王琳，韓煦，陳清光，陸灝

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院糖尿病研究所，上海 201203

失眠是經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一類病癥，可以是急性，也可表現(xiàn)為間歇性或慢性，臨床可見入睡困難、睡眠障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和睡眠時(shí)間減少等[1]。統(tǒng)計(jì)顯示，全球睡眠障礙發(fā)病率為9%～15%，我國(guó)約31.2%人存在嚴(yán)重睡眠問題[2]。在糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者中，睡眠障礙更加普遍。研究發(fā)現(xiàn)，近25%的2型糖尿?。═2DM）患者有失眠癥狀，其中超過75%的患者出現(xiàn)至少1種如入睡困難或早醒等癥狀[3]。失眠可影響胰島素敏感性，進(jìn)而影響血糖代謝，改善睡眠有助于DM的治療。

生物節(jié)律可幫助機(jī)體調(diào)節(jié)睡眠、攝食、激素水平、體溫等，與睡眠的調(diào)節(jié)最為密切。中醫(yī)學(xué)雖未明確提出生物節(jié)律概念，但是早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)了對(duì)于時(shí)間和人體生命健康的相關(guān)認(rèn)識(shí)，如“天人相應(yīng)”理論即蘊(yùn)含生物節(jié)律的內(nèi)涵，五運(yùn)六氣、子午流注更是中醫(yī)理論對(duì)時(shí)間認(rèn)識(shí)的延伸。因此，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“晝夜節(jié)律”探討T2DM患者失眠病機(jī)對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“晝夜節(jié)律”關(guān)于睡眠的認(rèn)識(shí)

1.1 生理認(rèn)識(shí)

陰陽是自然界萬事萬物變化的根本，自然界的陰陽變化存在著晝夜節(jié)律，人體陰陽消長(zhǎng)與之相適應(yīng)，也存在著晝夜節(jié)律?！端貑枴そ饏T真言論篇》有“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之”。人體陰陽隨自然界晝夜消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)變化，白天陽氣旺盛，主動(dòng)，夜間陰氣旺盛，主靜，因此睡眠也對(duì)應(yīng)晝夜的生理節(jié)奏與自然界相應(yīng)，如《靈樞·邪客》云：“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應(yīng)者也?！?/p>

此外，人體營(yíng)衛(wèi)之氣的循行也呈現(xiàn)晝夜循環(huán)的周期性變化，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端”，并詳細(xì)描述了衛(wèi)氣“晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰”的晝夜節(jié)律，以及衛(wèi)氣對(duì)機(jī)體睡眠調(diào)控的重要生理意義?！瓣幷咧饕?，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，生理情況下，衛(wèi)氣晝行于體表，人體處于覺醒和活躍狀態(tài)，夜間行于陰，陰氣偏盛，人體進(jìn)入睡眠狀態(tài)，營(yíng)衛(wèi)之氣有規(guī)律運(yùn)行決定了人類睡眠具有與自然界晝夜節(jié)律一致的規(guī)律。

1.2 病理認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱失眠為“不得臥”“不得眠”“目不瞑”，如《靈樞·邪客》“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。邪氣侵犯機(jī)體，影響衛(wèi)氣循行，衛(wèi)氣不能入于陰分，導(dǎo)致陽氣盛而表現(xiàn)為精神亢奮，所以“不得眠”。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“營(yíng)衛(wèi)者精氣也，血者神氣也”，“壯者之氣血盛……老者之氣血衰”。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人氣血逐漸衰減，表現(xiàn)為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，臟腑功能逐漸減退；精氣逐漸衰減，表現(xiàn)為神機(jī)失用，機(jī)體節(jié)律的自我調(diào)節(jié)功能也逐漸減弱，睡眠質(zhì)量變差，睡眠時(shí)間變短，發(fā)生睡眠障礙或失眠[4]。

各種因素影響衛(wèi)氣運(yùn)行，或營(yíng)衛(wèi)失和，運(yùn)行逆亂，使衛(wèi)氣不能入于陰而陽偏盛，就會(huì)出現(xiàn)失眠。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于不寐的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述為“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。張錫純認(rèn)為半夏作用為使心中之陽潛藏于陰[5]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病與失眠的認(rèn)識(shí)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，T2DM患者失眠的原因主要包括生活方式、工作或居住環(huán)境、疾病本身因素及治療狀況等。不規(guī)則的晝夜節(jié)律和低質(zhì)量的睡眠已被證實(shí)會(huì)增加患T2DM和其他代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并可能誘發(fā)DM并發(fā)癥[6-7]。另外，DM并發(fā)癥，如肥胖、夜間低血糖、交感神經(jīng)活動(dòng)增加，神經(jīng)性疼痛和夜間多尿癥等也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生[8]。因此，積極治療DM失眠在預(yù)防DM病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。

研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者T2DM的患病率為21.13%，并發(fā)現(xiàn)其患T2DM的主要危險(xiǎn)因素為性別（男性）、高血壓、高血脂、超重及肥胖、睡眠時(shí)間＜6.5 h等[9]。睡眠不足可能通過促進(jìn)體質(zhì)量增加及胰島素抵抗間接影響葡萄糖代謝。晝夜節(jié)律生理學(xué)的突出特點(diǎn)是基于時(shí)間的眾多生物功能調(diào)節(jié)的穩(wěn)定性，人類葡萄糖和膳食耐受的晝夜節(jié)律變化被認(rèn)為是血糖穩(wěn)定的標(biāo)志性特征，葡萄糖刺激胰島素分泌的晝夜節(jié)律在體外培養(yǎng)的人胰島及純化的胰島細(xì)胞中也持續(xù)存在[10]。這些都為基于晝夜節(jié)律預(yù)防和治療T2DM 及代謝合并癥提供理論依據(jù)。

3 典型病例

患者，女，45歲，2020年3月12日以間斷性入睡困難、多夢(mèng)、易驚醒2年，加重2周就診。T2DM病史5年余，2年前因工作變動(dòng)出現(xiàn)入睡困難，伴有多夢(mèng)，睡眠淺，易驚醒，間斷性服用甜夢(mèng)膠囊、酸棗仁膠囊、佐匹克?。ㄇ酄桚R）膠囊等藥物治療，癥狀可短暫緩解，夜間睡眠時(shí)間4～5 h。2周前因工作任務(wù)未完成，入睡困難癥狀加重，伴有心煩、焦慮、易動(dòng)怒，納可，小便正常，大便偏稀，月經(jīng)量少、周期正常，舌質(zhì)淡，苔薄膩，左脈弦略數(shù)，右脈沉滑。平素工作緊張，睡眠不佳時(shí)血糖波動(dòng)明顯，壓力大時(shí)易發(fā)口腔潰瘍；慢性胃炎病史，偶有反酸、胃中嘈雜。西醫(yī)診斷：失眠、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：失眠，屬心腎不交、脾虛痰凝；消渴。治法：交通心腎，健脾化痰。處方：黃連12 g，肉桂6 g，炮姜6 g，制半夏12 g，秫米30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，白術(shù)15 g，香附15 g，竹茹12 g。7劑，日1劑，濃煎，睡前2 h服用。

2020年3月19日二診：入睡較快，心煩、多夢(mèng)癥狀改善，仍有早醒，舌質(zhì)淡，苔薄白，左脈微弦，右脈沉，原方基礎(chǔ)上加柏子仁30 g、當(dāng)歸15 g。繼服7劑。

2020年3月26日三診：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，夜間醒來仍可繼續(xù)入睡，守方繼服7劑。后囑患者隔日服1劑，服用1個(gè)月，后改為1周服用3次，服用1個(gè)月后停服?；颊咚哒?，口腔潰瘍及反酸、嘈雜癥狀亦改善，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。

按：陰陽失衡，衛(wèi)氣不得入于陰是失眠的重要機(jī)理。該患者長(zhǎng)期入睡困難，致心陽亢盛，夜不能入于陰，陰陽不交，影響睡眠的晝夜節(jié)律，所以表現(xiàn)為入睡困難；陰不能制約亢奮之陽，內(nèi)擾心神，故表現(xiàn)為多夢(mèng)、心煩、焦慮、易動(dòng)怒，左脈弦略數(shù)為心陽亢盛之象，右脈沉滑為脾腎陽虛之象，苔薄膩，慢性胃炎病史，大便質(zhì)稀，偶有反酸、胃中嘈雜，此為脾胃不和之象，遂予交泰丸合半夏秫米湯加減。心火下沉溫煦腎中相火，則腎水上濟(jì)心陰，以制約亢盛之心陽，心腎相交，水火既濟(jì)。交泰丸源自明代《韓氏醫(yī)通》，名取自《周易》泰卦，僅黃連、肉桂2味，黃連味苦性寒，善清中上焦之熱，肉桂味辛性溫，溫煦腎陽、引火歸元，二者一陰一陽，水火相交，使陽入于陰。反酸、嘈雜，苔薄膩，此為胃氣上逆，亦可影響衛(wèi)氣運(yùn)行，不能入于陰，影響睡眠，故應(yīng)和胃降逆，恢復(fù)衛(wèi)氣正常運(yùn)行。半夏秫米湯即《靈樞》卷十之半夏湯，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅有的十方之一，專為“不寐”而設(shè)，可補(bǔ)虛泄實(shí)、交通陰陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。半夏味辛性溫，《本草綱目》言半夏能除“目不得瞑”，其生于當(dāng)夏之半，四季陰長(zhǎng)陽消之時(shí)，是引陽入陰的代表。秫米甘涼能養(yǎng)營(yíng)，益陰而通利大腸，患者大便質(zhì)稀，予白術(shù)、炮姜以溫陽健脾。在交泰陰陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治則下進(jìn)行失眠的調(diào)治，臨床可取效。二診時(shí)仍有早醒，予柏子仁、當(dāng)歸濡養(yǎng)心血、心神安定。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》基于五運(yùn)六氣時(shí)間節(jié)律，對(duì)睡眠的生理病理機(jī)制、養(yǎng)生調(diào)理及治則治法等內(nèi)容進(jìn)行了詳盡論述：以“天人相應(yīng)”理論為指導(dǎo)，與“陰陽消長(zhǎng)平衡”“營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行協(xié)調(diào)”及“衛(wèi)氣循行”的晝夜節(jié)律有密切關(guān)系，“衛(wèi)氣不得入于陰”“營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”致陰陽不交是失眠的重要機(jī)理，對(duì)于臨床預(yù)防和治療失眠具有指導(dǎo)意義和實(shí)踐價(jià)值。