段甜甜 何朝珠 張勇

（1 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2 南昌大學(xué)，江西 南昌 330019；3 江西農(nóng)業(yè)大學(xué)，江西 南昌 330045）

PDCA循環(huán)管理又稱為質(zhì)量環(huán)和戴明環(huán)，包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）4個(gè)過(guò)程[1]。慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）簡(jiǎn)稱為乙肝，是指乙肝病毒陽(yáng)性，且慢性肝炎表現(xiàn)病程超過(guò)半年者，臨床表現(xiàn)是厭食、乏力、惡心、肝區(qū)疼痛等。2017年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)現(xiàn)有約9 000萬(wàn)乙肝病毒攜帶者，其中2 800萬(wàn)例為乙肝患者，尤其造成的肝硬化、腎臟病變等對(duì)患者生命健康以及家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響[2]。慢性乙型肝炎的治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥支持治療等。有研究表明，持續(xù)高水平的HBV DNA是慢性乙型病毒性肝炎疾病進(jìn)展所致肝硬化、肝癌和肝病相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此抑制HBV復(fù)制（即抗病毒治療）是慢性乙型肝炎治療的關(guān)鍵[3]。我國(guó)目前治療慢性乙肝抗病毒藥物主要有干擾素和核苷酸類似藥物兩大類，因核苷酸類似藥物有治療效果好、不良反應(yīng)相對(duì)少和服用方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床上醫(yī)師多選用口服核苷類似物進(jìn)行抗病毒治療。核苷酸類似藥物包括拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯等，缺點(diǎn)是治療的時(shí)間長(zhǎng)，有些患者擅自停藥或減量，導(dǎo)致藥物失效，病毒反彈，甚至出現(xiàn)病情惡化。有研究表明，在長(zhǎng)期口服抗病毒藥物過(guò)程中，服藥依從性較差，對(duì)乙肝的預(yù)后造成不良影響[4]。因此提高乙肝患者依從性，對(duì)減緩病情發(fā)展，提高治療療效，促進(jìn)患者身心健康具有重要意義。選取我院2022年1月至2022年12月收治的慢性乙型肝炎口服抗病毒藥物治療的患者200例作為研究對(duì)象，采用PDCA護(hù)理方法，比較護(hù)理干預(yù)前后患者服藥依從性和肝功能，旨在探討PDCA對(duì)乙型肝炎患者抗病毒治療依從性及療效的影響。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 以2022年1月至2022年12月我院肝病科的慢性乙型肝炎口服抗病毒治療的患者200例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》關(guān)于慢性乙型病毒性肝炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②接受核苷（酸）類似物抗病毒治療。③年齡≥18歲。④知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①核苷（酸）類似物聯(lián)合干擾素治療者。②合甲肝、丙肝等類型病毒性肝炎者。③免疫性、藥物性、酒精性肝功能損傷者。④?chē)?yán)重聽(tīng)力、視力、認(rèn)知障礙無(wú)法配合本研究者。200例患者中，男性136例，女性64例，平均年齡（39.20±2.10）歲。知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：研臨審[2021]第（137）號(hào)）。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂基于PDCA護(hù)理理論的干預(yù)方案 成立PDCA護(hù)理小組，小組成員由9名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、有較強(qiáng)學(xué)習(xí)能力的護(hù)士組成，經(jīng)過(guò)專業(yè)的PDCA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，成員均了解PDCA護(hù)理原理及實(shí)施方法。主要分工：1名護(hù)士負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查和抽血；剩下8名護(hù)士負(fù)責(zé)完成PDCA的4個(gè)環(huán)節(jié)（每個(gè)環(huán)節(jié)由2人負(fù)責(zé)完成）。設(shè)計(jì)和分組：采用自身前后對(duì)照，患者護(hù)理前后一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 PDCA護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2.1 P（plan）計(jì)劃階段 對(duì)200例患者抗病毒治療的服藥依從性進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，得出服藥依從率為30.00%，利用魚(yú)骨圖（圖1）進(jìn)行原因分析，組員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，并通過(guò)對(duì)每項(xiàng)原因打分，得出影響用藥治療依從性的5大要因：護(hù)士健康宣教不到位、患者對(duì)疾病和服藥認(rèn)識(shí)不足、科室未安排電話督導(dǎo)服藥、患者家庭經(jīng)濟(jì)困難、患者自我管理弱。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)繪制柏拉圖（圖2），得出改善重點(diǎn)的原因。根據(jù)80/20原則，選定要因?yàn)椋鹤o(hù)士健康宣教不到位、患者對(duì)疾病和服藥認(rèn)識(shí)不足、科室未安排電話督導(dǎo)服藥。

圖1 乙肝患者口服抗病毒藥的依從性低的原因魚(yú)骨圖

圖2 改善重點(diǎn)柏拉圖

確立護(hù)理目標(biāo)：在2022年12月31日前乙肝患者口服抗病毒藥的依從性由30.00%提高至64.00%。計(jì)算依據(jù)：總分8人×5=40分，本小組能力打分總分24分，小組能力24/40=60%（每人1分、3分、5分選擇打分，最高分5分）；目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×小組能力=30.00%+（1-30.00%）×81.00%×60.00%=30.00%+34.00%=64.00%。針對(duì)原因擬定提高乙肝患者口服抗病毒藥的依從性對(duì)策。見(jiàn)表1。

表1 影響患者抗病毒治療服藥依從性的原因及實(shí)施的對(duì)策方案

1.2.2.2 D（do）實(shí)施階段 時(shí)間：2022年2月至2022年10月。地點(diǎn)：本院肝病病房具體實(shí)施過(guò)程：一是加強(qiáng)健康宣教。①定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，可通過(guò)護(hù)理公開(kāi)課、知識(shí)講座、健康觀摩培訓(xùn)的方式提高護(hù)理人員的知識(shí)面，每月組織讀書(shū)分享會(huì)，分享所學(xué)知識(shí)，使得護(hù)士專業(yè)知識(shí)得到相應(yīng)的提高。②護(hù)士長(zhǎng)合理安排人力資源，保證護(hù)士上班能有更多的時(shí)間下到病房，給患者進(jìn)行知識(shí)健康宣教。二是提高患者對(duì)疾病和服藥知識(shí)的認(rèn)識(shí)。①評(píng)估影響患者認(rèn)識(shí)的因素，如文化程度不高的患者，可以通過(guò)淺顯易懂的語(yǔ)言、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行講解。并取得患者家屬的配合，叮囑患者定時(shí)服藥。②對(duì)于知識(shí)缺乏的患者，定期組織專題講座，病房每日2次播放宣教視頻向患者科普乙肝發(fā)病原因，防治措施以及用藥注意事項(xiàng)，使患者認(rèn)識(shí)到規(guī)律用藥的重要性。三是對(duì)患者進(jìn)行出院隨訪，做好督導(dǎo)服藥等延續(xù)護(hù)理。①督導(dǎo)用藥?；颊叱鲈汉竺恐芙o患者打電話，叮囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不能擅自增減藥物劑量[5]。叮囑患者按時(shí)復(fù)查，如肝功能、乙肝兩對(duì)比、B超等，了解病情發(fā)展，知曉治療情況。②發(fā)揮信息化的技術(shù)，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行病情及心理狀況隨訪，并為患者提供一些必要的心理支持的方法，提高患者依從性，如加強(qiáng)戶外活動(dòng)或者是太極拳、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)。另外可以通過(guò)建立病友群和健康宣教微信或QQ群，及時(shí)解決患者的疑問(wèn)，組織大家交流康復(fù)心得體會(huì)。疏導(dǎo)患者焦慮情緒，告知慢性乙肝抗病毒治療有周期性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.3 C（check）檢查階段 加強(qiáng)巡視，積極與患者及家屬溝通，檢查護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施情況，了解護(hù)理工作中存在的問(wèn)題以及患者的需求，與患者共同討論改進(jìn)措施。2022年11月對(duì)PDCA實(shí)施效果進(jìn)行了檢查，各項(xiàng)針對(duì)性的護(hù)理措施均落實(shí)到位，健康宣教到位率由原先的24.00%提升到了90.00%，患者對(duì)疾病和服藥認(rèn)識(shí)度由26.00%提升到了89.00%，出院患者電話督導(dǎo)服藥率由13.00%提升到了100.00%。

1.2.2.4 A（action）處理階段 針對(duì)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施中存在的問(wèn)題以及患者的具體需求，改進(jìn)工作薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善護(hù)理計(jì)劃，推進(jìn)新一輪的PDCA循環(huán)，落實(shí)改進(jìn)措施。經(jīng)確認(rèn)，PDCA效果顯著，也因此將宣教光盤(pán)列入了常規(guī)播放內(nèi)容，護(hù)理人員反應(yīng)多樣化的健康宣教方式使患者更容易理解和接受。出院患者電話隨訪率達(dá)到100.00%。時(shí)間截止至2022年12月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 MMAS-8量表評(píng)分 以MMAS-8量表評(píng)估患者PDCA護(hù)理前后患者服藥依從性。量表共包含8道題，其中1～7題為二分類，均以“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；第8題為L(zhǎng)ikert 5等級(jí)計(jì)分，答案分別設(shè)置為非常困難、困難、一般、容易、非常容易，分別計(jì)0、0.25、0.50、0.75、1分?？偡譃?～8分，得分越高說(shuō)明依從性越好（＜6分為低依從性，≥6分且＜8分為中等依從性，8分為高依從性），以中等依從性與高依從性人數(shù)占比之和計(jì)算依從率。研究證明，中文版MMAS-8用于測(cè)量我國(guó)患者用藥依從性的信效度較高[6-9]。見(jiàn)表2。

表2 中文版MMAS-8條目

1.3.2 肝功能水平 在護(hù)理干預(yù)前后，分別采集每位患者靜脈血3～5 mL，檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平。

1.4 資料收集方法 由小組1名護(hù)士專門(mén)負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查：給患者講解調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容和目的，把調(diào)查表通過(guò)問(wèn)卷星制作成二維碼，讓患者掃碼線上填寫(xiě)。對(duì)于不會(huì)填寫(xiě)的患者，由家屬幫忙填寫(xiě)，小組負(fù)責(zé)人員給予幫助，問(wèn)卷填寫(xiě)完提交后臺(tái)回收。每人掃碼后只有1次提交機(jī)會(huì)。護(hù)理干預(yù)前后各回收問(wèn)卷份數(shù)200份，有效回收200份，有效回收率100.00%。護(hù)理干預(yù)前后由小組另外1名護(hù)士專門(mén)負(fù)責(zé)血液標(biāo)本采集，護(hù)理干預(yù)前采集每位患者血液標(biāo)本1管，共200管，有效標(biāo)本200管；護(hù)理干預(yù)后采集每位患者血液標(biāo)本1管，共200管，有效標(biāo)本200管，有效標(biāo)本率100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（MMAS-8評(píng)分和肝功能）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（依從率）以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA護(hù)理前后乙肝抗病毒治療患者M(jìn)MAS-8各條目評(píng)分、總評(píng)分和依從率比較 比較干預(yù)前后MMAS-8 各條目評(píng)分、總評(píng)分和依從率差異，結(jié)果顯示干預(yù)前后評(píng)分差異、依從率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且護(hù)理干預(yù)后患者M(jìn)MAS-8各條目評(píng)分、總評(píng)分和依從率均高于干預(yù)前。見(jiàn)表3、表4。

表3 PDCA護(hù)理前后乙肝抗病毒治療患者M(jìn)MAS-8各條目評(píng)分及總評(píng)分比較（）

表3 PDCA護(hù)理前后乙肝抗病毒治療患者M(jìn)MAS-8各條目評(píng)分及總評(píng)分比較（）

表4 PDCA護(hù)理前后乙肝抗病毒治療患者服藥依從率比較

2.2 PDCA護(hù)理乙肝抗病毒治療患者前后肝功能比較 護(hù)理干預(yù)后ALT、TBIL與治療護(hù)理前相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 護(hù)理干預(yù)前后肝功能水平比較（）

表5 護(hù)理干預(yù)前后肝功能水平比較（）

3 討論

3.1 PDCA護(hù)理能夠提高乙肝患者口服抗病毒藥服藥依從性 本研究結(jié)果顯示，患者護(hù)理前服藥依從性低，這與林雪松等[10]在對(duì)慢乙肝患者口服恩替卡韋治療依從性調(diào)查結(jié)果一致?；颊咭缽男圆钣泻芏嘣?，因此尋找影響患者服藥依從性的原因并采取針對(duì)性的措施非常重要。另外，MMAS-8量表作為評(píng)價(jià)服藥依從性的工具具有很好的信效度，與陳強(qiáng)等[11]在《中國(guó)藥房雜志》中發(fā)表的《中文版MMAS-8評(píng)價(jià)心血管慢病患者用藥依從性的信效度分析與實(shí)踐》內(nèi)容相符合。本研究結(jié)果顯示，PDCA護(hù)理后，患者服藥依從性MMAS-8各項(xiàng)評(píng)分與總分均顯著高于護(hù)理前；服藥依從率從30.00%提升到95.00%，效果顯著。與崔玉芳[12]和劉曉紅[13]研究結(jié)果相一致。可見(jiàn)，PDCA護(hù)理能提高患者的依從性。因此，建議護(hù)理人員能熟練掌握并運(yùn)用PDCA的方法為臨床患者提供滿意服務(wù)。另外，也建議醫(yī)院管理者能加大PDCA護(hù)理的培訓(xùn)，便于培訓(xùn)后開(kāi)展護(hù)理工作。

3.2 PDCA護(hù)理能夠改善患者肝功能水平 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后與護(hù)理前相比患者ALT、TBIL值均降低（P＜0.05），表明PDCA護(hù)理能改善患者肝功能。原因分析：抗病毒藥需要規(guī)律長(zhǎng)期的用藥，擅自停藥、不規(guī)律用藥均會(huì)加重病情，依從性差會(huì)影響預(yù)后。由于PDCA護(hù)理能夠提高患者用藥依從性，因此，PDCA護(hù)理能改善患者肝功能，改善預(yù)后。另外，PDCA護(hù)理中心理護(hù)理方面能緩解患者不良情緒。焦慮、抑郁情緒等不良情緒會(huì)導(dǎo)致疾病預(yù)后不良，其原因是不良情緒會(huì)改變患者內(nèi)分泌系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。而PDCA護(hù)理能減輕負(fù)面情緒，因此能減少負(fù)性刺激帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，因而能改善患者預(yù)后。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，PDCA護(hù)理在乙肝患者中的應(yīng)用較少。因此，建議加大PDCA護(hù)理在乙肝患者口服抗病藥治療中的臨床應(yīng)用。

PDCA護(hù)理目前已在臨床被廣泛運(yùn)用并取得了顯著的效果[14-18]。本次研究證明，PDCA護(hù)理能顯著提高乙肝抗病毒治療患者的依從性，能改善肝功能水平，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用和推廣。目前PDCA在護(hù)理工作中的應(yīng)用具有很大優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)研究尚停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方面，試驗(yàn)研究很少，PDCA的應(yīng)用領(lǐng)域仍相對(duì)單一，后續(xù)仍需進(jìn)一步深入研究PDCA的臨床應(yīng)用價(jià)值。