余春玲

（上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院，江西 上饒 334100）

子宮肌瘤是臨床常見(jiàn)的良性婦科腫瘤[1]，有學(xué)者對(duì)行子宮全切術(shù)治療患者的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示發(fā)生子宮肌瘤的概率高達(dá)77%左右[2-3]。對(duì)于此病而言，子宮切除是徹底根除治療的方案[4-5]，但是對(duì)于年齡較小或是有生育需求，或是有強(qiáng)烈的保留子宮意愿的患者而言，子宮肌瘤切除術(shù)是目前治療此病的首選治療方案，但是在保留子宮的同時(shí)，也會(huì)有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況[6]。目前在我國(guó)，對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率的研究并沒(méi)有明確的結(jié)論，國(guó)外對(duì)于復(fù)發(fā)率的研究方式、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)計(jì)方法也有所不同，雖然有大量的研究人員對(duì)此病術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，但是研究結(jié)果不夠統(tǒng)一[7-8]。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，越來(lái)越多的患者更傾向于選擇微創(chuàng)切除治療，其中又以腹腔鏡手術(shù)切除者居多。本次研究對(duì)70例行腹腔鏡手術(shù)治療的子宮肌瘤患者的臨床資料以及隨訪資料進(jìn)行了回顧性分析，目的即在于進(jìn)一步探討此病患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并對(duì)干預(yù)對(duì)策進(jìn)行淺析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究共計(jì)納入研究對(duì)象70例，均為2020年1月至2021年12月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，所有患者術(shù)中提取的標(biāo)本均進(jìn)行了病理學(xué)診斷?；颊吣挲g25～48歲，平均（36.56±5.69）歲，月經(jīng)初潮年齡為13～17歲，平均（15.14±0.89）歲，手術(shù)時(shí)BMI指數(shù)19～29 kg/m2，平均（24.21±2.25）kg/m2，術(shù)后隨訪時(shí)間1～2.5年，平均隨訪時(shí)間為（1.75±0.21）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照2017版《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)量大甚至引起繼發(fā)性貧血，對(duì)泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫，引發(fā)消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物干預(yù)無(wú)效者。②子宮肌瘤致不孕的患者。③未接受過(guò)激素治療但肌瘤仍不斷生長(zhǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①備孕時(shí)子宮肌瘤最大直徑超過(guò)（含）4 cm時(shí)建議剔除。②妊娠期患者。③術(shù)后病理證實(shí)合并患有子宮腺肌癥者。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)70例患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析調(diào)查，護(hù)理人員對(duì)患者月經(jīng)初潮時(shí)的年齡、手術(shù)時(shí)年齡、身高、體質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并記錄BMI指數(shù)，所有患者在術(shù)前均接受了超聲檢查（經(jīng)腹或經(jīng)陰，無(wú)性生活史者采取經(jīng)直腸）明確了子宮肌瘤生長(zhǎng)的位置、數(shù)量以及大小，根據(jù)子宮肌瘤分型制訂手術(shù)方案，此次研究中所有患者均接受腹腔鏡手術(shù)切除治療，術(shù)中袋中旋切的方式提取標(biāo)本，旋切結(jié)束后需要認(rèn)真核查標(biāo)本袋是否完整，并對(duì)盆腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，盡量避免發(fā)生腹膜播散性平滑肌瘤。其中有51例在術(shù)中利用了超聲監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，在超聲的引導(dǎo)下將子宮肌瘤切除，對(duì)于識(shí)別難度較大的肌壁間肌瘤在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位后盡量將肌瘤切除干凈。詳細(xì)記錄術(shù)中切除的子宮肌瘤的大小、數(shù)量、殘留子宮肌瘤的大小、數(shù)量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量、是否接受了輸血以及輸血量等。術(shù)后對(duì)樣本進(jìn)行病理診斷，復(fù)查時(shí)利用彩色多普勒超聲診斷儀觀察子宮瘢痕的修復(fù)情況、子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況等。術(shù)后患者均接受了隨訪，隨訪方式為門診問(wèn)診、電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要了解并記錄患者妊娠情況、復(fù)發(fā)情況等，對(duì)于復(fù)發(fā)者需要記錄術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間以及復(fù)發(fā)子宮肌瘤的數(shù)量及大小等資料。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)率并對(duì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素以及多因素進(jìn)行分析。復(fù)發(fā)定義標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017版《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行常規(guī)超聲復(fù)查，若仍發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤則定義為子宮肌瘤殘留，若在此后檢查出子宮肌瘤則可定義為子宮肌瘤復(fù)發(fā)。此次研究中復(fù)發(fā)時(shí)間指的是患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查時(shí)次發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集試驗(yàn)數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)此次研究中患者的臨床資料、隨訪結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)與患者手術(shù)時(shí)間的年齡、月經(jīng)初潮時(shí)的年齡、BMI指數(shù)、子宮肌瘤的數(shù)量、子宮肌瘤的大小、術(shù)中是否應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)、術(shù)后病理診斷結(jié)果、隨訪時(shí)間等因素，并對(duì)導(dǎo)致子宮肌瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。定量資料用（）描述并用t進(jìn)行檢驗(yàn)，單因素危險(xiǎn)因素用[n（%）]描述并用χ2檢驗(yàn)，利用Logistic回歸分析多因素危險(xiǎn)因素，差異在P＜0.05時(shí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況 70例患者均于術(shù)后1～3個(gè)月時(shí)開(kāi)始進(jìn)行復(fù)查，術(shù)后隨訪時(shí)間至2022年12月，此后每間隔3～6個(gè)月復(fù)查1次，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為2.5年，70例患者均完成了隨訪，手術(shù)方案均為腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，其中利用超聲監(jiān)測(cè)腹腔鏡手術(shù)的患者有51例（72.86%），未利用超聲監(jiān)測(cè)腹腔鏡手術(shù)的患者19例（27.14%）；術(shù)中切除子宮肌瘤個(gè)數(shù)最少的為1個(gè)，最多的有12個(gè)，平均切除（6.23±2.11）個(gè)；單發(fā)性子宮肌瘤患者20例（28.57%），2個(gè)及2個(gè)以上子宮肌瘤患者50例（71.43%）；術(shù)中切除的子宮肌瘤最大直脛為2.1～13 cm，平均子宮肌瘤直徑（7.57±2.55）cm；最大子宮肌瘤直徑低于10 cm的患者有50例（71.43%），最大子宮肌瘤直徑高于10 cm的患者有20例（28.57%）；子宮肌瘤位于肌壁間的患者共計(jì)13例（18.57%），子宮肌瘤位于漿膜下的患者共計(jì)3例（4.29%），子宮肌瘤位于黏膜下的患者共計(jì)4例（5.71%），兩個(gè)及兩個(gè)部位以上肌瘤的患者共計(jì)50例（71.43%）；術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)2年（含）的患者共計(jì)47例（67.14%），不足1年的患者共計(jì)23例（32.86%）。

2.2 患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 經(jīng)隨訪和復(fù)查發(fā)現(xiàn)，70例患者中有22例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.43%，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為1～2.5年，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（18.25±3.34）個(gè)月，其中術(shù)后12～24個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率最高，共計(jì)10例，復(fù)發(fā)率為14.29%。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后隨訪時(shí)間以及復(fù)發(fā)情況（n%）

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析 與單發(fā)子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相比較而言，2個(gè)及2個(gè)以上子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高（P＜0.05）；與術(shù)中應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)的患者相比較而言，術(shù)中未應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率高（P＜0.05）；與BMI24 kg/m2相比，BMI指數(shù)≥24 kg/m2患者的復(fù)發(fā)率高，患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后隨訪時(shí)間、初潮年齡、子宮肌瘤大小、手術(shù)時(shí)年齡以及術(shù)后是否妊娠、病理類型均無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素多因素分析 因單因素分析無(wú)法排除其他各因素產(chǎn)生的影響，易造成假像，故以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值說(shuō)明情況見(jiàn)表3。

表3 賦值說(shuō)明情況

經(jīng)多因素Logistic回歸分析可見(jiàn)，子宮肌瘤數(shù)量超過(guò)（含）2個(gè)、BMI指數(shù)≥24 kg/m2是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)中未應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素多因素分析

3 討論

3.1 子宮肌瘤的治療原則以及治療方法 子宮肌瘤是婦科中常見(jiàn)的良性腫瘤，此病對(duì)女性身心健康均可造成不良影響，35～45歲是此病的高發(fā)年齡段[10]。此年齡段女性尚未絕經(jīng)而且體內(nèi)的雌激素以及孕激素均處在一個(gè)相對(duì)較為活躍的時(shí)期，而且受到多年以來(lái)雌孕激素的累積影響，導(dǎo)致了此年齡段女性機(jī)體內(nèi)環(huán)境更適合子宮肌瘤生長(zhǎng)[11]。目前，對(duì)于此病尚未發(fā)現(xiàn)特效藥物[12]，且近幾年新出現(xiàn)的一些治療方案的安全性以及科學(xué)性、預(yù)后效果等均不夠明確，如超聲聚集法、微波療法等，尤其是對(duì)于尚有生育需求的患者而言，上述治療方案在現(xiàn)階段均不是理想的治療方案。目前，仍以手術(shù)治療為主，隨著我國(guó)生育政策的放寬以及此病的年輕化發(fā)展趨勢(shì)，越來(lái)越多的患者均將保留子宮的子宮肌瘤切除術(shù)為首選治療方案，其中腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到了醫(yī)務(wù)人員以及患者的普遍青睞[13]。

3.2 子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率、相關(guān)因素及干預(yù)對(duì)策 有研究稱，子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)可能會(huì)導(dǎo)致患者在未來(lái)的5～10年內(nèi)進(jìn)行子宮切除手術(shù)[14-15]。因此術(shù)后復(fù)發(fā)一直以來(lái)是相關(guān)人員重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者一直以來(lái)都沒(méi)有停止對(duì)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的研究，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制也一直備受爭(zhēng)議。

此次研究共納入了70例患者作為研究對(duì)象，術(shù)后隨訪時(shí)間為1～2.5年，嚴(yán)格執(zhí)行了我國(guó)對(duì)于此病復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，得出結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率為31.43%（22/70），平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（18.25±3.34）個(gè)月。研究結(jié)果顯示，子宮肌瘤數(shù)量超過(guò)（含）2個(gè)以及BMI指數(shù)≥24 kg/m2是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)中未應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P＜0.05）。分析原因：①子宮肌瘤數(shù)量越多則代表著子宮肌層本身就越適合子宮肌瘤生長(zhǎng)[16-17]。②術(shù)中殘留的微小瘤體在術(shù)后3個(gè)月首次復(fù)查時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后在體內(nèi)雌孕激素的影響下肌瘤不斷生長(zhǎng)最終在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而將其納入到復(fù)發(fā)診斷中，造成了混雜偏倚[18]。此次研究結(jié)果也提示了，在術(shù)中在超聲的引導(dǎo)下行子宮肌瘤切除可減少子宮肌瘤的殘留，進(jìn)而可減少研究的偏倚。術(shù)中利用超聲引導(dǎo)下切除子宮肌瘤對(duì)于輔助提高腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的質(zhì)量具有重要意義。有研究甚至認(rèn)為這一舉措是減少肌瘤殘留、降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[19]。這是由于腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)的不足之處即是施術(shù)者無(wú)法直接用手觸摸病灶及周圍組織，導(dǎo)致了一些位于深部肌壁間的肌瘤無(wú)法被剔除干凈，在超聲引導(dǎo)下行腹腔鏡切除術(shù)則可有效避免術(shù)中肌瘤殘留的情況發(fā)生[20]。而且，護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者控制體質(zhì)量，可結(jié)合患者整體的身體狀況為其制訂科學(xué)的飲食及運(yùn)動(dòng)方案，并且利用微信群打卡、電話隨訪等方式督促患者養(yǎng)成良好的飲食以及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，控制體質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)還可利用APP、微信群等方式定期向患者推送子宮肌瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)，以提高患者的重視度。

綜上所述，子宮肌瘤數(shù)量以及術(shù)中未利用超聲監(jiān)測(cè)是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，術(shù)中利用超聲監(jiān)測(cè)可有效彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的不足之處。