時，做好患者血壓水平的監(jiān)測和管理，防止患者血壓水平大幅度波動引起的不良后果或死亡。在控制患者血壓水平時，一定要保證腦灌注要適當(dāng)，特別是要積極挽救缺血半暗帶腦組織，進而改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后效果。加強對患者血糖水平的管理，防止血糖過低或過高。糖尿病會影響機體應(yīng)激反應(yīng)，因此，一定要對血糖進行嚴(yán)格控制和術(shù)后的密切監(jiān)測。如果患者出現(xiàn)血糖升高情況，可遵醫(yī)囑泵入胰島素治療，使血糖控制在正常水平。使用胰島素泵入時Q2h對血糖水平加以監(jiān)測[20]。

Solitaire AB支架取栓術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，對于急性腦卒中患者的治療發(fā)揮了顯著的價值，且操作過程比較簡便，手術(shù)時間短，安全性高，能夠促進血管開通概率的提升。除此之外，Solitaire AB支架術(shù)后的監(jiān)護工作，能夠顯著改善患者的術(shù)后神經(jīng)功能及生活自理能力，通過術(shù)后的密切監(jiān)護和一系列護理措施能夠促進護理過程的規(guī)范化，對患者的日后生活有著較好的幫助。

綜上所述，精準(zhǔn)的術(shù)后監(jiān)護，可以改善急性缺血性腦卒中Solitaire AB支架機械取栓術(shù)后患者的神經(jīng)功能，提高生活自理能力。